《中醫(yī)診斷學(xué)》講課稿：辨脾病證候

1、中醫(yī)診斷學(xué)講課稿：辨脾病證候我們現(xiàn)在講的這些證型， 都是比較規(guī)范、比較標(biāo)準(zhǔn)、比較常見(jiàn)的，按照西醫(yī)說(shuō)就相當(dāng)于西醫(yī)講的證型，實(shí)際上臨床上的證可能還有很多，就沒(méi)有講那么多了。 我們講心的時(shí)候， 心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽(yáng)虛，心氣血兩虛、心陰陽(yáng)兩虛，可以組合很多的情況。原來(lái)有一個(gè)痰濁停肺，痰濁我理解就是痰，首先應(yīng)該是痰，寒和熱不明顯的時(shí)候，有的時(shí)候它既不是寒痰，也不是明顯的痰黃、也不是熱痰，也沒(méi)有熱發(fā)熱、口渴、舌紅的表現(xiàn)，也沒(méi)有舌淡、脈遲寒的表現(xiàn)，痰（是）肯定的，證素里面只有一個(gè)痰和一個(gè)肺，要形成這四個(gè)字，那就是痰濁阻肺，寒熱沒(méi)有明顯的表現(xiàn)，痰濁阻肺，這個(gè)證型可以的，我們現(xiàn)在要恢復(fù)這個(gè)證型也是可以的

2、， 現(xiàn)在肺的十個(gè)證， 不可能把肺的所有的證都講全。肺熱熾盛可以一個(gè)，痰熱一定有咯黃痰，現(xiàn)在就把它獨(dú)立出來(lái)了， 咯黃痰不明顯的時(shí)候我就叫作肺熱， 已經(jīng)有痰很明顯了，又痰黃了，就叫作痰黃壅肺了， 臨床辨證就是這樣的一個(gè)過(guò)程。至于說(shuō)原來(lái)講，痰是清稀的，就是屬于寒痰；痰是黃稠的，就屬于熱痰，這個(gè)話不能成立，痰都是稠的，不存在寒痰就是清稀的、熱痰就是黃稠的，痰都是稠的，清稀的就是飲了，嚴(yán)格地說(shuō)就是飲，辨寒熱是從它的顏色上，顏色上黃的就是熱痰；顏色上是白的就是寒痰，如果說(shuō)又是白、又很清稀，那是寒飲，嚴(yán)格說(shuō)是這樣辨的，所以不要認(rèn)為寒痰就是清稀，熱痰就是黃稠，這個(gè)稀和稠不能夠作為寒痰、熱痰的區(qū)別，凡是痰都是稠

3、的。辨脾病的證候講辨脾病的證候。脾病的證候，它的生理上，要注意幾個(gè)，解剖和生理：這都是中基應(yīng)該講過(guò)了的，我們不講了。注意一下脾的特性。臟腑的特性這個(gè)概念，這也是我首先提出來(lái)的，我們那時(shí)候講中基的時(shí)候也講了，每個(gè)臟腑它的功能，除了功能以外，還有它的特性，肺性肅降，六腑之氣皆降， 脾性主升，肝性主降，腎性潛藏，這是我首先提出來(lái)的，在上海中醫(yī)雜志上面發(fā)表的，七十年代以前。脾的特性要請(qǐng)大家注意，脾有兩個(gè)特性，一個(gè)是氣主升，一個(gè)是喜燥惡濕，它喜歡什么？這就是它的特性。規(guī)定了脾氣主升，所以氣下陷的證要?dú)w屬于脾， 脾喜燥惡濕，所以濕的證經(jīng)常是歸屬于脾， “諸濕腫滿，皆屬于脾”，沒(méi)有說(shuō)諸水腫滿皆屬于脾，就強(qiáng)調(diào)

4、了濕歸屬于脾?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸濕腫滿。皆屬于脾”，濕歸屬于脾，為什么？就是因?yàn)槠⒂幸粋€(gè)喜燥惡濕的特性，這是中醫(yī)認(rèn)為，這是脾的特性。脾的病變范圍：它的變化范圍，一個(gè)是運(yùn)化遲鈍，脾主運(yùn)化，這個(gè)運(yùn)化主要是講水和谷食物和飲水，運(yùn)化遲鈍以后一方面就出現(xiàn)吃的東西、飲食不能很好的消化，在這里更重要的，如果按照現(xiàn)在的觀點(diǎn)、更確切的一點(diǎn)，它更主要的是個(gè)吸收，消化恐怕主要是講胃腸、胃，而吸收，胃就沒(méi)有講它了吧，吸收，應(yīng)該說(shuō)主運(yùn)化主要是一個(gè)吸收不良、吸收功能減退，如果說(shuō)消化吸收排泄，消化屬于這個(gè)功能，脾運(yùn)化遲鈍就出現(xiàn)了水谷不化、化源不足、水濕潴留，所以這方面化源不足、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，就是吸收功能減退，營(yíng)養(yǎng)

5、不足以后就出現(xiàn)營(yíng)血虧損，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，生血無(wú)源。還有一個(gè)，根據(jù)脾氣主升的特點(diǎn)，所以它又容易出現(xiàn)清陽(yáng)不升，清陽(yáng)，上次講過(guò)，清陽(yáng)是什么陽(yáng)啊？哪一種陽(yáng)叫作清陽(yáng)?。克趺瓷陌?？實(shí)際上就是根據(jù)了中醫(yī)脾氣主升這個(gè)理論，升的肯定是好東西，不會(huì)是渾濁的東西、要排泄的東西往上升，所以叫作清陽(yáng)清的陽(yáng)氣、好的東西、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，清陽(yáng)是指的什么清陽(yáng)??？就這樣跟它解釋， 肯定不是一個(gè)渾濁的、不好的、要排泄出去的東西， 所以它是清輕之氣， 清輕的是一種陽(yáng)氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，所以叫清陽(yáng)。 清陽(yáng)不升，統(tǒng)血失職，脾主統(tǒng)血，根據(jù)這些，這就是脾病的范圍， 這些范圍完全是根據(jù)脾的生理功能來(lái)的。 出現(xiàn)什么癥狀呢？最常見(jiàn)的癥狀是腹脹隱痛， 肚子

6、脹，它的運(yùn)化機(jī)能遲鈍了。脾到底是指的什么臟器？這不是我們要回答的，是中基要回答的這個(gè)問(wèn)題，我們認(rèn)為脾的問(wèn)題恐怕更主要的是講的小腸， 小腸很長(zhǎng)很長(zhǎng)、幾米長(zhǎng)啊，小腸的功能主要就是吸收，消化吸收，胃已經(jīng)獨(dú)立是一個(gè)臟器了，小腸過(guò)去就是說(shuō)它分清別濁， 分清別濁是什么東西??？實(shí)際上就是把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分出來(lái)、 吸收掉，把不是營(yíng)養(yǎng)的就排到大腸里面去，是這個(gè)分清別濁，就是把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、好的東西、精華的東西分出來(lái)，吸收。我認(rèn)為脾的病，實(shí)際上相當(dāng)一部分是講的小腸，臨床上相當(dāng)一部分證候，實(shí)際上是發(fā)生在小腸上，主要是小腸的問(wèn)題，小腸就是在肚臍周圍腹部這個(gè)地方， 小腸的功能減退， 古人認(rèn)為是脾的功能減退，那就出現(xiàn)腹脹，隱痛。不

7、欲食而納少，納少除了與脾以外，和胃有關(guān)系，但是由于消化吸收不好，下面沒(méi)有消化吸收，給了你，你都沒(méi)有消化、沒(méi)有起作用，我還給你干什么，這是胃納減退?；蛘呤歉篂a便溏，這種腹瀉不是新起的，新起的我們就說(shuō)是腸子的問(wèn)題，長(zhǎng)期的、慢性的腹瀉、便溏。浮腫，身重，因?yàn)槠⒅鳚瘢\(yùn)化水濕，喜燥惡濕，所以浮腫、身重可以，實(shí)際上這個(gè)浮腫嚴(yán)格說(shuō)應(yīng)該是濕，而不是腫，因?yàn)闈窨床恢?，可能就顯得胖，體胖、身重這種情況。臟器下垂是清陽(yáng)不升的表現(xiàn)。 慢性出血是脾統(tǒng)血失職的表現(xiàn)， 是講的慢性出血，這就是脾病的常見(jiàn)證候是這些。我們看難經(jīng) 16 難里面講：“腹脹滿，食不消，體重，節(jié)痛，怠墮，嗜臥，四肢不收，有是者脾病，無(wú)是者非也?！彪y經(jīng)

8、 16 難對(duì)五臟病變的證候是有明確的規(guī)定的， 哪些證候是在哪一個(gè)臟器， 你看這些證候歸結(jié)得好不好?。扛姑洕M脾有病的時(shí)候腹脹滿吧，食不消吃了的東西不消化，體重，什么問(wèn)題呀？有濕吧，脾為生濕之源吧，怠墮、嗜臥，都是什么問(wèn)題呀？有濕可以怠墮吧，懶惰、想睡覺(jué)，身重、體重，這是不是一方面有濕、一方面氣虛呀？四肢不收， 實(shí)際上是講的四肢不舉、四肢沒(méi)有勁、乏力，四肢不收并不是說(shuō)脾有病的時(shí)候四肢就是張開(kāi)的，我的理解，這個(gè)四肢不收實(shí)際上是肢體沒(méi)有力量，就是乏力的表現(xiàn)，“有是者脾病，無(wú)是者非也”，是不是把脾的主要的癥狀講到了？當(dāng)然它（還有）一些癥狀沒(méi)講，便溏、腹瀉沒(méi)講，應(yīng)該脾的癥狀有個(gè)最典型的腹脹、便溏、腹瀉，李

9、東垣也講：“脾病則怠墮嗜臥，四肢不收，大便溏瀉”，就補(bǔ)充了這個(gè)問(wèn)題了，就把難經(jīng)里沒(méi)有講到的地方補(bǔ)了上來(lái)，大便溏瀉，這樣是不是把脾病一些主要癥狀、脾虛有濕的主要癥狀歸納了一下。它的病理：注意兩句話，我們講肺的病理基本是三句話肺失宣降， 肺為貯痰之器，外邪容易犯肺，三句話。我們講脾的病理的時(shí)候，突出兩句話：氣虛為本，濕困為標(biāo)。脾為生氣之源，脾虛生濕，生氣，氣血生化之源都在脾，所以氣虛是脾的一個(gè)本質(zhì)性的證候，脾的虛證是個(gè)氣虛證，脾的實(shí)證是個(gè)濕困，也就是說(shuō)脾的病主要是兩方面虛是氣虛、實(shí)是濕困，這兩方面的證候。虛是什么問(wèn)題呀？可以因?yàn)轱嬍?、勞倦、思慮傷脾、病后失調(diào)所導(dǎo)致，原因有這一些。 難經(jīng) 49 難講

10、“飲食勞倦則傷脾”，王旭高“思慮傷脾之營(yíng)，勞碌傷脾之氣”，飲食、勞倦、思慮，這是導(dǎo)致脾虛的常見(jiàn)原因，飲食、勞累，現(xiàn)在恐怕這種強(qiáng)體力勞動(dòng)，又沒(méi)有吃的、又要干體力勞動(dòng)，這種（人）少了啰，應(yīng)該說(shuō)脾氣虛的少，但是思慮也可以傷脾呀，思慮傷脾之營(yíng)，勞碌傷脾之氣，實(shí)際上講了思碌傷脾之營(yíng)，這個(gè)倒不見(jiàn)得，但是思慮和勞碌、飲食，這是導(dǎo)致脾氣虧虛的常見(jiàn)原因。證候：虛證有脾氣虛、脾陽(yáng)虛、脾氣下陷、脾不統(tǒng)血。脾氣下陷，脾不統(tǒng)血，前面是脾氣虛，如果還有怕冷就是脾陽(yáng)虛了。實(shí)證是由飲食不節(jié)和外感濕邪，導(dǎo)致實(shí)的原因有兩個(gè)，一個(gè)是飲食傷脾，飲食可傷脾，一個(gè)是濕邪，常見(jiàn)原因這兩個(gè)。它的證候，張景岳講：“風(fēng)寒濕熱皆能犯脾， 飲食勞倦

11、皆能傷脾” ，還是講的這個(gè)問(wèn)題，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，素問(wèn)至真要里面，濕屬于脾，脾喜燥惡濕，所以脾的一個(gè)特點(diǎn)是濕困為標(biāo)。它的證候可以是濕偏熱，就稱為濕熱問(wèn)題，濕偏寒就是寒濕問(wèn)題，形成兩個(gè)證候。第一個(gè)，脾氣虛證。脾氣虛證是講的脾的運(yùn)化機(jī)能減退了、失職了，脾失運(yùn)化所出現(xiàn)的虛弱證候。 什么樣的證候呢？有什么表現(xiàn)呢？你怎么知道它是脾氣虛失運(yùn)化呢？就是根據(jù)它的癥狀表現(xiàn)來(lái)的， 脾的癥狀六個(gè)字必須掌握，哪六個(gè)字？食少、腹脹、便溏，有的還加一個(gè)隱痛，隱隱痛，食少、腹脹、隱痛、便溏八個(gè)字，但是最常見(jiàn)的我們是食少、腹脹、便溏六個(gè)字，請(qǐng)大家掌握。素問(wèn) 臟氣法時(shí)論“脾病者 虛則腹痛腸鳴，飧泄食不化?！苯?jīng)常表現(xiàn)的是這

12、幾個(gè)癥狀，這種癥狀現(xiàn)在有的叫作吸收不良綜合征，西醫(yī)有這么一個(gè)綜合征， 就是認(rèn)為脾吸收不良，吸收不良引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足、蛋白減少，它所講的那些癥狀表現(xiàn)就是講的這些表現(xiàn)，吃東西吃得少，肚子脹，肚子里面隱隱地痛，大便是稀的， 西醫(yī)沒(méi)有這樣一個(gè)病，它叫作吸收不良綜合征。并且由這個(gè)食少、腹脹、便溏引起全身的營(yíng)養(yǎng)不足、貧血、蛋白減少，這一點(diǎn)是脾的功能引起來(lái)的、是腸子的吸收功能引起來(lái)的，吸收不良。脾的癥狀食少、腹脹、便溏，除了這個(gè)以外，我們說(shuō)是脾氣虛，應(yīng)當(dāng)還有氣虛的表現(xiàn)，講了氣虛，八個(gè)字氣短、乏力、神疲、脈弱，八個(gè)字吧，一定把這八個(gè)字掌握住，也可能那個(gè)病人他只有六個(gè)字，也可能只有乏力、神疲、脈弱，也可能沒(méi)有氣

13、短、也可能沒(méi)有神疲，但是常見(jiàn)的氣虛證是這幾個(gè)癥， 氣短、乏力、神疲、脈弱，加上食少、腹脹、便溏、隱痛，掌握這十六個(gè)字，脾的證候大體跑不了多少遠(yuǎn)了，有了這十六個(gè)字，基本可以說(shuō)是一個(gè)脾氣虛了。這十六個(gè)字如果全部都具備， 你還不診斷是脾氣虛？有問(wèn)題！ 診斷得不標(biāo)準(zhǔn)，十六個(gè)字全部都具備， 食少、腹脹、便溏、隱痛、氣短、乏力、神疲、脈弱，這十六個(gè)字全部具備了，還沒(méi)有診斷出來(lái)是個(gè)脾氣虛，這不是糟糕嗎！還有，它可以出現(xiàn)一些水濕的癥狀，因?yàn)槠⒊诉\(yùn)化食物、吸收營(yíng)養(yǎng)以外，還有一個(gè)運(yùn)化水的問(wèn)題，如果水得不到很好的運(yùn)化，可以出現(xiàn)什么問(wèn)題呀？胖，甚至有一點(diǎn)腫，或者是白帶增多，這些癥狀我們說(shuō)是或見(jiàn)癥，或者是比較次要的、

14、比較輕的癥狀，主要的要診斷脾氣虛，有前面的那十六個(gè)字，可能沒(méi)有十六個(gè)，有的病人可能就只十二個(gè)，甚至只有十個(gè)，那是可能的，那十個(gè)字可能都有，再是有的病人可能有點(diǎn)胖，因?yàn)槲覀冎v了“胖人多痰濕”，痰濕是哪里產(chǎn)生的？是脾產(chǎn)生的，所以它可能出現(xiàn)這個(gè)表現(xiàn)，這是或見(jiàn)的、次要的、比較輕的，這兩個(gè)是必不可少的， 這個(gè)是或然出現(xiàn)了， 這就是脾氣虛。為什么會(huì)導(dǎo)致脾氣虛呢？我們前面脾虛的原因已經(jīng)講過(guò)了，飲食、勞倦、思慮可以傷（脾）吧，除了這以外，長(zhǎng)期的嘔吐、腹瀉、年紀(jì)老了、體質(zhì)虛弱了、生病以后沒(méi)有調(diào)養(yǎng)得好，等等，導(dǎo)致脾氣虛弱。為什么出現(xiàn)這些癥狀？它不能夠消化吸收，不能夠運(yùn)化水谷， 這些問(wèn)題吧！氣血生化無(wú)源，不就用那些

15、話去解釋就行了吧。請(qǐng)大家要注意的是，這一個(gè)證型脾氣虛，是脾虛的本證，就是說(shuō)它是一個(gè)基礎(chǔ)證，任何證都是以脾氣虛作為一個(gè)基礎(chǔ)，這是講脾的病， 脾病的一個(gè)基礎(chǔ)的證候，大家都共有一個(gè)證候，凡是講脾有病的時(shí)候，往往都有這個(gè)證脾氣虛。陽(yáng)虛是什么問(wèn)題?。科㈥?yáng)虛，我們以后學(xué)脾陽(yáng)虛，就是因?yàn)槠⑻摿?，有了寒冷的表現(xiàn)，就認(rèn)為是脾陽(yáng)虛?。谎?，為什么會(huì)導(dǎo)致血虛的??？氣血兩虛， 為什么會(huì)血虛的？因?yàn)槠馓摿藸I(yíng)養(yǎng)不足啊，氣不化血，營(yíng)氣虧虛；為什么氣陷？氣陷還是氣虛，還是氣虛的一種特殊表現(xiàn)；不統(tǒng)血也應(yīng)該是氣不攝血； 生痰濕，為什么生痰濕?。恳?yàn)槠⒉荒軌蜻\(yùn)化水濕，運(yùn)化遲鈍，你說(shuō)是不是虛啊。因此它是脾病的一個(gè)最本質(zhì)的證候、最基

16、礎(chǔ)的證候，脾病演變成其它的問(wèn)題、出現(xiàn)其他的證候，都是由這個(gè)證演變出來(lái)的。 辨證依據(jù)：就是食少、腹脹、便溏，有的可以加隱痛，八個(gè)字，再加上氣虛的癥狀，氣虛癥狀我們講病性辨證已經(jīng)講過(guò)了，這就是辨證根據(jù)。第二個(gè)，脾虛氣陷證。我們講氣陷的時(shí)候，也已經(jīng)講過(guò)了這個(gè)證型。這個(gè)證型有氣虛的表現(xiàn)吧， 講過(guò)了，它的特殊表現(xiàn)，說(shuō)它是氣虛，往往這種病人有食少、腹脹、便溏，可能有這種癥狀，特別是腹脹，那是可能有的、常見(jiàn)的，吃飯可能也吃不多，營(yíng)養(yǎng)不良，可能有的。特殊的表現(xiàn)就是下垂和氣墜這些表現(xiàn)，內(nèi)臟下垂、子宮下垂、陰挺、脫肛這些表現(xiàn)， 或者是雖然沒(méi)有明顯的下墜， 病人有自覺(jué)氣往下墜的感覺(jué)，經(jīng)常是肛門(mén)墜脹、要解大便，一天都

17、要上很多次廁所，又沒(méi)有大便解出來(lái)，就感到肛門(mén)邊有像蟲(chóng)子在那里鉆樣的，氣往下面墜，這就是氣墜，氣下陷的表現(xiàn)，氣下陷，這種氣陷，中醫(yī)認(rèn)為脾氣主升，所以認(rèn)為是脾的問(wèn)題。機(jī)制：我們就不講了，中基已經(jīng)講過(guò)了，脾氣主升，有升托、升舉的作用，脾為氣血之化源，上面得不到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，清陽(yáng)不升，可能還有頭暈等等這些癥狀。辨證依據(jù)：我們?cè)谥v氣陷的癥狀已經(jīng)講過(guò)了， 就是一般這種人身體比較瘦弱， 有脘腹重墜、內(nèi)臟下垂這種表現(xiàn)，并且有氣虛食少、氣短、乏力、神疲、脈弱這樣的表現(xiàn)，我們認(rèn)為就是脾氣下陷，沒(méi)有說(shuō)肝氣下陷，也不說(shuō)腎氣下陷、也不說(shuō)心氣下陷、也不說(shuō)肺氣下陷，這就是根據(jù)脾氣主升這個(gè)特性來(lái)的，歸納到脾上面去了， 病人很可能

18、就有些脾虛的表現(xiàn)， 肚子脹、吃飯吃得少、有些大便稀，營(yíng)養(yǎng)不良，這些表現(xiàn)，所以是脾氣下陷。第三個(gè)是脾陽(yáng)虛證。 脾陽(yáng)虛證是指的脾虛運(yùn)化機(jī)能減退， 也就是在氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了陽(yáng)氣不足、 溫煦失職，而出現(xiàn)的一種虛寒證候。虛實(shí)際上就是講的脾氣虛，在脾氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了有寒冷的表現(xiàn)，就是虛寒證候，虛寒證候我們就是叫作陽(yáng)虛證候， 虛寒證等于陽(yáng)虛證，書(shū)上是這樣寫(xiě)的吧，虛在這里就是指的氣虛，加上了寒冷，這就是虛寒證候，就是陽(yáng)虛證。叫作脾虛寒證可不可以??？完全可以，脾陽(yáng)虛證，我不叫脾陽(yáng)虛證，我叫作脾虛寒證，完全可以。有什么表現(xiàn)呢？有脾的證候，食少、腹脹、隱痛、便溏；有氣虛證候，一般來(lái)說(shuō)應(yīng)該是有氣虛證候的，有氣短、

19、乏力、神疲之類的表現(xiàn)；一定有陽(yáng)虛則寒的表現(xiàn)，如果只是前面這兩類，那就是前面所講的脾氣虛證，它不同的地方就是在這個(gè)地方了，一定有喜溫、喜按、畏冷、肢涼、四肢不溫、面色白、脈沉遲無(wú)力，就是原來(lái)講的寒證有冷、白、稀、遲、倦那些表現(xiàn)，冷的、白的、大便稀的、脈搏遲而無(wú)力的， 等等這些表現(xiàn)，這就是脾陽(yáng)虛證。 也同樣可以出現(xiàn)有一些水濕內(nèi)停的癥狀，氣虛的時(shí)候，陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停的癥狀可以不太明顯，一到了脾陽(yáng)虛了以后，水濕內(nèi)停的癥狀一般比較明顯，或者說(shuō)比較常見(jiàn)， 也就是說(shuō)有一點(diǎn)腫浮腫、臉上黃腫，或者白帶多，舌質(zhì)淡胖、舌苔滑、有齒印，這些癥狀當(dāng)然仍然說(shuō)是或有癥、 次要癥，為什么說(shuō)或有癥呢？就是說(shuō)只要具備了前面那三方面

20、脾虛證、氣虛證、陽(yáng)虛證，具備了就是個(gè)脾陽(yáng)虛證，至于有沒(méi)有水，它是經(jīng)?？梢砸?jiàn)到水濕，但是不一定有水濕，沒(méi)有水濕，就是前面那三方面癥狀出現(xiàn)以后，就是脾陽(yáng)虛證。嚴(yán)格地說(shuō)到了有水濕的時(shí)候應(yīng)該是什么問(wèn)題？脾陽(yáng)虛濕困證，有濕，應(yīng)該把濕要加上去了，嚴(yán)格說(shuō)水濕明顯的時(shí)候，就不單純是個(gè)脾陽(yáng)虛證了，應(yīng)該脾陽(yáng)虛有濕，濕已經(jīng)是一個(gè)辨證的要素、證素了，這里有四個(gè)證素了吧，脾、氣虛、陽(yáng)虛、水濕，這不有四個(gè)證素了嗎？而四個(gè)證素里脾陽(yáng)虛證、脾虛寒證沒(méi)有包括水濕， 嚴(yán)格地說(shuō)如果出現(xiàn)這個(gè)癥狀很明顯的時(shí)候，那就是脾虛濕困，脾陽(yáng)虛濕困證、脾陽(yáng)虛水濕內(nèi)停證，嚴(yán)格說(shuō)是那樣的證名了。分析：脾虛的原因、脾陽(yáng)虛的原因，可以是氣虛的發(fā)展，也可能

21、是因?yàn)樯溥^(guò)度，外寒，損傷了脾胃，苦寒傷胃、傷了脾，或者是腎陽(yáng)不足，火不曖土，也可以這樣，火不曖土。它的病機(jī)就是陽(yáng)虛以后運(yùn)化失權(quán)，寒從內(nèi)生，溫煦失職，水濕泛溢，這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，就是這個(gè)道理。 辨證依據(jù)：應(yīng)該容易抓了， 食少、腹脹、便溏，這是脾虛的表現(xiàn)；寒的表現(xiàn)有畏冷肢涼；或者有水濕內(nèi)停的證狀，或者有水濕內(nèi)停。嚴(yán)格地說(shuō)我們應(yīng)該還要加一個(gè)證型，那就是脾陽(yáng)虛水濕內(nèi)停、脾陽(yáng)虛濕困，我們講證型，只講了一些典型的，沒(méi)有加這個(gè)證型，嚴(yán)格說(shuō)應(yīng)該是另外一個(gè)證了， 脾陽(yáng)虛證上出了水濕內(nèi)停了，這是第三個(gè)證型。第四個(gè)證型，脾不統(tǒng)血（證）。脾不統(tǒng)血證是講的脾氣虛弱，氣不攝血，而出現(xiàn)這種慢性出血證、虛寒性的慢性出血證。慢

22、性出血小便里有點(diǎn)血，大便里面有點(diǎn)血，吐血、衄血、紫斑、瘀斑，婦女的月經(jīng)量多，但是這種血是種慢性的， 體質(zhì)虛弱，沒(méi)有明顯的其他的（原因），同時(shí)有脾虛證的表現(xiàn)食少、腹脹、便溏、神疲、乏力這樣的表現(xiàn)，由于他的長(zhǎng)期出血， 往往就導(dǎo)致了血液虧虛， 血液虧虛了以后，很可能就面色萎黃、舌淡、 脈細(xì)無(wú)力，所以實(shí)際上這個(gè)病人應(yīng)該是氣血兩虛證。但是它因?yàn)槭瞧馓撍鶎?dǎo)致的，只強(qiáng)調(diào)了脾不統(tǒng)血、氣不攝血，是脾的問(wèn)題，名字可以這樣叫，脾不統(tǒng)血可以，氣不攝血也可以，這是脾不統(tǒng)血證。這一種出血，我們來(lái)找原因的時(shí)候怎么辨證？可能這個(gè)出血都有吧， 其他原因?qū)е碌亩际浅鲅?但是它有個(gè)慢性的、反復(fù)的，這是它的特點(diǎn)，那么出血，他第一

23、次出血的時(shí)候，他第一次看到身上有斑塊， 或者第一次出現(xiàn)了大便里面發(fā)現(xiàn)有血液，怎么知道他是慢性的反復(fù)發(fā)作？他還沒(méi)有反復(fù)發(fā)作，你怎么知道它呢？同時(shí)失血了以后，任何原因失血了以后，都可能出現(xiàn)有面白、舌淡、脈細(xì)這些表現(xiàn)吧，這個(gè)癥狀也不能辨別吧，那么脾虛證，有的病人脾虛證可能不是很典型，食少、腹脹、便溏，比如我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些胃潰瘍、胃出血的病人、大便有出血的病人，他吃飯什么東西，平時(shí)身體蠻好啊、很結(jié)實(shí)的，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題，說(shuō)他脾虛證也不明顯，那我們把他辨成什么東西呢？我們用排除的方法，怎么排除呢？這個(gè)病人沒(méi)有明顯的外傷，不是外傷性的出血；第二個(gè)，他沒(méi)有發(fā)熱證候的表現(xiàn)，發(fā)熱的癥狀表現(xiàn)（明顯），那是因?yàn)闊崞?/p>

24、血妄行，如果發(fā)熱、口渴、舌紅、苔黃，你絕對(duì)不能診斷為脾不攝血吧， 它沒(méi)有發(fā)熱證候的表現(xiàn)。出血還有什么原因?qū)е履?？我們說(shuō)最常見(jiàn)的出血的原因可能就是熱邪迫血妄行，要么就是因?yàn)閾p傷，直接把血管破裂了，要么就是氣不攝血，那兩方面的問(wèn)題都不存在，沒(méi)有受傷，有的如果說(shuō)胃出血，腸子出血，哎呀，我喝了硫酸、吃了酒，一下把胃黏膜燒壞了、 出了血，那有一個(gè)損傷的原因，沒(méi)有，又沒(méi)有發(fā)熱、口渴、舌紅、苔黃、脈數(shù)熱的表現(xiàn)，那個(gè)問(wèn)題排除了，剩下來(lái)的，脾不統(tǒng)血，這樣辨證?？赡懿∪似⑻摪Y狀很明顯，也可能沒(méi)有明顯的脾虛癥狀，這種情況下，我們中醫(yī)常見(jiàn)就是只有這幾種， 所以就把它歸屬脾不統(tǒng)血。 怎么辨證、這樣去辨？它是由于久病氣虛

25、，勞倦損傷脾氣，脾不統(tǒng)血所導(dǎo)致的。它的辨證依據(jù)：有慢性出血的表現(xiàn)， 有氣虛的表現(xiàn)，也有血虛的表現(xiàn)，有出血這個(gè)特點(diǎn)， 這種出血不是因?yàn)橥鈧?也不是因?yàn)闊嵝捌妊鶎?dǎo)致的，那我就說(shuō)（是）脾不統(tǒng)血了。第五個(gè)，寒濕困脾證。寒濕困脾證是講的或者是外界的濕邪太多，或者是由于我們飲食肥甘等等影響了脾的問(wèn)題， 使脾產(chǎn)生了濕， 反正就是里面的寒濕很多， 阻困了脾的運(yùn)化機(jī)能出現(xiàn)的一種證候， 寒濕困脾證。它的表現(xiàn)：一個(gè)有濕的證候，濕的癥狀我們?cè)?jīng)講過(guò)，有重、濁、悶、膩、緩五個(gè)字，還記得吧？重困重；濁穢濁不潔，排泄物、分泌物、面色、舌子都有穢濁不潔的感覺(jué)；悶胸悶、脘痞、腹脹；膩口膩，納呆，口里面有種甜的感覺(jué)， 等等，

26、這就是膩，苔膩；緩脈緩，病程緩，病勢(shì)緩等等。重、濁、悶、膩、緩的特點(diǎn)。并且這個(gè)時(shí)候濕明顯了，還可以出現(xiàn)什么問(wèn)題呢？尿少、肥胖、甚至有點(diǎn)腫，嚴(yán)格說(shuō)一個(gè)腫就是水， 但是水和濕這個(gè)時(shí)候分得不明顯， 腫、胖，面色暗一點(diǎn)，白帶多，舌質(zhì)胖、苔白滑、白膩，脈濡緩，膩、緩這些表現(xiàn)，有濕的這些表現(xiàn)。另外方面就有脾的癥狀，脾的癥狀是食少、腹脹、隱痛、便溏，那么在食少這個(gè)時(shí)候，一般來(lái)說(shuō)會(huì)出現(xiàn)納呆。食少是講吃東西沒(méi)有一點(diǎn)味，是納谷不香、不想吃、吃起來(lái)沒(méi)有味、沒(méi)有食欲；納呆，是講的有點(diǎn)癡呆，你要他吃一點(diǎn)也吃一點(diǎn)，你不要他吃也可以，不靈敏，我們講納呆多半是有濕，或者是傷食的表現(xiàn)。實(shí)際上納呆也是個(gè)食少，會(huì)出現(xiàn)食少，作為脾的

27、癥狀它是一個(gè)實(shí)證，可能有這樣的癥狀。腹痛，便溏，這一個(gè)可能，我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)是寒濕困脾，最主要的問(wèn)題是什么東西??？寒濕困了脾，因此腹脹、便溏這些癥狀應(yīng)該說(shuō)還要輕一點(diǎn)，或者后一點(diǎn)，它是一個(gè)后果。但實(shí)際上也有脾虛生濕、脾虛濕困，那是強(qiáng)調(diào)了什么問(wèn)題？脾虛的癥狀在頭了、在先了，因此食少、腹脹、便溏、隱痛是主要問(wèn)題，然后再慢慢出現(xiàn)了身體困重、白帶多，胖，那么脾虛在先、脾虛為主?，F(xiàn)在這個(gè)名字叫作寒濕困脾，或者叫作濕困脾陽(yáng)，所以強(qiáng)調(diào)的是這個(gè)問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)的是濕在先、在頭， 脾虛在后或者在次要。這里面講寒濕困脾或濕困脾陽(yáng)有什么不一樣呀？應(yīng)該是一樣的，為什么會(huì)一樣??？困了脾陽(yáng)，肯定這個(gè)濕是偏于什么？肯定是偏寒，不會(huì)偏熱

28、，因此是一樣的。太陰寒濕，太陰是講的足太陰脾， 這都是一樣的意思。為什么會(huì)生濕的？可以因?yàn)橥饨绲臍夂颦h(huán)境濕度太高，也可能是由于吃了生冷、瓜果，寒濕中阻，或者是肥甘厚膩產(chǎn)生了濕，影響了脾的運(yùn)化功能，這是生濕的原因。機(jī)制就是濕困脾陽(yáng)，阻礙氣機(jī)，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停了，這是機(jī)制。比較：脾陽(yáng)虛證和寒濕困脾證。脾陽(yáng)虛證是以脾陽(yáng)虛為主，濕困脾陽(yáng)是寒濕為主，所以它有個(gè)主次和因果關(guān)系，或者病的緩急、新久上有一個(gè)差別。主次和因果上來(lái)區(qū)別，脾陽(yáng)虛是陽(yáng)虛為主，因?yàn)殛?yáng)虛了，不能夠運(yùn)化水濕而出現(xiàn)的寒濕內(nèi)停，所以強(qiáng)調(diào)的是虛；寒濕困脾強(qiáng)調(diào)的是寒濕內(nèi)盛， 由于寒濕內(nèi)盛阻礙了脾的運(yùn)化機(jī)能，阻礙了脾陽(yáng)，所以是以濕為主。從理論上說(shuō)是

29、這樣的區(qū)別，實(shí)際上臨床上也很難說(shuō)它到底是脾虛在先還是濕困在先，脾虛重一些還是濕困重一些，你如果分析不了， 你說(shuō)陽(yáng)虛濕困還是濕困脾陽(yáng)， 沒(méi)有很大的區(qū)別，可以不嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)，能區(qū)別開(kāi)來(lái)的區(qū)別一下。辨證依據(jù)：有濕困、濕的原因，或者有納呆、腹脹、便溏，有身體困重、苔白膩這樣的表現(xiàn)，納呆、腹脹、便溏說(shuō)明在脾， 濕的原因，困重、苔白膩說(shuō)明有濕，這是辨證依據(jù)。有這樣一個(gè)病證，這不是我診的，有這樣一個(gè)病案，男，45 歲，7 月 7 號(hào)就診，注意，強(qiáng)調(diào)了是 7 月 7 號(hào)，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該是潮濕、濕熱吧，這種氣候，前天起腹瀉， 水樣便，大便和水一樣的， 1 天拉 20 多次，拉了 20 多次，醫(yī)生就給他用鴉片酊，

30、止瀉吧，收斂，內(nèi)服了烏梅、五味子、生牡蠣，烏梅是干什么的？收斂的，五味子也是收斂的，還有牡蠣也是收斂的， 反正這個(gè)醫(yī)生估計(jì)中醫(yī)可能學(xué)得不是很高明，但是還很鉆研，可能看了很多的書(shū)，肚子拉稀一天拉 20 多次這得了啊，趕快給他收住、不讓他瀉了，就用了一些收斂的藥，并且外用苦參膏來(lái)敷肚臍， 肚臍上還用苦參膏敷， 用這個(gè)方法治了以后，腹瀉確實(shí)減少了， 1 天只有 7、8 次了，但是出現(xiàn)什么呢？臍腹這個(gè)地方出現(xiàn)發(fā)涼如掌大， 肚臍這個(gè)地方一塊像手掌一樣的這么一塊發(fā)涼了，腹脹得更嚴(yán)重了，腹痛不減、食少脘悶、肢體困重、舌淡、苔白膩、脈濡。這是什么問(wèn)題？看來(lái)是寒濕之邪，腹瀉當(dāng)然是壞事，不是好事，但是你這一下把它

31、關(guān)住了，寒濕之邪并沒(méi)有排掉，所以它屬于閉門(mén)留寇，出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。這個(gè)怎么治療呢，他是用的胃苓湯加干姜、草蔻、苡米，胃苓湯，燥濕，并且加干姜、草蔻，要把這寒濕（祛除），但是現(xiàn)在門(mén)關(guān)上了，當(dāng)然不好再打開(kāi)，還用一點(diǎn)大黃、芒硝來(lái)瀉一頓，把這個(gè)門(mén)打開(kāi)，不好了，現(xiàn)在只好關(guān)門(mén)打狗了，他用干姜、草蔻給他燥濕，用燥濕的方法來(lái)進(jìn)行治療的，這就是講一個(gè)脾虛濕困的病人吧，可以出現(xiàn)這樣一種濕困， 這個(gè)病人應(yīng)該說(shuō)是濕困脾陽(yáng)，不是脾虛濕困，為什么？因?yàn)樗瓉?lái)沒(méi)有脾虛的表現(xiàn)，突然起的，因此說(shuō)他是寒濕困脾、濕困脾陽(yáng)。第六個(gè)證型，最后一個(gè)證型，濕熱蘊(yùn)脾（證）。濕熱內(nèi)蘊(yùn)有時(shí)也叫做中焦?jié)駸幔瑖?yán)格地說(shuō)中焦?jié)駸岵粌H僅是脾，也可能（是）胃，

32、肝膽也是中焦，嚴(yán)格說(shuō)不能叫中焦?jié)駸幔?但是經(jīng)常把濕熱蘊(yùn)脾稱為中焦?jié)駸峄蛘咂⒔?jīng)濕熱。 脾經(jīng)濕熱，就是除了濕以外， 還有個(gè)特點(diǎn)就是熱，脾失健運(yùn)，濕熱證候。它的表現(xiàn)：濕熱證，不單純是濕，不單是困重、悶、膩那個(gè)表現(xiàn)，有濕。有熱了，就出現(xiàn)了身熱不揚(yáng)，因?yàn)樗袧竦陌鼑?，熱里面有很多的濕，所以它發(fā)熱，不是壯熱不退，壯熱那是沒(méi)有濕，現(xiàn)在有濕，濕熱交織在一起，身熱不揚(yáng)，可以出現(xiàn)困重，困重還是濕的問(wèn)題吧，所以還是濕。甚至出現(xiàn)黃疸、皮膚瘙癢、尿短黃，這些都是次要的，黃疸可能是一種，有的病人出現(xiàn)黃疸，不是每個(gè)病人都出現(xiàn)黃疸，所以我沒(méi)有把它作重點(diǎn)。濕熱證身熱、困重、苔黃膩、脈濡滑數(shù)，脈濡數(shù)、脈滑數(shù)。這說(shuō)明苔黃膩，有濕又

33、有熱，黃是熱、膩是濕，脈濡或者滑是濕、 脈數(shù)是熱，身熱說(shuō)明熱、困重說(shuō)明濕，既有濕又有熱，這樣一類表現(xiàn)。說(shuō)它是在脾，濕熱蘊(yùn)脾，當(dāng)然就有脾的證候，脾的證候什么表現(xiàn)呢？還是前面講的那句話， 脾病以氣虛的那個(gè)癥狀為基礎(chǔ)證，食少、腹脹、便溏，還是腹脹、肚子脹，這個(gè)食少，濕熱蘊(yùn)脾、 脾經(jīng)濕熱沒(méi)有講它脾虛吧，所以用詞來(lái)說(shuō)可能還是用納呆比較好，不要說(shuō)納谷不馨、食欲不振，用納呆可能比較強(qiáng)一些，實(shí)際講的是他不想吃飯、 吃飯沒(méi)有味，甚至一聞到了油就厭煩厭油這種表現(xiàn)，是在脾的表現(xiàn)。口黏膩，大便溏而不爽，便溏而不爽，氣機(jī)不暢了，口渴不多飲，這都是濕熱在脾的表現(xiàn)。原因：可以是感受濕熱，直接濕熱感受了，或者是寒濕化了熱，或

34、者是濕邪停久了以后化熱，或者是因?yàn)榉矢?、飲酒釀成了濕熱，?nèi)部生成的濕熱，反正都是濕熱形成的原因可以有這樣一些。病機(jī)：濕熱中阻，脾失健運(yùn)，濕遏熱伏，氣機(jī)阻滯，濕和熱交織在一起，熱不容易排除掉，濕也不容易排除掉，兩個(gè)交在一起了、裹結(jié)在一起了，影響了氣機(jī)。比較：寒濕困脾和濕熱蘊(yùn)脾要比較一下，這兩個(gè)證型都有濕、都在脾，因此濕的癥狀可以相同，身重、體倦、悶、肚子脹、苔膩、脈濡、脈滑，濕的癥狀相同，但是不同的是寒濕困脾屬于寒，因此苔是白膩，濕熱苔是黃膩，注意這樣的區(qū)別， 有偏濕偏熱的不同。寒濕困脾沒(méi)有發(fā)熱的癥狀，濕熱蘊(yùn)脾經(jīng)常有身熱不揚(yáng)之類熱的癥狀，這是它的區(qū)別，從舌脈上它有一定的區(qū)別。辨證依據(jù)：這個(gè)應(yīng)該也

35、辨得了吧，就說(shuō)既有熱的癥狀又有濕的癥狀， 這兩個(gè)癥狀代表濕和熱吧， 苔黃膩也是一個(gè)代表濕一個(gè)代表熱，說(shuō)明濕熱在脾有腹脹、納呆、便溏，濕熱蘊(yùn)脾了。脾的癥狀就這么六個(gè)。下面我們小結(jié)一下脾的癥狀。脾的辨證范圍：我們講過(guò)了，運(yùn)化遲鈍，水濕潴留，氣血生化無(wú)源，清陽(yáng)不升，氣不攝血，這是它的范圍。常見(jiàn)的癥狀：我們也講了，最主要的癥狀是食少、腹脹、隱痛、便溏，這幾個(gè)癥狀，食少、腹脹、隱痛、便溏，要講脾的癥狀，你必須記住這些癥狀，特別是食少、腹脹、便溏，當(dāng)然食少有時(shí)候要用納呆，用這個(gè)名字，浮腫、困重那是有濕的表現(xiàn)，臟器下垂那是清氣下陷的問(wèn)題，慢性出血是講的脾不統(tǒng)血， 脾的病癥狀典型， 就是六個(gè)字，或者八個(gè)字，食

36、少、腹脹、便溏、隱痛，虛證實(shí)證都可以出現(xiàn)，出現(xiàn)的時(shí)候，實(shí)證一般不叫食少或者不叫納谷不香、 食欲不振，叫做納呆，是有這個(gè)區(qū)別。它的基本證都是這個(gè)，癥狀典型。證型：不復(fù)雜，脾病很容易區(qū)別，脾病臨床很常見(jiàn)，消化系的病很常見(jiàn)，但是我們辨證來(lái)說(shuō)應(yīng)該很容易辨，它什么問(wèn)題？氣虛為本，濕困為標(biāo)。四個(gè)證都是氣虛，脾氣虛、脾陽(yáng)虛、脾氣下陷、脾不統(tǒng)血，都以氣虛作為一個(gè)根本，只是兼有寒的我們就叫脾陽(yáng)虛；兼有氣陷的、內(nèi)臟下垂的叫脾氣下陷；兼有慢性出血的叫脾不統(tǒng)血，但是它都是有氣虛。濕，兩個(gè)證寒濕、濕熱，都是一個(gè)濕，只是一個(gè)偏寒偏熱的問(wèn)題。脾的病就是這么兩類，也可以說(shuō)就是一個(gè)氣虛是一類， 一個(gè)濕邪是一類，六個(gè)證，當(dāng)然六個(gè)

37、證還可以組合啰，氣虛濕困、陽(yáng)虛濕困，還可以組合成其他的證，但是它的基本證型應(yīng)該是不復(fù)雜的。 李東垣對(duì)于脾，脾胃論，中國(guó)中醫(yī)理論里面研究脾最好的醫(yī)家是李東垣， 研究得最好，李東垣對(duì)脾的病，他治療的時(shí)候， 他的認(rèn)識(shí)上就是強(qiáng)調(diào)這么幾個(gè)方面：一個(gè)強(qiáng)調(diào)脾為元?dú)庵荆坏诙€(gè)脾為升降之樞； 第三個(gè)重視脾和濕的關(guān)系。也就是我開(kāi)始說(shuō)的時(shí)候，脾主運(yùn)化，脾氣主升，脾性喜燥惡濕，我開(kāi)始講的時(shí)候講了三個(gè)，脾，一個(gè)它是運(yùn)化，基本功能就是運(yùn)化；第二個(gè)，脾氣是主升的；第三個(gè)是喜燥惡濕。有這三句話，就出現(xiàn)它的病變有三大方面，一個(gè)是氣虛，元?dú)庵?，李東垣強(qiáng)調(diào)脾為元?dú)庵荆坏诙?，脾為升降之樞，升降之樞?qiáng)調(diào)的是什么？它強(qiáng)調(diào)的是升，在脾這里，并不是強(qiáng)調(diào)降，是強(qiáng)調(diào)升；第三個(gè)，與濕的關(guān)系非常明顯。根據(jù)這三個(gè)，他在治療上就重視六個(gè)字， 李東垣的治療重視六個(gè)字升陽(yáng)、益氣、除濕。你怎么知道這六個(gè)字？查遍了李東垣的書(shū)，沒(méi)有說(shuō)李東垣診病就是六個(gè)大字升陽(yáng)、益氣、除濕，沒(méi)有這樣，但是從他的方劑上，我是怎么得來(lái)的，從他的方劑上得來(lái)的，李東垣的方劑，你去查：升陽(yáng)益氣湯、升陽(yáng)除濕湯、補(bǔ)中益