溶血性貧血概述

1、溶血性貧血概述溶血性貧血概述 Hemolytic anemiaHemolytic anemia 一、定義 RBC壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。 二、分類 （一）按病因分類 遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH） (二)按溶血發(fā)生部位分 （RBC破壞場(chǎng)所） 血管內(nèi)溶血(10%)： RBC在血管內(nèi)破壞 機(jī)械性 心臟瓣膜修復(fù)術(shù) 行軍性血紅蛋白尿 毛細(xì)血管病 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 溶血性尿毒癥綜合征（HUS） 免疫性 急性溶血性輸血反應(yīng) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH ） 感染 瘧疾 梭狀

2、芽胞桿菌敗血癥 酶缺陷 重度G6PD 缺陷 血管外溶血(90%)：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞 原 卟 啉 膽 紅 素 未 結(jié) 合 膽 紅 素 膽 紅 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙 三、脾臟在溶貧時(shí)的作用 （一）破壞作用：是破壞正常衰老和缺 陷RBC的主要場(chǎng)所。 脾結(jié)構(gòu)： 白髓 脾臟 脾竇：由內(nèi)皮細(xì)胞組成， 內(nèi)皮細(xì)胞之間有小孔， 紅髓 直徑為0.53m 脾索：內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞和吞噬 細(xì)胞。 脾內(nèi)葡萄糖濃度、氧分壓、pH值低，血流緩慢。 衰老紅細(xì)胞阻留在脾內(nèi)，更加重葡萄糖的消耗，造成pH低、缺氧的非生理性環(huán)境，促進(jìn)RBC脆性升高，易 被吞噬。 過剩的膜膽固醇 RBC 包涵體 衰老的 RBC

3、 補(bǔ)體包被的 RBC 抗體包被的 RBC 堅(jiān)硬的 RBC Spleen: Effects on RBCs （二）髓外造血作用： 溶貧時(shí)，脾參與造血，故有脾腫大 四、溶血后發(fā)生的病生變化 血紅蛋白大量分解變化 紅細(xì)胞異常反應(yīng) 紅細(xì)胞代償性增生 返回 Hb尿 含鐵血黃素尿 free Hb (a2b2 tetramers) Hb dimers Hp Hp- Hb complex 腎臟 肝 高鐵Hb binds to hemopexin 2) 收縮蛋白 - 4.1 血型糖蛋白復(fù)合物； 3) 雙分子層和收縮蛋白間的連接。 返回 膜脂質(zhì)丟失 = 變形能力下降 = 脾清除率增加 Normal Heredit

4、ary spherocytosis 細(xì)胞膜 細(xì)胞骨架 （二）臨床特點(diǎn) 據(jù)報(bào)道，存在無癥狀的攜帶者狀態(tài)。 血管外溶血。 嚴(yán)重感染、中毒、過敏反應(yīng)時(shí)可呈急性血管外溶血。 貧血達(dá)嚴(yán)重程度，出現(xiàn)溶血危象（急性AA表現(xiàn)） 二、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥 （一）發(fā)病機(jī)制 最常見為或血影蛋白突變 收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，四聚體結(jié)構(gòu)不能形成。 發(fā)病機(jī)制圖 （二）臨床特點(diǎn) 隱匿型 溶血代償型 溶血性貧血型 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）確定貧血 Hb 61g/L正常下限，RBC 2.51012/L， Hct與Hb有相關(guān)性。 （二）貧血分類 MCV輕度下降或正常，MCHC增高，RDW正常遺球 MCV輕度下降或正常，MCHC 正

5、常，RDW升高遺橢 （三）確定溶血的檢查 1. RBC壽命 2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞 3. LD活性 * 游離Hb,結(jié)合珠蛋白測(cè)定 * 再選脾B超 4. 血涂片 球形球形紅細(xì)胞（直徑6m，厚度2.5m）20%（有價(jià)值） 10%（可疑） 橢形橢形紅細(xì)胞（短/長(zhǎng)徑0.78，長(zhǎng)徑812m，短徑2530%有價(jià)值 中晚幼紅、嗜多色性RBC可見。 5. 骨髓檢查 排除其他血液系統(tǒng)疾病 了解有無溶血危象存在 6.特殊檢查 (1)RBC滲透脆性試驗(yàn) 檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力 開始溶血：75.282.1mmol/L (4.44.8g/L)NaCl溶液 完全溶血：47.954.7mmol/L (2.83.2

6、g/L)NaCl溶液 等體積的血液加入一系列的低滲NaCl溶 液中; 達(dá)到平衡; 高速離心并測(cè)定光密度. 大多數(shù)正常RBC在NaCl濃度約 0.50%時(shí) 開始結(jié)構(gòu)破壞. 當(dāng)鹽濃度進(jìn)一步降低 滲漏和溶血增加. Osmotic Fragility 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 80 60 40 20 % Lysis NaCl g/L Sickle Cell Disease b-Thalassaemia Major Hereditary Spherocytosis Auto-immune HA Normal range 正常滲透脆性 HS時(shí)低滲溶液中的 異常溶血 (2)自身溶血試驗(yàn)及其

7、糾正試驗(yàn) 紅細(xì)胞在37孵育48小時(shí)，其間由于膜異常 引起鈉內(nèi)流傾向明顯增加，ATP消耗過多；或 糖酵解途徑酶缺乏所引起ATP生成不足等原因 可導(dǎo)致溶血，稱為自身溶血試驗(yàn)。 在孵育時(shí)，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察 溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)。 正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的溶血率 3.5%，加葡萄糖的溶血率1.0%，加ATP糾正 物的溶血率0.8%。 本試驗(yàn)不夠敏感和特異，僅對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞 增多癥有較大診斷價(jià)值，其它多僅為篩選試驗(yàn) (3)酸化甘油溶血試驗(yàn)(AGLT50） 當(dāng)甘油存在于低滲溶液氯化鈉磷酸緩沖液時(shí)， 可阻止其中的水快速進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，使溶血過 程緩慢。但甘油與

8、膜脂質(zhì)又有親和性，可使膜 脂質(zhì)減少。當(dāng)紅細(xì)胞膜蛋白及膜脂質(zhì)有缺陷時(shí)， 它們?cè)趐H6.85甘油緩沖液中比正常紅細(xì)胞溶 解速度快，導(dǎo)致紅細(xì)胞懸液的吸光度降至50% 的時(shí)間（AGLT50）明顯縮短。 正常人AGLT50大于290秒 敏感性高，特異性差，作為家系調(diào)查的出篩試 驗(yàn)。 遺球時(shí)常5% ，多者可50% G6PD缺陷 ： ATP：可糾正 但不能糾至正常 G： 同上 PK缺陷 ： ATP：可糾正 G： 不糾正 2. 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) 正常值：定性法（） 半定量法 還原率75% G6PD缺陷定性（），半定量 70%。 3.變性珠蛋白小體生成試驗(yàn) 受檢RBC乙酰苯肼 作活體染色（甲 基紫） 371

9、2h 有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒 計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率 正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于 30% G6PD缺乏癥常高于45%，故可作為G6PD缺乏 的篩檢試驗(yàn)。但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高； 不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為 75%84%，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。 見圖 Heinz Body Haemolytic Anaemia G6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia. 咬合形細(xì)胞 、 盔形紅細(xì)胞 水泡細(xì)胞

10、Blister cell Heinz bodies 4. G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定 NADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光 NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過單位 時(shí)間生成的NADPH的量來測(cè)定G-6-PD活性。 正常人有很強(qiáng)熒光, ,酶活性為（4.971.43） U/gHb G-6-PD缺陷者熒光很弱或無熒光 雜合子或某些G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒 光 5. PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定 標(biāo)記熒光于NADHNADH上，此時(shí)有熒光的NADHNADH變?yōu)闊o熒光的NAD NAD 正常人PKPK活性斑點(diǎn)在20鐘內(nèi)消失, ,酶活性15.11.99 U/gHb 熒光斑點(diǎn)不消失或時(shí)間延

11、長(zhǎng)說明PKPK活性缺乏 中間缺乏（雜合子）時(shí)，熒光25min60min消失 嚴(yán)重缺乏（純合子）時(shí)，熒光60min不消失。 PEP PK ADP ATP 丙酮酸 LD NADHNAD 乳酸 四. 診斷 有賴于證實(shí)酶的缺乏 首先篩選G6PD、PK活性 家系調(diào)查有助于診斷 復(fù)習(xí)思考題 1、用于檢查紅細(xì)胞G6PD酶缺陷的檢查 有哪些？ 2、G6PD缺陷癥的臨床類型有哪些? 血管外溶血(90%)：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞 原 卟 啉 膽 紅 素 未 結(jié) 合 膽 紅 素 膽 紅 素 葡 萄 糖 醛 酸 甙 海因（Heinz）小體 體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的12m顆粒 狀折光小體。 見于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳 香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。 返回 紅細(xì)胞滲透脆性增加-球形紅細(xì)胞（靶形和鐮形紅細(xì)胞相反） 紅細(xì)胞壽命縮短 返回 Howell-Jolly body 返回 在孵育時(shí)，加入葡萄糖或ATP作為糾正物，觀察 溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)。 正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的溶血率 3.5%，加葡萄糖的溶血率1.0%，加ATP糾正 物的溶血率0.8%。 本試驗(yàn)不夠敏感和特異，僅對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞 增多癥有較大診斷價(jià)值，其它多僅為篩選試驗(yàn) 3.變性珠蛋白小體生成試驗(yàn) 受檢