最新2016《前列腺穿刺中國專家共識》

1、2016前列腺穿刺中國專家共識 指南解讀 僅供醫(yī)學人士參考 審批編號：430095.022/2017/03/12 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列腺癌中國現狀 前列腺癌的流行病學特征有明顯的地域和種族差異 在全球范圍內，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國家 中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現明顯的持續(xù)增長趨勢呈現明顯的持續(xù)增長趨勢 多數地區(qū)新確診患者中晚期比例高晚期比例高于歐美國家 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題

2、3.52 11 0 5 10 15 19982008 人次/10萬 發(fā)病率 增加增加212.5% 1.81 4.07 0 1 2 3 4 5 19982008 人次/10萬 死亡率 增加增加124.9% 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列腺癌穿刺診斷中國現狀 目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 前列腺癌穿刺診斷相關前列腺癌穿刺診斷相關中國現狀中國現狀 超聲引導下經直腸或 經會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢 臨床使用最為廣泛 在全國許多醫(yī)院尚未普及 仍有醫(yī)院通過手指引導下穿刺 前列腺癌穿刺新技術 基于多參數MRI、超聲造影、 超聲彈性成像的靶向穿刺、融 合穿

3、刺技術的快速進展， 有效提高了穿刺陽性率 對硬件和操作技巧的要求更高， 推廣普及難度較大 前列腺穿刺活檢的指征、穿刺入路、穿刺針數、重復穿刺指征 穿刺相關并發(fā)癥的預防和處理方面 國內尚無統(tǒng)一的規(guī)范 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列腺初次穿刺指征 本共識建議的前列腺穿刺指征包括本共識建議的前列腺穿刺指征包括： 1.直腸指檢(DRE)發(fā)現前列腺可疑結節(jié), 任何PSA 值 2.經直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發(fā)現可疑病灶，任何PSA 值 3.PSA10g/L 4.PSA 410g/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列

4、腺初次穿刺禁忌證及中國穿刺活檢患 者特征 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 中國穿刺活檢患者特征中國穿刺活檢患者特征 (較較歐美國家歐美國家) PSA高 前列腺體積小 Gleason評分高 陽性率低 禁忌證禁忌證： 1. 處于急性感染期、發(fā)熱期 2. 有高血壓危象 3. 處于心臟功能不全失代償期 4. 有嚴重出血傾向的疾病 5. 處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期 6. 有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列腺穿刺活檢術的實施 穿刺術前常規(guī)檢查穿刺術前常規(guī)檢查 預防性抗生素的應用預防性抗生素的應用 腸道準備腸道準備 圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用圍手術期抗凝及抗血小板藥

5、物的使用 穿刺針數和部位穿刺針數和部位 麻醉麻醉 穿刺信息的記錄穿刺信息的記錄 2016前列腺穿刺中國專家共識 穿刺術前常規(guī)檢查 血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查 有肝腎功能異常病史者需復查肝腎功能 如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進行 前列腺穿刺活檢術會引起前列腺局部MRI影像的改變 基于多參數MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽性率 在多中心前瞻性臨床研究得出進一步結論前，不推薦多參數MRI作為初次穿刺 之前的常規(guī)檢查 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 預防性抗生素的應用 預防性抗生素的應用

6、：經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術之前，應常規(guī)口服預防性抗生素的應用：經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術之前，應常規(guī)口服 或靜脈預防性應用抗生素或靜脈預防性應用抗生素 首選喹諾酮類抗生素 目前的臨床數據顯示單次應用與用藥13d的效果相當 穿刺術后的嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關 經會陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗生素 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 腸道準備 腸道準備：經直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作腸道準備：經直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作 開塞露可代替灌腸 建議穿刺前碘伏清潔腸道 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中

7、國專家共識 圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用 圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風險、支架植入病史圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風險、支架植入病史 的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術期應綜合評估出血風險及心腦的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術期應綜合評估出血風險及心腦 血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用 盡管有前瞻性研究結果表明，前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴重出 血的風險，但多數學者仍建議圍手術期停用抗凝及抗血小板藥物 阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應停用35d 氯吡格雷應停用7d 噻氯

8、匹定應停用14d 雙香豆素建議停用45d 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 Giannarini研究： 繼續(xù)使用LDA不增加穿刺后輕度出血并發(fā)癥的 發(fā)生率 前瞻性隨機研究 總出血率無顯著差異：78.5%(組1)，69.7%(組2)，81.5%(組3)P=0.26 Giannarini G, et al. Urology, 2007, 70: 501-505. 組3(n=66) 停用LDA 200例長期服 用LDA患者 組1(n=67) 繼續(xù)服用LDA 組2 n=67) 低分子肝素替代LDA 評估血尿，直腸 出血，血精 2016前列腺穿刺中國專家共識 穿刺針數和

9、部位 前列腺6針系統(tǒng)穿刺法，目前已不作為初次穿刺的首選 穿刺陽性率相對較低(20%30%) 建議前列腺體積在3040 ml的患者，需要接受不少于8針的穿刺活檢 一般推薦1012針系統(tǒng)穿刺作為基線(初次)前列腺穿刺策略 穿刺針數的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率 飽和穿刺可作為一種穿刺策略 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 常用前列腺穿刺活檢模式圖 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 A.6針穿刺活檢; B.10針穿刺活檢; C. 12針穿刺活檢；D. 13針穿刺活檢 常用經直腸前列腺穿刺活檢模式圖常用經直腸前列腺穿刺活檢模式圖 A.10針穿刺活檢; B.12針穿刺

10、活檢; 常用經常用經會陰會陰前列腺穿刺活檢模式圖前列腺穿刺活檢模式圖 2016前列腺穿刺中國專家共識 麻醉 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 經直腸和經會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同經直腸和經會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同 通常大多數患者在經直腸穿刺中未經麻醉也能很好耐受 超聲引導下前列腺周圍阻滯是經直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇 效果優(yōu)于經直腸灌注局麻藥物 經會陰前列腺穿刺需要增加對進針區(qū)域皮膚的局部麻醉 2016前列腺穿刺中國專家共識 Adamakis研究:前列腺周圍阻滯疼痛評分 更低優(yōu)于經直腸灌注局麻藥物 組1(n=40)：對照組(超聲凝膠灌腸)；組2(n=75)：直腸灌注利多卡因-苯胺

11、卡因霜狀混合 物； 組3(n=80)：前列腺周圍注射10ml 2%利多卡因 Adamakis I, et al. World J Urol, 2004, 22: 281-284. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 尿道 出血 血精直腸 出血 臨床 感染 急性 尿潴留 穿刺術后并發(fā)癥 組1組2組3 5.1 4.8 2.5 0 2 4 6 8 10 組1組2組3 平均疼痛評分 2016前列腺穿刺中國專家共識 穿刺信息的記錄 前列腺穿刺過程中應詳細記錄穿刺相關信息前列腺穿刺過程中應詳細記錄穿刺相關信息 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 穿刺標本序號對應的大概位置穿刺標本序號對應的大概

12、位置 超聲異常信號的大小及位置超聲異常信號的大小及位置 前列腺各徑線長度前列腺各徑線長度 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列腺穿刺相關并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率引起原因引起原因處理方法處理方法 血尿血尿常見并發(fā)癥穿刺針刺破尿道或 膀胱引起 穿刺術前停用抗凝血類藥物 穿刺時避開尿道和膀胱減少穿 刺損傷，能夠有效減少血尿的 發(fā)生 嚴重血尿時可留置三腔導尿管 牽引壓迫止血 血便血便發(fā)生率較低 通常在術后很快消失 穿刺針損傷患者直 腸黏膜 如在術中出現直腸出血，可利用 手指壓迫出血點進行止血 術后感染術后感染0.1%7.0%多與喹諾酮類藥物 耐藥有關 如感染無法控制，應及時行細菌 培養(yǎng)并

13、調整抗菌藥物使用策略 迷走神經反射迷走神經反射1.4%5.3%前列腺穿刺引起的 患者過度緊張和不 適 主要表現為嘔吐、心動過緩和 血壓下降 可將患者體位調整為頭低腳高 位并靜脈補液，以緩解相關癥 狀 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 穿刺結果預測及規(guī)范化的病理報告 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 病理報告病理報告 單針病理 Gleason評分及腫瘤百分比 穿刺樣本總Gleason評分 前列腺穿刺陽性預測因素前列腺穿刺陽性預測因素： 患者年齡 PSA 前列腺體積 異常DRE 前列腺癌抗原3(PCA3) 前列腺健康指數(PHI) 量表量表 目前尚無得到多中心驗

14、證的 適合中國人的量表 2016前列腺穿刺中國專家共識 重復穿刺 當第1次前列腺穿刺結果為陰性，但直腸指檢、復查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考 慮再次行前列腺穿刺 以下情況需要重復穿刺：以下情況需要重復穿刺： 首次穿刺病理發(fā)現非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結果如上 復查PSA 10 g/L 復查PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學表現異常，如TRUS 或MRI 檢查提示可疑癌灶， 可在影像融合技術下行興趣點的靶向穿刺 PSA 410 g/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學表現均正常的情況下，每 3個月復查 PSA。如PSA 連 續(xù) 2

15、 次 10 g/L，或PSA速率（PSAV ） 0.75 g/L/年，需要重復穿刺 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 2016前列腺穿刺中國專家共識 重復穿刺：術前準備及時機 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 推薦推薦說明說明 重復穿刺前重復穿刺前檢查檢查 常規(guī)檢查 多參數MRI檢查 基于多參數MRI的靶向穿刺可顯 著提高重復穿刺陽性率并避免漏 診高危前列腺癌 重復穿刺時機重復穿刺時機 2 次穿刺間隔時間尚有爭議 建議3個月或更長 待組織結構完全恢復 重復穿刺前如影像學發(fā)現可疑灶，應對可疑灶行靶向穿刺 2016前列腺穿刺中國專家共識 前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略 前列腺癌穿刺中國專家共識

16、 2016 系統(tǒng)穿刺主要局限系統(tǒng)穿刺主要局限 假陰性 漏診高危前列腺癌 過度診斷 新策略新策略 超聲增強造影、超聲彈性 成像和多參數MRI為靶向 的前列腺穿刺活檢術 前列腺癌早期診斷前列腺癌早期診斷的巨大挑戰(zhàn)：的巨大挑戰(zhàn)： 如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷？ 2016前列腺穿刺中國專家共識 新策略：MRI引導的靶向穿刺 van de Ven WJ, Barentsz JO. Nat Rev Urol 2013; 10: 559-560. 前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 方法方法 直接MRI引導穿刺 MRI/US融合引導穿刺 認知融合引導穿刺 優(yōu)點優(yōu)點 可直接對可疑灶進行取材 精確性最

17、高精確性最高 超聲引導下的穿刺活檢存在遺漏或欠采樣侵襲性腫瘤及 診察出惰性腫瘤的可能性 在診察和定位中度至高度侵襲性腫瘤中具有更高精準度 可以提高重復穿刺時高級別前列腺癌的檢出率 不足不足 操作相對復雜，且價格昂貴 有一定推廣難度 需要高質量的MR圖像及對圖像的理解 精準的分割匹配可疑灶圖像是MRI/US融合引導穿刺靶向 腫瘤可疑灶的基礎 此技術存在遺漏微小病灶的可能性 2016前列腺穿刺中國專家共識 新策略：MRI/TRUS融合技術 具有MRI定位的精度與經直腸超聲引導穿刺的便利 在顯著提高穿刺陽性率的同時，增加有臨床意義的前列腺癌的發(fā)現比例 避免發(fā)現無臨床意義的前列腺癌 與MRI下的穿刺相

18、比操作更加便利 Vourganti S, et al. J Urol 2012； 188: 2152-2157.；前列腺癌穿刺中國專家共識 2016 4.1 13.5 15 16.7 11 19.2 7.5 1013.7 15.4 17.510 0 10 20 30 40 50 60 1234+ 活檢確定確診癌癥的患者比例(%) 既往活檢陰性數 高級別(GS8+)中等級別(GS7)低級別(GS6) 9.32 32.26 4.35 11.02 29.03 10.87 17.8 6.45 0 10 20 30 40 50 60 70 80 MRI低度懷疑MRI中度懷疑MRI高度懷疑 活檢確定確診癌

19、癥的患者比例(%) 高級別(GS8+)中等級別(GS7)低級別(GS6) Vourganti研究：MRI/TRUS融合技術穿刺結果 2016前列腺穿刺中國專家共識 經直腸前列腺系統(tǒng)穿刺推薦操作步驟 1.患者取左側臥位，臀部朝向術者，常規(guī)消毒鋪巾 2.將肛門鏡插入肛門、拔下內芯，以碘伏棉球消毒直腸壁 3.取出肛門鏡，注入利多卡因膠漿對進針部位腸壁黏膜做局部麻醉 4.在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸 進行探查，深度610 cm，使聲 束指向前列腺方向 5.根據前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線長度，計算前列腺體積。觀察前列腺異?；芈曅盘?，并記錄異?；芈?位置、大小 6.調整探頭位置