張建成 一些T波異常的臨床意義

1、一些t波異常的臨床意義 福建省立醫(yī)院 福建省心血管病研究所 張建成 1 正常t波 t波形成機(jī)制 epi、m細(xì)胞和endo m細(xì)胞影響 t 波的振幅、時(shí)程以及上、降 支的斜度 epi最先復(fù)極,m 細(xì)胞最后 epi復(fù)極-t 波波峰,m細(xì)胞復(fù)極-t 波終末 形態(tài)取決于apd3 相復(fù)極的不同步性 終末動(dòng)作電位結(jié)束在最初動(dòng)作電位之間, t 波直立 若同時(shí)結(jié)束, 則t 波在基線上 若結(jié)束在最初動(dòng)作電位之后t 波將倒置 t 波異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)波異常的判斷標(biāo)準(zhǔn) 以r 波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián) t 波低平 t 波雙向 t 波處于基線以上或基線以下 t 波倒置 t 波低于基線以下 以s 波為主的導(dǎo)聯(lián) t 波直立 t 波高聳變

2、尖 傳統(tǒng)概念 t 波改變 原發(fā)性 t 波改變 心室復(fù)極過(guò)程異常-t 波改變 心臟疾病、心外病變、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、生理 因素及正常 繼發(fā)性 t 波改變 心室除極順序異常引起的復(fù)極改變 如室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征、室性 異性搏動(dòng)、心室起搏等 心室除極一旦轉(zhuǎn)為正常,繼發(fā)性t 波改變立即消失 電張調(diào)整性 t 波 改變 心臟疾病 冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死 心室肥大、心肌炎、心包炎 二尖瓣脫垂綜合征、 心源性腦缺氧綜合征、肌性假腱索、左室內(nèi)異位 乳頭肌 心尖肥厚型心肌病等均可引起明顯的t 波倒置 心外病變 顱內(nèi)疾病(腦血管意外、腦外傷腦腫瘤、腦 膜炎等) 急腹癥(急性闌尾炎、胰腺炎、

3、膽囊炎、腹 膜炎等) 內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能低下、腎上腺功能 低下、垂體功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤等) 藥物、電解質(zhì)及低溫影響 藥物:洋地黃、酚噻嗪、銻劑、奎尼丁及胺 碘酮 電解質(zhì):最常見(jiàn)的是低鉀血癥、低鈣血癥 人工或意外低溫 正常變異和功能性t 波改變 運(yùn)動(dòng)員心臟綜合征 心血管神經(jīng)官能癥 持續(xù)性幼年型t 波 心尖現(xiàn)象 兩點(diǎn)半綜合征 過(guò)度換氣性t 波改變 直立性t 波改變 餐后t 波改變等 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 巨大深倒t波 niagara瀑布樣t波 缺

4、血性巨大倒置t波 心尖肥厚性巨大倒置t波 niagara瀑布樣t波 形態(tài)酷似尼加拉瀑布的馬 蹄形外觀而得名 2001 年由哈佛醫(yī)學(xué)院著 名的hurst jw 教授為之 命名 niagara瀑布樣t波特征 t 波開(kāi)口部異常寬大 t波深而倒置： t 波畸形：前肢常與st 段融合，t 波底部呈鈍圓 形，后肢與u 波融合 伴u 波振幅0.15mv, t 波演變可伴發(fā)快速室性心 律失常 伴qtc 延長(zhǎng)20%以上，最長(zhǎng)可達(dá)0.70.95s； 一般不伴st 段偏移，無(wú)病理性q 波 發(fā)生機(jī)制 交感神經(jīng)的過(guò)度激活-心肌一過(guò)性電功能障 礙，是神經(jīng)源性心肌損害的表現(xiàn)之一 實(shí)驗(yàn)依據(jù)：刺激實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的中腦網(wǎng)狀組織或切 除

5、交感神經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)時(shí)，心電圖可出現(xiàn)尼加 拉t 波的改變 臨床依據(jù)：交感神經(jīng)的過(guò)度興奮引起尼加拉t 波 病理檢查：患者通常無(wú)冠脈異常及心肌缺血 臨床意義 各種顱腦病變 傳導(dǎo)系病變引起阿斯綜合征及嚴(yán)重腦缺血之后 伴交感神經(jīng)過(guò)度興奮的疾?。焊鞣N急腹癥、神經(jīng) 外科術(shù)后或肺栓塞等 尼加拉瓜t 波常能引發(fā)惡性室性心律失常，是心 臟性猝死的預(yù)警性心電圖表現(xiàn)之一 缺血性巨大倒置t波 心尖肥厚性巨大倒置t波 t波倒置v2-v6 st-t改變，但無(wú)動(dòng)態(tài) 變化 t波窄不對(duì)稱 r波高電壓 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮

6、后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 t波高聳 t波振幅還統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)r波 不超過(guò)r波的2/3且10mm t波振幅超過(guò)10mm或1mv,稱為t波高聳 t波高聳的臨床意義 缺血性t波 高鉀性t波 二尖瓣型t波 急性心包炎 心肌肥厚 收縮舒張負(fù)荷過(guò)重 高血壓 貧血 缺血性t波 t波高大 頂部變尖，箭頭 樣 能定位診斷 t波變化大 qt間期正常 高鉀t波 t波高尖，基底變窄， 帳篷樣 t/r 1 ii iii avf v3-5 無(wú)st-t變化 胸導(dǎo)t波高尖，基底變 窄，酷似高鉀帳篷t 風(fēng)心病 血鉀正常 持續(xù)多年不變 二尖瓣型t波 急性心包炎高聳t波 除avr、v1 導(dǎo) 聯(lián)外各導(dǎo)聯(lián)st 均

7、凹面向上抬 高 avfv2-6t 波高尖,t波振幅 同導(dǎo)聯(lián)的r 波 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 雙峰t波的臨床意義 左右心室復(fù)極不一致 前峰左室復(fù)極，后峰右室復(fù)極 多見(jiàn)右室優(yōu)勢(shì)型向左室優(yōu)型過(guò)渡的兒童 成人少見(jiàn) 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 圓頂尖角型t波的臨床意義 先天性t 波 左室t波向量向右向前，向量電壓產(chǎn)生圓頂

8、 型第1 峰 先天性心臟病患兒存在左向右分流 右室肥大產(chǎn)生的t 波向量向右向前而且增大， 而右心室復(fù)極時(shí)間并無(wú)明顯延長(zhǎng)，因而產(chǎn) 生時(shí)間不增寬的尖角型t 波 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 顛簸樣三相t 波的臨床意義 qt 間期延長(zhǎng)450ms t 波寬大，呈“正- 負(fù)- 正”三相改變， 常見(jiàn)于胸前v2、v3 甚至v4v6 導(dǎo)聯(lián) 胸前導(dǎo)聯(lián)的qt 間期常比肢體導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)， 可能融合有u 伴發(fā)tdp 有助于識(shí)別發(fā)生tdp 或惡性室性心律失常 的高?；颊?有助于盡早采取治

9、療措施，避免發(fā)生不良 后果。 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 持續(xù)性幼稚型t波 v1 v4 導(dǎo)聯(lián)的t 波倒置，其余導(dǎo)聯(lián)t 波正常 常發(fā)生于兒童期,并一直持續(xù)到成年 常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的兒童 深吸氣時(shí)倒置的t 波變淺或消失 心電圖常常誤診為心肌勞損 臨床上常誤診為心肌炎,長(zhǎng)期使用各種藥物 治療無(wú)效 誤診的原因主要是對(duì)此類心電圖認(rèn)識(shí)不足, 這是一種正常變異,不需要任何治療, 隨年齡的增長(zhǎng)而自然消失 其深吸氣以鑒別 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰

10、t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 遞減樣改變t波 第3至5個(gè)t波逐漸降低，每三搏為一周期，周而 復(fù)始 發(fā)生機(jī)理不甚明確 與離子流通過(guò)細(xì)胞膜的速率、范圍和程度發(fā)生周 期性變化有關(guān) 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 期前收縮后竇性t波直立 可見(jiàn)于各種異位早搏 t波直立與代償間歇正 相關(guān) 與正向u增高增寬有關(guān) 局部心肌損傷一過(guò)性高 鉀有關(guān) 心內(nèi)膜缺血比心外更嚴(yán) 重 期前收縮后竇

11、性t波倒置 正常心搏u波明顯,早搏第一竇t倒有u波參與 心動(dòng)周期縮短使心肌復(fù)極不均一性 心肌損害或心肌缺血 本例為心肌炎患兒,但多見(jiàn)成人器質(zhì)性心臟病患者 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 電張性t波改變 無(wú)器質(zhì)性心臟病 右心室心尖部起搏不受此 限制 t波改變的極性與心臟激 動(dòng)順序改變時(shí)的qrs波群 主波方向一致 t波改變時(shí)無(wú) st段移位 t波改變未經(jīng)任何處理可 自行恢復(fù) 電張調(diào)整性 t波 ,下壁導(dǎo)聯(lián)均存在改變 psvt伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)廣泛 預(yù)激綜合征

12、導(dǎo)聯(lián)較最窄,多只見(jiàn)于ii iii avf, 波負(fù)向多見(jiàn) 倒置深度: 以右心室心尖部起搏組最深 持續(xù)時(shí)間: 以預(yù)激綜合征組最長(zhǎng) 一些t波異常改變 巨大深倒t波 高尖t波 雙峰t 波 圓頂尖角型t 波 顛簸樣三相t 波 持續(xù)幼稚型t波 遞減樣改變t波 期前收縮后竇性t波改變 電張性t波 t波電交替 t波電交替 指在規(guī)整心律時(shí)，體表心電圖上t波形態(tài)、 極性和振幅的逐搏交替變化 毫伏級(jí)，可經(jīng)體表心電圖檢測(cè)，又稱顯性twa, 1872年由traube發(fā)現(xiàn) 微伏級(jí) ,特殊的檢測(cè)儀器和方法 1988 年smith 等頻域法檢測(cè)出 mtwa 2002年 verrier 和 nearing等時(shí)域法檢測(cè) mtwa t波電交替的電生理機(jī)制 apd(動(dòng)作電位時(shí)程) 的逐搏交替變化 m-epi和endo - m兩個(gè)電流之間的凈效應(yīng) 心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)先出現(xiàn)協(xié)調(diào)性交替 ,隨后又 出現(xiàn)非協(xié)調(diào)性交替所致 t 波電交替產(chǎn)生的離子基礎(chǔ) 胞內(nèi)鈣離子(ca2 +)濃度 ca2 + i 不能完成其循環(huán) 擾亂了 ca2 + i的穩(wěn)態(tài)并發(fā)生鈣瞬變 導(dǎo)致動(dòng)作電位時(shí)程交替 低血鉀 低血鎂 鈉 - 鉀交換 低血鈣致顯著 t波電交替 血清鈣 1. 22mmol / l 毫伏級(jí) t波電交替 巨大t波電交替 心絞