高血壓糖尿病患者健康管理1PPT學習課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 （第三版） 主要內(nèi)容 一、第三版修訂說明 二、規(guī)范解讀（新增調(diào)整） 三、考核存在問題與說明 第三版修訂說明高血壓高血壓患者健康患者健康管理：管理： 1 1. .在服務內(nèi)容在服務內(nèi)容“篩查篩查”部分增加高血壓患者高危人群的界定指標部分增加高血壓患者高危人群的界定指標。 2 2. .細化血壓控制滿意標準細化血壓控制滿意標準。 3 3. .完善完善“管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率”指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明指標定義。增加最近一次隨訪血壓達標說明。 4 4. .刪除刪除“高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率”指標。指標。 第三版修訂說明 1 1. .完善

2、完善“管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。 2 2. .刪除刪除“糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率”指標。指標。 高血壓患者健康管理服務規(guī)范解讀 新 規(guī)范 服務 對象 服務 內(nèi)容 服務 流程 服務 要求 工作 指標 一、服務對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上常住居民中常住居民中原發(fā)性高血壓患者。原發(fā)性高血壓患者。 二、服務內(nèi)容 （一）篩查 1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。（更廣） 2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居

3、民在 去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均 高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診 并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患 者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導：次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導： （1 1）血壓高值（收縮壓）血壓高值（收縮壓130130139mmHg139mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓858589mmHg89mmHg）；）； （

4、2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：；肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2 腰圍：男腰圍：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）為腹型肥胖尺）為腹型肥胖 （3 3）高血壓家族史（一、二級親屬）；）高血壓家族史（一、二級親屬）； （4 4）長期膳食高鹽；）長期膳食高鹽； （5 5）長期過量飲酒（每日飲白酒）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml100ml）；）； （6 6）年齡）年齡5555歲

5、。歲。 篩查篩查 n 超重或肥胖： n 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； n 肥胖：BMI 28 kg/m2 篩查篩查 n腹型肥胖 n 腰圍：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺） 測量血壓的方法測量血壓的方法 測量血壓的工具 1. 水銀柱式 2. 氣壓表式 3. 電子血壓計 血壓測量標準方法 n測量工具 汞柱式或上臂式電子血壓計 n正確姿勢 取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平 n袖帶位置 氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm n聽診器位置 聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 n聽診聲音變化 柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值

6、?？率弦舨?消失者，以第IV時相（變音）的讀 數(shù)定為舒張壓。 血壓測量注意事項 n安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。 n第一次就診應測量雙臂血壓。 n快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2 mmHg。 n重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差5 mmHg，應測第三次。 2010年中國高血壓防治指南 未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等 于140mmHg和或舒張壓水平大于等于 90mmHg 。 高血壓診斷標準 在去除可能引起血壓升高的因素后預約其 復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步 診斷為高血壓。 診斷步驟診斷步驟 n初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)

7、診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案； n2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 n已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理； n可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 收集的問題：收集的問題： 1. 1.“鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心可否有高血壓、糖尿病的診斷資鄉(xiāng)村醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心可否有高血壓、糖尿病的診斷資 質(zhì)質(zhì)？” 2. 2.“6565歲以上老年人首診高血壓的標準歲以上老年人首診高血壓的標準是否是是否是 150/90mmHg 150/90mmHg ？” n在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。 n至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經(jīng)一定

8、 時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。 n曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。 n排除繼發(fā)性高血壓。 診斷高血壓時注意事項 以下幾種情況應警惕繼發(fā)性高血壓的可能： n發(fā)病年齡小于30歲； n高血壓程度嚴重（達3級以上）； n血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀； n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； n陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； n下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱 或不能觸及； n降壓效果差，不易控制。 排除繼發(fā)性高血壓排除繼發(fā)性高血壓 高血壓治療目標高血壓治療目標 n目標血壓：目

9、標血壓： 普通高血壓患者血壓降至普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；以下； 糖尿病、腎病患者血壓降至糖尿病、腎病患者血壓降至140/90 mmHg以下；以下； 65歲高血壓患者的收縮壓降至歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg以下；以下； 如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。 n高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā) 病率及死亡率；病率及死亡率； n在在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所

10、有危險因素，并適當處 理病人同時存在的各種理病人同時存在的各種臨床情況。臨床情況。 隨訪評估隨訪評估 n原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。 n隨訪內(nèi)容 n測量血壓。 n詢問癥狀。 n測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 n詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲 酒、運動、攝鹽情況等。 n了解患者服藥情況。 隨訪評估隨訪評估 n處理后處理后緊急轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診 n收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg； n意識改變意識改變； n劇烈頭痛劇烈頭痛； n頭暈、惡心嘔吐頭暈、惡心嘔吐； n視力模糊、眼痛視

11、力模糊、眼痛； n心悸、胸悶、喘憋不能平臥心悸、胸悶、喘憋不能平臥； n處于妊娠期或哺乳期處于妊娠期或哺乳期； n存在不能處理的其他疾病。存在不能處理的其他疾病。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 分類干預分類干預 分類情況處理原則 血壓控制滿意； 無藥物不良反應； 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。 預約下一次隨訪時間。 第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意； 出現(xiàn)藥物不良反應的患者。 增加現(xiàn)用藥物劑量； 更換或增加不同類的降壓藥物； 2周內(nèi)隨訪。 連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意； 藥物不良反應難以控制； 出現(xiàn)新的并發(fā)癥； 原有并發(fā)癥加重的患者。

12、轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院； 2周內(nèi)隨訪。 健康體檢健康體檢 n每年進行1次較全面的健康檢查； n與隨訪相結(jié)合； n內(nèi)容： n體溫、脈搏、呼吸、血壓； n身高、體重、腰圍； n皮膚、淺表淋巴結(jié)； n心臟、肺部、腹部； n口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。 績效考核中存在問題 1.慢病患者年度體檢缺失，尤其是65歲以下存在較多不真實體檢情況 2.現(xiàn)存主要問題未填寫等體檢表空漏項 3.未確診納入管理 4村醫(yī)工作質(zhì)控缺失或不到位 服務要求服務要求 n由醫(yī)生負責健康管理。 n主動聯(lián)系未接受隨訪的患者，保證管理的連續(xù)性。 n隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 n通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途

13、徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 n發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展管理。 n加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務。 n每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 有條件的地區(qū)，參考中國高血壓防治指南進行管理。 工作指標工作指標 n高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年 內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)100。 n管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血 壓患者人數(shù)100。 最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求 最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達 標。 指標解讀 高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)按照規(guī)范要

14、求進行高血壓患者管理的人數(shù) / /年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100100。 指標解讀 管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/ /年內(nèi)年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100100。 分子分子“血壓達標血壓達標”的標準：的標準： 血壓控制是指收縮壓血壓控制是指收縮壓140 mmHg140 mmHg和舒張壓和舒張壓90 mmHg90 mmHg（6565歲及以上患者收縮壓歲及以上患者收縮壓 150mmHg150mmHg和舒張壓和舒張壓90mmHg90mmHg） % 我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%） 52.7 39.5 46.5 47.

15、9 33.4 41.1 17.9 9.2 13.8 0 10 20 30 40 50 60 城市農(nóng)村合計 知曉率治療率控制率 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況調(diào)查（2015年） 2016年度省級績效考核展示與說明 省級考核中存在問題 （1 1）現(xiàn)場抽查基層機構(gòu)中慢病患者健康管理率未達）現(xiàn)場抽查基層機構(gòu)中慢病患者健康管理率未達20162016年四川省工作目標，個年四川省工作目標，個 別機構(gòu)健康管理率極低。部分機構(gòu)高血壓篩查機制未建立，未按規(guī)范要求開展門別機構(gòu)健康管理率極低。部分機構(gòu)高血壓篩查機制未建立，未按規(guī)范要求開展門 診診3535歲以上常住居民首診測血壓工作歲以上常住居民首診測血壓工作。 （2 2）

16、部分抽查機構(gòu)規(guī)范管理率低，主要表現(xiàn)為管理年度內(nèi)未做常規(guī)體檢，體檢）部分抽查機構(gòu)規(guī)范管理率低，主要表現(xiàn)為管理年度內(nèi)未做常規(guī)體檢，體檢 表現(xiàn)存主要問題未填寫、健康評價不完整、危險因素干預不正確，隨訪頻次未達表現(xiàn)存主要問題未填寫、健康評價不完整、危險因素干預不正確，隨訪頻次未達 到國家規(guī)范要求，分類干預不準確到國家規(guī)范要求，分類干預不準確。 （3 3）現(xiàn)場抽查檔案中存在不真實檔案。主要體現(xiàn)在在管患者否認患）現(xiàn)場抽查檔案中存在不真實檔案。主要體現(xiàn)在在管患者否認患 病，健康體檢時間、隨訪內(nèi)容與現(xiàn)場核實明顯不符病，健康體檢時間、隨訪內(nèi)容與現(xiàn)場核實明顯不符。 （4 4）抽查機構(gòu)入戶實測血壓、血糖控制率未達標

17、?，F(xiàn)場入戶走訪中）抽查機構(gòu)入戶實測血壓、血糖控制率未達標?，F(xiàn)場入戶走訪中 發(fā)現(xiàn)較多慢性病患者未不規(guī)律服藥或不服藥，高血壓糖尿病常識知發(fā)現(xiàn)較多慢性病患者未不規(guī)律服藥或不服藥，高血壓糖尿病常識知 曉率低，健康意識淡薄，地方健康教育宣傳仍顯不足。曉率低，健康意識淡薄，地方健康教育宣傳仍顯不足。 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 規(guī)范解讀 服務對象： 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。 規(guī)范解讀 篩查 隨訪 評估 分類 干預 健康 體檢 規(guī)范解讀 （一）篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖， 并接受醫(yī)務人員的健康指導。 高危人群高危人群：

18、 年齡年齡4040歲歲 體重質(zhì)量指數(shù)（體重質(zhì)量指數(shù)（BMIBMI）2424kgkgM2M2者者 男性腰圍男性腰圍90CM 90CM 女性女性85CM85CM 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者 有高密度脂蛋白膽固醇降低和有高密度脂蛋白膽固醇降低和/ /或高甘油三酯血癥者或高甘油三酯血癥者 有高血壓和有高血壓和/ /或心腦血管病變者或心腦血管病變者 嚴重精神病和抑郁癥嚴重精神病和抑郁癥 規(guī)范解讀 （二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。 20152015年新增年新增：血糖控制不滿意的患者，增加：血糖

19、控制不滿意的患者，增加2 2次隨訪。次隨訪。 規(guī)范解讀 緊急 轉(zhuǎn)診 三級高血壓、 空腹血糖 16.7mmol/L 或3.9mmol/L 意識改變、呼 氣有爛蘋果樣 丙酮味等危急 情況 持續(xù)心動過速、 體溫超過39 等突發(fā)異常情 況 存在不能處理 的其他疾病 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在2 2周周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 規(guī)范解讀 若不需要緊急轉(zhuǎn)診， 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMIBMI），），檢查足背動脈檢查足背動脈 搏動搏動。 詢問患者疾病情況和生活方式（吸煙、飲

20、酒、運動等）詢問患者疾病情況和生活方式（吸煙、飲酒、運動等） 了解患者服藥情況了解患者服藥情況 規(guī)范解讀 （三）分類干預 1、血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。 預約進行下一次隨訪。預約進行下一次隨訪。 規(guī)范解讀 結(jié)合其服藥依從情況進行指導結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑，必要時增加現(xiàn)有藥物劑 量、更換或增加不同類的降糖藥物，量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 2周內(nèi)隨訪周內(nèi)隨訪。 規(guī)范解讀 建議建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 規(guī)范解讀 進行進行針對性

21、針對性的健康教育，的健康教育，與患者一起與患者一起制定生活方式制定生活方式改進目標改進目標并并 在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就 診。診。 規(guī)范解讀 （四）健康體檢 常規(guī)體格檢查常規(guī)體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部 等等。（空腹血糖、足背動脈搏動）（空腹血糖、足背動脈搏動） 對口腔、視力、聽力和運動功能等進行對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷粗測判斷。 指標解讀 糖尿病患者規(guī)范健康管

22、理率糖尿病患者規(guī)范健康管理率 已管理的已管理的2 2型糖尿病型糖尿病患者，患者， 年度內(nèi)獲得符合國家基本年度內(nèi)獲得符合國家基本 公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求的公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求的 健康服務的情況，健康服務的情況，反映反映糖糖 尿病尿病患者健康管理服務的患者健康管理服務的 質(zhì)量質(zhì)量。 同時，核實同時，核實糖尿病糖尿病患者管患者管 理服務的理服務的真實性真實性。 指標 說明 1.1.糖尿病糖尿病患者健康管理患者健康管理 檔案檔案。 2.2.隨訪表隨訪表。 3.3.健康管理記錄健康管理記錄。 4.4.現(xiàn)場入戶調(diào)查走訪收現(xiàn)場入戶調(diào)查走訪收 集的信息集的信息（核查真實核查真實 性性）。 數(shù)據(jù) 來源 指標解讀

23、糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/ 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。 指標解讀 管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率 已管理的已管理的2 2型糖尿病型糖尿病患者，患者， 最近一次隨訪的最近一次隨訪的血糖血糖控控 制達標人數(shù)的比例，制達標人數(shù)的比例，反反 映健康管理服務對患者映健康管理服務對患者 病情控制的效果病情控制的效果。 指標 說明 1.1.糖尿病糖尿病患者健康管患者健康管 理檔案、隨訪記錄。理檔案、隨訪記錄。 2.2.有條件的地區(qū)，現(xiàn)有條件的地區(qū)，現(xiàn) 場隨機抽取已管理的場隨機抽取已管理的 糖尿病糖尿病患者，測量患者，測量血血 糖糖。（目前國考省考（目前國考省考 暫用）暫用） 數(shù)據(jù) 來源 指標解讀 管理人群血糖控制率=最近一次隨訪最近一次隨訪血糖血糖達標人數(shù)達標人數(shù)/ /年內(nèi)年內(nèi)已管理的已管理的糖尿病患者糖尿病患者人數(shù)人數(shù)100100。 第三版修訂說明 1 1. .完善完善“管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率”指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明指標定義。增加最近一次隨訪空腹血糖達標說明。 2 2. .刪除刪除“糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率”指標。指標。 2010年中國高血壓防治指南 未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等 于140mmHg和或舒張壓水平大于等于 90