鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)

1、.1 鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .2 1972 Hofer 和和 Messerklinger 鉤突切除術(shù)、泡狀中甲切除術(shù)、額鉤突切除術(shù)、泡狀中甲切除術(shù)、額 隱窩隱窩 開放術(shù)開放術(shù) 1973 M. 全篩開放術(shù)、全鼻竇開放術(shù)全篩開放術(shù)、全鼻竇開放術(shù) .3 Stammberger, Wolf 系統(tǒng)闡述了內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)的概系統(tǒng)闡述了內(nèi)窺鏡鼻竇外科學(xué)的概 念、原則念、原則 、適應(yīng)癥、手術(shù)方式、提出改、適應(yīng)癥、手術(shù)方式、提出改 善鼻腔通氣和竇通氣和引流，可促使病善鼻腔通氣和竇通氣和引流，可促使病 變鼻粘膜恢復(fù)正常。變鼻粘膜恢復(fù)正常。 .4 1985 Kennedy 創(chuàng)用創(chuàng)用“功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)

2、功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)”一詞一詞 Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) .5 手術(shù)方式手術(shù)方式 Messerklinger 術(shù)式術(shù)式 （從前向后）（從前向后） Wigand 術(shù)式術(shù)式 （從后向前）（從后向前） .6 手術(shù)原則手術(shù)原則 清除不可逆病變清除不可逆病變 建立以篩竇為中心的引流通道建立以篩竇為中心的引流通道 開放有阻塞的竇口開放有阻塞的竇口 盡可能保留中鼻甲和竇內(nèi)粘膜盡可能保留中鼻甲和竇內(nèi)粘膜 糾正鼻腔解剖學(xué)異常糾正鼻腔解剖學(xué)異常 建立良好的鼻通氣建立良好的鼻通氣 .7 .8 麻醉方式的選擇麻醉方式的選擇 局麻局麻+靜脈強化麻醉靜脈強化麻醉

3、警示危險解剖區(qū)域警示危險解剖區(qū)域 全麻全麻無痛操作，便于徹底清除病變無痛操作，便于徹底清除病變 人性化人性化 .9 手術(shù)出血的處理策略手術(shù)出血的處理策略 術(shù)前積極抗炎治療術(shù)前積極抗炎治療激素（全身或鼻內(nèi)局部）激素（全身或鼻內(nèi)局部） 術(shù)前應(yīng)用止血藥術(shù)前應(yīng)用止血藥立止血立止血 適當(dāng)增加腎上腺素的用量適當(dāng)增加腎上腺素的用量 雙側(cè)鼻腔交替操作雙側(cè)鼻腔交替操作 雙極電凝止血雙極電凝止血 使用電動吸切器避免黏膜的撕扯使用電動吸切器避免黏膜的撕扯 全麻中控制性低血壓技術(shù)的應(yīng)用全麻中控制性低血壓技術(shù)的應(yīng)用 .10 .11 .12 .13 .14 .15 .16 .17 .18 鉤突內(nèi)偏伴息肉鉤突內(nèi)偏伴息肉 鉤

4、突鉤突 .19 鉤突鉤突 .20 鉤突外偏鉤突外偏 .21 .22 HallerHaller氣房氣房 OnodiOnodi氣房氣房 注意三個血管和神經(jīng)注意三個血管和神經(jīng)篩前動脈篩前動脈 篩后動脈篩后動脈 視神經(jīng)視神經(jīng) .23 .24 篩竇外壁篩竇外壁 .25 篩竇外壁篩竇外壁 .26 紙樣板缺損紙樣板缺損 .27 .28 .29 HallerHaller氣房氣房 .30 HallerHaller氣房氣房 .31 骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生 .32 由于額竇和額隱窩區(qū)域狹小，解剖復(fù)雜，由于額竇和額隱窩區(qū)域狹小，解剖復(fù)雜， 同眶、顱關(guān)系密切，受額竇手術(shù)器械的限制同眶、顱關(guān)系密切，受額竇手術(shù)器械的限制 以及術(shù)

5、后對該區(qū)域處理疏漏等因素，使得額以及術(shù)后對該區(qū)域處理疏漏等因素，使得額 竇手術(shù)成為鼻竇手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的一部分。竇手術(shù)成為鼻竇手術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的一部分。 額竇手術(shù)額竇手術(shù) .33 Joseph B. 100 Years of Frontal Sinus Surgery Laryngoscope,107(Suppl.83):1-36,1997Laryngoscope,107(Suppl.83):1-36,1997 .34 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善, , 對額竇引流通道解剖的深入研究以及手對額竇引流通道解剖的深入研究以及手 術(shù)器械的現(xiàn)代化，慢性鼻竇炎的治療水術(shù)器

6、械的現(xiàn)代化，慢性鼻竇炎的治療水 平已經(jīng)有了質(zhì)的提高。平已經(jīng)有了質(zhì)的提高。 .35 鉤突前上部的附著方式鉤突前上部的附著方式 .36 鼻丘氣房鼻丘氣房 .37 鉤突鉤突 鼻丘氣房鼻丘氣房 .38 額竇口額竇口 額隱窩頂額隱窩頂 額突額突 .39 .40 鼻內(nèi)窺鏡額竇手術(shù)的方式：鼻內(nèi)窺鏡額竇手術(shù)的方式： DrafDraf型手術(shù)型手術(shù) DrafDraf型手術(shù)型手術(shù) AA和和BB DrafDraf型手術(shù)型手術(shù) .41 DrafDraf型手術(shù)型手術(shù)- -額隱窩開放術(shù)額隱窩開放術(shù) 適用于額隱窩阻塞造成額竇引流障適用于額隱窩阻塞造成額竇引流障 礙而導(dǎo)致的慢性額竇炎。礙而導(dǎo)致的慢性額竇炎。 .42 DrafD

7、raf型手術(shù)型手術(shù)： 徹底切除鉤突，包括鉤突的前上附徹底切除鉤突，包括鉤突的前上附 著部，開放鼻丘氣房，切除全部阻塞引流著部，開放鼻丘氣房，切除全部阻塞引流 的額隱窩氣房，保護額竇引流通道的粘膜。的額隱窩氣房，保護額竇引流通道的粘膜。 因此型患者的病變不在額竇內(nèi)和額竇口，因此型患者的病變不在額竇內(nèi)和額竇口， 所以對于竇口和竇內(nèi)無需處理。手術(shù)過程所以對于竇口和竇內(nèi)無需處理。手術(shù)過程 應(yīng)在帶角度的內(nèi)窺鏡直視下完成。應(yīng)在帶角度的內(nèi)窺鏡直視下完成。 .43 Endoscopic Frontal Recess ApproachEndoscopic Frontal Recess Approach (Dra

8、f I Procedure) (Draf I Procedure) .44 DrafDraf型手術(shù)型手術(shù) 復(fù)雜的額竇炎，或者是由于復(fù)雜的額竇炎，或者是由于DrafDraf型型 手術(shù)失敗需要進行修正手術(shù)時，則可選擇手術(shù)失敗需要進行修正手術(shù)時，則可選擇 型手術(shù)。型手術(shù)。 .45 DrafADrafA型適用于開放篩氣房后有著型適用于開放篩氣房后有著 一個較大的額竇引流通道，最好選擇在一個較大的額竇引流通道，最好選擇在 一個較大的一個較大的A- PA- P徑（額竇口的前后徑的徑（額竇口的前后徑的 估計值，最好大于估計值，最好大于5mm5mm）鼻內(nèi)嵴）鼻內(nèi)嵴 (internal nasal spine)

9、(internal nasal spine)發(fā)育不良和篩發(fā)育不良和篩 竇發(fā)育寬大的患者竇發(fā)育寬大的患者 。 .46 DrafADrafA手術(shù)手術(shù): : 暴露額竇口，可用刮匙去除侵入暴露額竇口，可用刮匙去除侵入 到額竇底和額竇口的蛋殼樣的篩氣房，到額竇底和額竇口的蛋殼樣的篩氣房， 用電鉆去除紙樣板和中鼻甲之間的額用電鉆去除紙樣板和中鼻甲之間的額 竇底壁即額竇口的擴大。竇底壁即額竇口的擴大。 .47 DrafBDrafB型手術(shù)：型手術(shù)： 暴露額竇口，用電鉆向前、暴露額竇口，用電鉆向前、 向內(nèi)去除紙樣板和鼻中隔之間的向內(nèi)去除紙樣板和鼻中隔之間的 額竇底壁即額竇底的切除。額竇底壁即額竇底的切除。 .4

10、8 Endoscopic Frontal Sinusotomy Endoscopic Frontal Sinusotomy (Draf II Procedure) (Draf II Procedure) .49 DrafDraf型手術(shù)型手術(shù) DrafDraf型手術(shù)也就是型手術(shù)也就是GrossGross于于19951995 年提出的鼻內(nèi)鏡下改良的年提出的鼻內(nèi)鏡下改良的LothropLothrop術(shù)式。術(shù)式。 適用于失敗的適用于失敗的型手術(shù)和局限的內(nèi)翻型手術(shù)和局限的內(nèi)翻 性乳頭狀瘤、選擇性的額竇外傷等。性乳頭狀瘤、選擇性的額竇外傷等。 .50 DrafDraf型手術(shù)：型手術(shù)： 該術(shù)式通過完成雙側(cè)的

11、額竇的該術(shù)式通過完成雙側(cè)的額竇的 BB型手術(shù)后，再去除型手術(shù)后，再去除2-3mm2-3mm方形軟方形軟 骨和篩骨垂直板連接處的鼻中隔，骨和篩骨垂直板連接處的鼻中隔， 將額竇底壁的三角形骨質(zhì)用電鉆磨將額竇底壁的三角形骨質(zhì)用電鉆磨 除去除鼻中隔上部和額竇中隔下部，除去除鼻中隔上部和額竇中隔下部， 從而形成一個很大的額竇同鼻腔相從而形成一個很大的額竇同鼻腔相 連的通道。連的通道。 .51 Modified Lothrop ProcedureModified Lothrop Procedure (Draf III Procedure) (Draf III Procedure) .52 上頜竇手術(shù)上頜竇

12、手術(shù) 上頜竇口擴大術(shù)上頜竇口擴大術(shù)可逆病變可逆病變 注意鉤突尾部的完整切除注意鉤突尾部的完整切除 盡量避免向前擴大盡量避免向前擴大 向后切除后囟時注意血管出血向后切除后囟時注意血管出血 避免環(huán)行切除竇口黏膜避免環(huán)行切除竇口黏膜 如存在如存在HaillerHailler氣房應(yīng)注意鑒別氣房應(yīng)注意鑒別 下鼻道開窗應(yīng)選擇在中后部下鼻道開窗應(yīng)選擇在中后部 .53 .54 擴大的上頜竇口擴大的上頜竇口 .55 .56 后囟后囟 上頜竇膜部（后囟）上頜竇膜部（后囟） .57 .58 蝶竇手術(shù)蝶竇手術(shù) 進路的選擇進路的選擇 經(jīng)后篩經(jīng)后篩定位難定位難 經(jīng)嗅裂蝶竇自然口經(jīng)嗅裂蝶竇自然口需要處理中鼻甲后端需要處理中

13、鼻甲后端 經(jīng)上鼻道經(jīng)上鼻道- -自然口自然口 .59 .60 .61 .62 蝶篩隱窩蝶篩隱窩 .63 蝶竇口蝶竇口 .64 蝶竇口蝶竇口 .65 .66 蝶竇口蝶竇口 .67 蝶竇蝶竇 .68 .69 .70 .71 .72 .73 .74 .75 蝶篩氣房與視神經(jīng)蝶篩氣房與視神經(jīng) .76 .77 修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是指修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是指 針對復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎的再次針對復(fù)發(fā)性鼻息肉、鼻竇炎的再次 或多次手術(shù)或多次手術(shù) 修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)修正性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .78 May 報道鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)報道鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)609例，例， 其中有其中有65例進行了修正性內(nèi)窺鏡鼻竇手

14、術(shù)，例進行了修正性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)， 占占11%。 .79 潛在危險潛在危險 鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)標(biāo)志的紊亂鼻竇正常解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)標(biāo)志的紊亂 或缺失，殘存病變多位于深在和危險的部或缺失，殘存病變多位于深在和危險的部 位，骨質(zhì)硬化，術(shù)中出血較多。位，骨質(zhì)硬化，術(shù)中出血較多。 .80 再次手術(shù)的主要原因：再次手術(shù)的主要原因： 息肉復(fù)發(fā)；息肉復(fù)發(fā)； 額隱窩開放不徹底；額隱窩開放不徹底； 后篩病變殘存；后篩病變殘存； 上頜竇竇口或額竇口狹窄或閉鎖；上頜竇竇口或額竇口狹窄或閉鎖； 術(shù)腔粘連閉鎖；術(shù)腔粘連閉鎖； .81 手術(shù)前均須行鼻竇冠狀位和軸位手術(shù)前均須行鼻竇冠狀位和軸位CT掃掃 描了解鼻竇殘存病變的

15、部位；了解鉤突和中描了解鼻竇殘存病變的部位；了解鉤突和中 鼻甲是否存在和殘存的情況、篩竇骨質(zhì)增生鼻甲是否存在和殘存的情況、篩竇骨質(zhì)增生 的程度、有無紙樣板和前顱底的骨質(zhì)缺損以的程度、有無紙樣板和前顱底的骨質(zhì)缺損以 及其它解剖異常如及其它解剖異常如 Hallers 氣房和氣房和 Onodi 氣氣 房；是否存在鼻中隔高位偏曲。房；是否存在鼻中隔高位偏曲。 .82 手術(shù)標(biāo)志：手術(shù)標(biāo)志： May認(rèn)為淚骨后緣形成的膨隆、中鼻道認(rèn)為淚骨后緣形成的膨隆、中鼻道 前穹窿、上頜竇自然口及眶下嵴、紙樣板、前穹窿、上頜竇自然口及眶下嵴、紙樣板、 后鼻孔上穹窿、鼻中隔后鼻孔上穹窿、鼻中隔6個解剖部位為修正個解剖部位為

16、修正 性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)志。我們認(rèn)性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)志。我們認(rèn) 為以中鼻道前穹窿、上頜竇自然口、額竇口為以中鼻道前穹窿、上頜竇自然口、額竇口 和后鼻孔上穹窿最為重要，紙樣板和眶下嵴和后鼻孔上穹窿最為重要，紙樣板和眶下嵴 均可通過上頜竇自然口加以確認(rèn)。上頜竇后均可通過上頜竇自然口加以確認(rèn)。上頜竇后 壁標(biāo)志著冠狀位上蝶竇前壁的水平。壁標(biāo)志著冠狀位上蝶竇前壁的水平。 .83 手術(shù)要點：手術(shù)要點： 1用電動吸切器切除息肉組織；修剪殘存的用電動吸切器切除息肉組織；修剪殘存的 中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。中鼻甲，充分暴露中鼻道前穹窿。 2切除殘留的鉤突，特別是鉤突的前上附著切除殘留的

17、鉤突，特別是鉤突的前上附著 部和尾端的三角狀骨質(zhì)，以彎球形探針確認(rèn)部和尾端的三角狀骨質(zhì)，以彎球形探針確認(rèn) 上頜竇口，用電動吸切器切除擴大上頜竇口。上頜竇口，用電動吸切器切除擴大上頜竇口。 3以上頜竇口為標(biāo)志確認(rèn)紙樣板。以上頜竇口為標(biāo)志確認(rèn)紙樣板。 .84 手術(shù)要點：手術(shù)要點： 4開放額隱窩殘存氣房，探查額竇口，開放額隱窩殘存氣房，探查額竇口， 以確認(rèn)前顱底。以確認(rèn)前顱底。 5確認(rèn)紙樣板和前顱底（篩頂）后依確認(rèn)紙樣板和前顱底（篩頂）后依 次開放后組篩竇特別是眶尖部的殘存次開放后組篩竇特別是眶尖部的殘存 氣房。氣房。 6在后鼻孔上穹窿山方約在后鼻孔上穹窿山方約1cm處，距處，距 離前鼻棘約離前鼻棘

18、約7cm，沿鼻中隔探查蝶竇口，沿鼻中隔探查蝶竇口， 并向內(nèi)、下擴大。并向內(nèi)、下擴大。 .85 n鼻中隔偏曲是鼻腔最常見的解剖異常，因鼻中隔偏曲是鼻腔最常見的解剖異常，因 研究對象和方法的不同，其發(fā)生率統(tǒng)計差研究對象和方法的不同，其發(fā)生率統(tǒng)計差 異較大。國人發(fā)生率約為異較大。國人發(fā)生率約為11.1%67.6%。 有研究表明在發(fā)育期鼻中隔偏曲的發(fā)生率有研究表明在發(fā)育期鼻中隔偏曲的發(fā)生率 隨年齡而增長。就性別而言，男性多于女隨年齡而增長。就性別而言，男性多于女 性。性。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .86 n鼻中隔偏曲的分度：鼻中隔偏曲的分度： n塚原實法：鼻中隔突出正

19、中線小于塚原實法：鼻中隔突出正中線小于0.3cm輕度；輕度； 0.3cm0.6cm中度中度 ；大于；大于0.6cm重度重度 n臨床：鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁的關(guān)系及對鼻通氣功臨床：鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁的關(guān)系及對鼻通氣功 能的影響進行分度。能的影響進行分度。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .87 n鼻中隔偏曲特別是高位偏曲，不僅影響鼻鼻中隔偏曲特別是高位偏曲，不僅影響鼻 腔的功能，而且與鼻竇的結(jié)構(gòu)、功能及疾腔的功能，而且與鼻竇的結(jié)構(gòu)、功能及疾 病密切相關(guān)。病密切相關(guān)。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .88 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻

20、內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) n鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲鼻中隔高位偏曲：凡中鼻甲前端以后、游離緣前端以后、游離緣 以上區(qū)域相對應(yīng)的鼻中隔存在偏曲者稱為高位以上區(qū)域相對應(yīng)的鼻中隔存在偏曲者稱為高位 偏曲。偏曲。 .89 n對鼻中隔偏曲的認(rèn)識，不應(yīng)停留在單純對鼻中隔偏曲的認(rèn)識，不應(yīng)停留在單純 考慮其對鼻腔通氣的影響的水平，而應(yīng)考慮其對鼻腔通氣的影響的水平，而應(yīng) 整體考慮其對鼻腔和鼻竇功能所產(chǎn)生的整體考慮其對鼻腔和鼻竇功能所產(chǎn)生的 一系列影響。一系列影響。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .90 nCalhoun(1991)、Bolger（1991）通過鼻竇）通過鼻竇 冠狀位冠狀位CT對

21、鼻中隔偏曲與鼻竇炎的關(guān)系進對鼻中隔偏曲與鼻竇炎的關(guān)系進 行觀察，認(rèn)為鼻中隔偏曲與鼻竇病變有顯行觀察，認(rèn)為鼻中隔偏曲與鼻竇病變有顯 著相關(guān)性。著相關(guān)性。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .91 n馬有祥（馬有祥（1996）、葉傳基（）、葉傳基（1997）研究表明鼻）研究表明鼻 中隔高位偏曲對狹窄側(cè)和對側(cè)的中鼻道及鼻道中隔高位偏曲對狹窄側(cè)和對側(cè)的中鼻道及鼻道 竇口復(fù)合體的通氣引流產(chǎn)生影響，是鼻竇炎的竇口復(fù)合體的通氣引流產(chǎn)生影響，是鼻竇炎的 一個重要病因。還有研究表明鼻中隔偏曲可能一個重要病因。還有研究表明鼻中隔偏曲可能 與泡性中鼻甲有關(guān)。與泡性中鼻甲有關(guān)。 鼻中隔偏曲與鼻

22、內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .92 n近年來隨著研究的不斷深入以及對鼻中隔偏近年來隨著研究的不斷深入以及對鼻中隔偏 曲與鼻竇病變的相關(guān)性的認(rèn)識，鼻內(nèi)窺鏡鼻曲與鼻竇病變的相關(guān)性的認(rèn)識，鼻內(nèi)窺鏡鼻 竇手術(shù)中同期行鼻中隔矯正的手術(shù)率呈上升竇手術(shù)中同期行鼻中隔矯正的手術(shù)率呈上升 趨勢。趨勢。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .93 0 20 40 60 80 100 123 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .94 n鼻中隔的矯正與否，是影響鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔的矯正與否，是影響鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) 療效的一個重要因素。療效的一個重要因素。由于鼻中隔高位偏曲的由于鼻中隔高位偏曲的 影響，導(dǎo)致同側(cè)中鼻道狹窄影響，導(dǎo)致同側(cè)中鼻道狹窄，妨礙內(nèi)窺鏡鼻竇妨礙內(nèi)窺鏡鼻竇 手術(shù)的操作，影響對鼻竇病變的徹底清除，鼻手術(shù)的操作，影響對鼻竇病變的徹底清除，鼻 中隔高位偏曲的存在也影響術(shù)后對術(shù)腔的清理，中隔高位偏曲的存在也影響術(shù)后對術(shù)腔的清理， 狹窄的術(shù)腔增加粘膜上皮化過程中中鼻甲與外狹窄的術(shù)腔增加粘膜上皮化過程中中鼻甲與外 壁粘連的機會。壁粘連的機會。 鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻中隔偏曲與鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù) .95 nLanza最早報道了鼻內(nèi)窺鏡下的鼻中隔