重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇

1、第七章第七章 重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇 外科學(xué)總論教研室外科學(xué)總論教研室 病例 劉某某，男性，46歲，車禍傷， 呼吸35次/分， 脈搏127次/分 血壓91/50mmHg 脈搏血氧飽和度88% 什 么 是 ICU? I C U Intensive Care Unit 加強(qiáng) 監(jiān)護(hù)治療 病房 （醫(yī)療） 重癥監(jiān)測(cè)治療室（ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí) 和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生 理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專門單位。 危重病醫(yī)學(xué)（Critical care medicine） （一）、ICU的歷史 科技發(fā)展推動(dòng)了ICU發(fā)展 跨學(xué)科的綜合性ICU應(yīng)運(yùn)而生 1970：

2、29名醫(yī)師在Los Angeles 商討成立 Society of Critical Care Medicine （SCCM） 1986:美國規(guī)定麻醉、內(nèi)科、兒科和外科可以 進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)工作從事者的認(rèn)證 1997：全美有超過5000個(gè)ICU在運(yùn)作 ICU的發(fā)展代表醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化程度 ICU-危重病醫(yī)學(xué)的誕生 ICU是危重病醫(yī)學(xué)實(shí)踐的場所 代表了一個(gè)醫(yī)院對(duì)危重病人的最高救治水平 （二）ICU應(yīng)有的作用和功能 1.承擔(dān)醫(yī)院各科危重病人的搶救工作 2.作為醫(yī)院各科開展高風(fēng)險(xiǎn)治療項(xiàng)目的后盾 3.彌補(bǔ)各科醫(yī)療工作中出現(xiàn)的過失 4.有利于促進(jìn)各科醫(yī)療水平的提高 5.ICU代表醫(yī)院危重病人救治的最高水平 重癥監(jiān)

3、護(hù)治療的目的 目標(biāo)一：主要檢測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問 題并處理問題，有利于提高患者的安全性。 目標(biāo)二：通過持續(xù)的呼吸循環(huán)支持、維持生命 體征及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為危重患者接受進(jìn)一步的 治療爭取時(shí)間和機(jī)會(huì)，降低病死率。 （三）收治對(duì)象 原則上為各種危重的急性可逆性疾病。 主要包括： 1.復(fù)雜大型術(shù)后的危重病人; 2.需呼吸支持 的病人; 3 .嚴(yán)重多發(fā)傷的病人、嚴(yán)重復(fù)合傷; 4.心功能不全 或嚴(yán)重心律紊亂; 5.急性心肌梗死; 6.各類休克; 7.器官移 植病人； 8.嚴(yán)重中毒; 9.可望恢復(fù)的MODS 不屬收治范圍：惡性腫瘤晚期、腦死亡、傳染病、未急性 發(fā)作的慢性患者，老齡自然死亡 v500張床以下

4、的綜合性 醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICU vICU床位占總床位的 2%8%，發(fā)達(dá)國家達(dá) 510% v一個(gè)ICU管理單元一般 812張 （四）、ICU的設(shè)置 （五）、ICU的基本設(shè)置 1）監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)治療設(shè)備： 循環(huán)系統(tǒng)-血壓、血氧、呼吸、體溫、心電監(jiān)測(cè)記 錄儀、除顫、臨時(shí)起搏器、血?dú)夥治龅?呼吸系統(tǒng)-多參數(shù)呼吸機(jī)、多型號(hào)氣管套管、插 管、口咽導(dǎo)管、簡易人工呼吸器、纖維支氣管鏡等 泌尿系統(tǒng)-尿比重計(jì)、腹膜透析裝置、床旁血透、 血濾儀 2) 診斷儀器設(shè)備： 床旁X線機(jī)、自動(dòng)生化儀、超聲儀 3）護(hù)理設(shè)備 微型電腦輸液泵、冰毯、冰帽，急救車（急救用具、 藥物） 監(jiān)護(hù)儀-是最重要的設(shè)備 心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 心電圖機(jī) 便

5、攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功能檢驗(yàn)儀 呼吸機(jī)呼吸機(jī) 除顫器除顫器 自體-2000型血液回收系統(tǒng) 新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)” 制氧機(jī) 血氧飽和儀 （六）、ICU的專業(yè)人員配備 1）ICU主任：醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理 2) 綜合ICU：麻醉科醫(yī)師、主治醫(yī)師1-2名，住院 醫(yī)師2-4名 3）護(hù)士長1-2名，護(hù)士要求：（總數(shù)：床位3- 4:1），熟悉氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、心律失 常鑒別等 4）其他人員 應(yīng)配備有若干名熟練的技術(shù)員負(fù)責(zé) 調(diào)試，保養(yǎng)，維修，保證儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。熟練 的技師及化驗(yàn)員負(fù)責(zé)24小時(shí)內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室工作 二、ICU工作內(nèi)容 密切監(jiān)測(cè) 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 及早診斷 盡早治療 循環(huán)

6、系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)治療 呼吸系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)治療 1 2 CO,PAWP,CVP BP,脈搏，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài) 血乳酸濃度 混合靜脈血氧飽和度 循 環(huán) 監(jiān) 測(cè) 心電圖 血流動(dòng)力學(xué) 組織灌注監(jiān)測(cè) 了解心率， 診斷心律失常 判斷心肌缺血 反應(yīng)循環(huán)狀態(tài) 反應(yīng)組織灌注 狀態(tài)及預(yù)后 胃粘膜內(nèi)CO2分壓 重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容 1. 呼吸功能監(jiān)測(cè) a.基本的觀察：呼吸道通暢度、呼吸頻率、呼吸幅 度 b.幾種臨床常用的監(jiān)測(cè)： 潮氣量：610ml/kg 呼吸頻率：12-20次/分 二氧化碳分壓：35-45mmHg 動(dòng)脈血氧分壓：80-100mmHg 動(dòng)脈血氧飽和度：96-100% 呼 吸 系 統(tǒng) 的 監(jiān) 測(cè) 重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)

7、容 2. 呼吸治療 （1） 氧治療 通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度、肺泡氣 氧分壓升高，以升高動(dòng)脈氧分壓，達(dá)到緩解或糾正低氧 血癥的目的。 Venturi面罩 高流量系統(tǒng) 氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié) 供氧方法： 鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩 吸氧 低流量系統(tǒng) 氣體流量低，同時(shí)吸入空氣，F(xiàn)iO2不穩(wěn) 44444444444444444444定，也不易控制，適用于不需要精確控制 FiO2的病人 重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容 呼 吸 系 統(tǒng) 的 監(jiān) 測(cè) 2. 呼吸治療 （2）機(jī)械通氣-治療呼吸衰竭的有效方法 常用通氣模式： 控制通氣 輔助控制通氣 同步間歇指令通氣 壓力支持通氣 呼氣末正

8、壓 重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容 呼 吸 系 統(tǒng) 的 監(jiān) 測(cè) 三、病情評(píng)估 可正確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后 合理選用治療用藥和措施并評(píng)估其療效 為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn) 可根據(jù)干預(yù)措施的效果來評(píng)估醫(yī)、護(hù)的質(zhì)量 意義 常 用 病 情 評(píng) 分 系 統(tǒng) 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分 治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng) 多臟器功能障礙評(píng)分 全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分 急性生理與慢性健康狀況評(píng)分 目前臨床用于評(píng)價(jià) ICU患者病情評(píng)估和預(yù)測(cè) 預(yù)后的最常用評(píng)分方法 。 分三部分：急性生理學(xué)評(píng)分，年齡評(píng)分，慢 性健康狀況評(píng)分。 臨床意義：分值越高，提示病情越重，死亡 率越高。動(dòng)態(tài)分值反應(yīng)病情演變和治療效果。 治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)

9、 根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和 診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng) 是對(duì)病人病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，從而合理安排 醫(yī)療護(hù)理工作。評(píng)分越高，病情越重，所采取的 監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，需要護(hù)理人員越 多。 多臟器功能障礙評(píng)分 全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分 心肺復(fù)蘇術(shù)是最基本的救命技術(shù)，不需要高心肺復(fù)蘇術(shù)是最基本的救命技術(shù)，不需要高 深理論、復(fù)雜技藝，按照深理論、復(fù)雜技藝，按照規(guī)范化要求規(guī)范化要求去做，可能去做，可能 將患者起死回生。將患者起死回生。 心跳驟停后立即以心跳驟停后立即以標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇操作手法標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇操作手法，使，使 組織能維持正常血供的組織能維持正常血供的25%2

10、5%30%30%，復(fù)蘇可以獲得，復(fù)蘇可以獲得 成功。成功。 心肺復(fù)蘇手法不標(biāo)準(zhǔn)，血供只能達(dá)到正常的心肺復(fù)蘇手法不標(biāo)準(zhǔn)，血供只能達(dá)到正常的 15%15%20%20%，產(chǎn)生，產(chǎn)生“植物人植物人”。 u概念概念 u基本生命支持基本生命支持 心臟按壓、心臟按壓、人工呼吸人工呼吸、電除顫、電除顫 u高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持 呼吸支持、恢復(fù)和維持自主循環(huán)、呼吸支持、恢復(fù)和維持自主循環(huán)、 CPRCPR期間的監(jiān)測(cè)、藥物治療期間的監(jiān)測(cè)、藥物治療 u復(fù)蘇后治療復(fù)蘇后治療 腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇 心肺腦復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR) 是指是指針對(duì)針對(duì)病人心跳呼吸突然

11、停止時(shí)所采取的一切搶病人心跳呼吸突然停止時(shí)所采取的一切搶 救措施救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按 壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。 心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇（CPCR） 把心肺復(fù)蘇擴(kuò)把心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇，展為心肺腦復(fù)蘇，強(qiáng)調(diào)維持腦組織的強(qiáng)調(diào)維持腦組織的 灌注是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，灌注是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，為力爭腦功能的完全恢復(fù)。為力爭腦功能的完全恢復(fù)。 概 念 心跳驟停心跳驟停 指因各種急性原因?qū)е虏∪诵闹敢蚋鞣N急性原因?qū)е虏∪诵?臟突然喪失泵血功能，血液的有效循環(huán)完臟突然喪失泵血功能，血液的有效

12、循環(huán)完 全停止的一種臨終前狀態(tài)，意味著死亡來全停止的一種臨終前狀態(tài)，意味著死亡來 臨或臨或“臨床死亡臨床死亡”的開始。的開始。 心跳驟停的原因、類型和診斷心跳驟停的原因、類型和診斷 心跳驟停的病因心跳驟停的病因 心臟病變心臟病變 非心臟病變非心臟病變 冠心病、心肌梗塞冠心病、心肌梗塞 電解質(zhì)及酸堿失衡電解質(zhì)及酸堿失衡 心肌炎心肌炎 藥物中毒、毒物中毒藥物中毒、毒物中毒 風(fēng)心病風(fēng)心病 電擊電擊 溺水溺水 先心病先心病 窒息、嚴(yán)重缺氧、創(chuàng)傷窒息、嚴(yán)重缺氧、創(chuàng)傷 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 低血容量低血容量 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 肺栓塞肺栓塞 心臟腫瘤等心臟腫瘤等 高碳酸血癥等高碳酸血癥等 四

13、大影響因素四大影響因素 心律失常心律失常 嚴(yán)重心臟病嚴(yán)重心臟病嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 膽道感染膽道感染 手術(shù)刺激手術(shù)刺激 心導(dǎo)管操作心導(dǎo)管操作 嚴(yán)重缺血缺氧嚴(yán)重缺血缺氧 嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重缺氧、CO2CO2蓄積蓄積水、電解質(zhì)及酸堿失衡水、電解質(zhì)及酸堿失衡 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 心肌負(fù)性變力藥心肌負(fù)性變力藥 大劑量全麻藥大劑量全麻藥 心肌、心臟、心內(nèi)膜等疾病心肌、心臟、心內(nèi)膜等疾病 四個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)在聯(lián)系四個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)在聯(lián)系 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 心律失常心律失常 心跳驟停心跳驟停 冠脈血流量減少冠脈血流量減少 心排血量減少心排血量減少 心跳驟停診斷心跳驟停診斷 診

14、斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 心電圖表現(xiàn)及分類心電圖表現(xiàn)及分類 1.1.清醒病人神志消失；清醒病人神志消失； 2.2.大動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)，心音消失；大動(dòng)脈摸不到搏動(dòng)，心音消失； 3.3.瞳孔散大，對(duì)光反射消失瞳孔散大，對(duì)光反射消失 4.4.呼吸停止或呈喘息樣呼吸呼吸停止或呈喘息樣呼吸 三種類型三種類型 心搏停頓心搏停頓 心室纖顫心室纖顫 早期最常見，約占早期最常見，約占80%80%。 心一電機(jī)械分離心一電機(jī)械分離 最重要的診斷依據(jù)最重要的診斷依據(jù) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴意識(shí)突然消失。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴意識(shí)突然消失。 在全麻條件下，最重要的診斷依據(jù)在全麻條件下，最重要的診斷依據(jù) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，病人傷口滲血停止大動(dòng)

15、脈搏動(dòng)消失，病人傷口滲血停止 心室顫動(dòng)（心室顫動(dòng)（VFVF） ECG示：示：P-QRS-T波消失，代之形狀不同，大小不波消失，代之形狀不同，大小不 一，極不均勻的顫動(dòng)波，頻率：一，極不均勻的顫動(dòng)波，頻率：150500次次/min。 全心停搏全心停搏 aVR aVR 心室停搏心室停搏 aVR aVR ECG P-QRS-T波消失，基線穩(wěn)定呈一直線狀，稱全心停搏；波消失，基線穩(wěn)定呈一直線狀，稱全心停搏； 或在基線上偶有緩慢的心房波，稱心室停搏?；蛟诨€上偶有緩慢的心房波，稱心室停搏。 心肌心肌電機(jī)械分離（電機(jī)械分離（EMDEMD） ECG：較為完整的、寬而畸形的：較為完整的、寬而畸形的ECG； 頻

16、率在頻率在3040次次/min。 一、基本生命支持（初期復(fù)蘇） 盡早識(shí)別盡早識(shí)別心跳驟停心跳驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) （1 1）早期啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（）早期啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（120120） （2 2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓 （3 3）盡早盡早電除顫；電除顫； （4 4）早期）早期有效的有效的高級(jí)生命支持。高級(jí)生命支持。 （5 5）綜合的心臟驟停后的治療）綜合的心臟驟停后的治療 心跳驟?；颊咴缙诘募本却胧┬奶E?；颊咴缙诘募本却胧?醫(yī)務(wù)人員在 查看患者時(shí) 檢查其有無 反應(yīng)，如果 患者沒有呼 吸，或僅僅 是喘息，則 施救者應(yīng)

17、懷 疑發(fā)生心臟 驟停。立即 呼救并找除 顫儀，再檢 查脈搏并開 始PCR 高聲呼救或打電話輕搖或輕拍打病人肩部 PCR 主要任務(wù)主要任務(wù) 快速恢復(fù)心、腦的血供和氧供快速恢復(fù)心、腦的血供和氧供 主要步驟主要步驟 人工循環(huán)人工循環(huán)C C（circulationcirculation） 開放氣道開放氣道A A（airwayairway） 重建呼吸重建呼吸B B（breathingbreathing） 主要措施主要措施 心臟按壓心臟按壓 人工呼吸人工呼吸 正確的復(fù)蘇體位：仰臥位正確的復(fù)蘇體位：仰臥位 轉(zhuǎn)動(dòng)病人時(shí)應(yīng)一手托住病人頸部轉(zhuǎn)動(dòng)病人時(shí)應(yīng)一手托住病人頸部 使病人沿軀體縱軸整體翻轉(zhuǎn)使病人沿軀體縱軸整體

18、翻轉(zhuǎn) 復(fù)蘇體位復(fù)蘇體位 心心 臟臟 按按 壓壓 定定 義義 指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。 方方 法法 胸外心臟按壓 胸內(nèi)心臟按壓 心臟按壓機(jī)制心臟按壓機(jī)制 胸外按壓，血流的產(chǎn)生主要有“心泵心泵”和和“胸泵胸泵”兩種機(jī) 制： “心泵機(jī)制心泵機(jī)制” 心臟受到胸骨和脊柱的雙重?cái)D壓，導(dǎo)致心內(nèi)的血液射向主 動(dòng)脈，形成血流； “胸泵機(jī)制胸泵機(jī)制” 胸外按壓引起胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致肺血管的血液流經(jīng)心臟 進(jìn)入全身血管；按壓解除時(shí)，胸內(nèi)壓下降并低于大氣壓， 靜脈血又回到心臟。 操作正確，BP80mmHg，足以防止腦細(xì)胞的缺血缺氧。 操作要領(lǐng)操作要領(lǐng) 體位體位 患者應(yīng)仰臥于硬板床或地板上； 部位部

19、位 劍突上45cm ；胸骨下1/2處；上2/3與下1/3的交界； 姿勢(shì)姿勢(shì) 深度深度 成人使胸骨下壓至少5cm；兒童、新生兒至少為胸部前后徑的1/3； 頻率頻率 成人：至少100次/min；時(shí)間：按壓/松開=1/1。 胸外按壓方法胸外按壓方法 操作者立于/跪于病人一側(cè)，將一手掌跟部置于 按壓點(diǎn)，另一手掌跟部覆于前者之上。雙臂伸直， 借助雙臂和軀體重量向脊柱方向垂直下壓。 支點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)支點(diǎn)：髖關(guān)節(jié) 發(fā)力：上半身發(fā)力：上半身 手臂：伸直手臂：伸直 方向：垂直下壓方向：垂直下壓 嬰幼兒心肺復(fù)蘇姿勢(shì)嬰幼兒心肺復(fù)蘇姿勢(shì) 兩指按壓技術(shù)兩指按壓技術(shù) 兩拇指兩拇指 環(huán)抱法環(huán)抱法 適應(yīng)證及時(shí)機(jī)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 胸外

20、按壓胸外按壓10分鐘無效者分鐘無效者,具備開胸條件者；具備開胸條件者； 嚴(yán)重的胸部外傷、心包堵塞；嚴(yán)重的胸部外傷、心包堵塞； 術(shù)中發(fā)生的心跳停止，尤其是已經(jīng)開胸者；術(shù)中發(fā)生的心跳停止，尤其是已經(jīng)開胸者； 胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者。胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者。 胸胸 內(nèi)內(nèi) 按按 壓壓 切口選擇切口選擇 選擇左第選擇左第4肋間，距胸骨左緣肋間，距胸骨左緣22.5cm左右進(jìn)入。左右進(jìn)入。 方方法法 右手掌托住心臟，拇指放在右室前方，右手掌托住心臟，拇指放在右室前方，余四指余四指 放在左室后方。放在左室后方。 按壓頻率按壓頻率 以以60-80次次/分宜。分宜。 單手法單手法 雙手法雙手法 開放氣道開

21、放氣道 梗阻原因梗阻原因 舌后墜、呼吸道分泌物、嘔吐物、異物舌后墜、呼吸道分泌物、嘔吐物、異物 解除方法解除方法 氣道三步手法：氣道三步手法：張口、頭后仰、托下頜；張口、頭后仰、托下頜； 口咽、鼻咽通氣管；氣管插管。口咽、鼻咽通氣管；氣管插管。 人人 工工 呼呼 吸吸 artificial respirationartificial respiration 保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件；保持呼吸道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件； 人工呼吸方法人工呼吸方法 徒手人工呼吸法（口對(duì)口呼吸法） 器械/特制的呼吸器進(jìn)行人工通氣 口口 對(duì)對(duì) 口口 呼呼 吸吸 法法 準(zhǔn)備準(zhǔn)備吹氣吹氣呼氣呼氣 操作要

22、領(lǐng)操作要領(lǐng) 潮氣量潮氣量 主張10ml/kg即可。 呼吸頻率呼吸頻率 成人：10-12次/分（單人）； 8-10次/分（雙人） 對(duì)于原來肺功能正常者，對(duì)于原來肺功能正常者，PaOPaO2 275mmHg75mmHg；SaOSaO2 290% 90% 。 將病人頭后仰，一手按住病人前額，另手托頸部；保 持上呼吸道暢通； 深吸氣后，以口唇包緊病人的口部（在兒童，則口、 鼻都包在內(nèi)），將呼出氣盡力吹入，一般持續(xù)2秒； 為避免吹入氣經(jīng)鼻腔逸出，可用按前額的手住病人的 鼻孔。 用力呼吸：FiO216%FiO216%。 胸外按壓胸外按壓: :人工呼吸人工呼吸= = 胸外按壓胸外按壓: :人工呼吸人工呼吸

23、成人：成人： 3030 :2( :2(單人單人) ) 3030 : :2 2( (雙人雙人) ) 兒童和嬰兒：兒童和嬰兒：30:230:2（單人）（單人） 15:2 15:2（雙人）（雙人） 有效標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥有效標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 觸及大動(dòng)脈（股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）的博動(dòng)；觸及大動(dòng)脈（股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈）的博動(dòng)； SBP60mmHg，最高可達(dá)，最高可達(dá)80-100mmHg； 呼氣末呼氣末CO2分壓明顯下降；分壓明顯下降； 紫紺的口唇漸轉(zhuǎn)為紅潤；紫紺的口唇漸轉(zhuǎn)為紅潤； 散大的瞳孔開始縮?。簧⒋蟮耐组_始縮?。?有可能出現(xiàn)自主呼吸；心跳恢復(fù)。有可能出現(xiàn)自主呼吸；心跳恢復(fù)。 并并發(fā)發(fā)癥癥 肋骨骨折，骨折端

24、可刺傷心、肺及腹腔臟器造成臟器肋骨骨折，骨折端可刺傷心、肺及腹腔臟器造成臟器 破裂。破裂。 電除顫電除顫 在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是 提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。 電時(shí)相電時(shí)相：心臟驟停：心臟驟停4 4分鐘內(nèi)，除顫效果最好。分鐘內(nèi)，除顫效果最好。 循環(huán)時(shí)相循環(huán)時(shí)相：4-104-10分鐘內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時(shí)間沒分鐘內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時(shí)間沒 有血氧供，單純除顫成功機(jī)會(huì)較少，應(yīng)先進(jìn)有血氧供，單純除顫成功機(jī)會(huì)較少，應(yīng)先進(jìn) 行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫。行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫。 代謝時(shí)相代謝時(shí)相：10

25、10分鐘以后，機(jī)體因長時(shí)間缺血缺氧，分鐘以后，機(jī)體因長時(shí)間缺血缺氧， 產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低。產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低。 電除顫電除顫 電極放置位置電極放置位置：一電極放置于胸骨上端右緣第：一電極放置于胸骨上端右緣第2 2肋間即肋間即 在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線在右鎖骨下緣，另一電極放置在左乳頭外的左腋前線 處（心尖部）處（心尖部） 電除顫電除顫 電擊次數(shù)電擊次數(shù)：在：在1 1次電擊除顫后立即再行次電擊除顫后立即再行5 5組組CPRCPR（約（約2 2分分 鐘），再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。鐘），再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。 除顫能

26、量級(jí)別除顫能量級(jí)別：第一次雙相波建議值：第一次雙相波建議值：120-200J120-200J，單，單 相波為相波為360J360J。如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)。如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù) 電擊至少使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或更高能量級(jí)別電擊至少使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考?jí)別或更高能量級(jí)別 兒童（嬰兒）使用AED問題 v如果嘗試使用如果嘗試使用ADEADE為為1818歲兒童除顫，施救者應(yīng)使歲兒童除顫，施救者應(yīng)使 用兒科型劑量衰減用兒科型劑量衰減ADEADE，如果沒有兒科型劑量衰減，如果沒有兒科型劑量衰減 ADEADE，則施救者應(yīng)使用普通，則施救者應(yīng)使用普通ADEADE，對(duì)于嬰兒（，對(duì)于嬰

27、兒（1 1歲以歲以 下），建議使用手動(dòng)除顫器，如果沒有手動(dòng)除顫下），建議使用手動(dòng)除顫器，如果沒有手動(dòng)除顫 器，需要使用兒科型劑量衰減器，需要使用兒科型劑量衰減ADEADE。如果二者都沒。如果二者都沒 有，可以使用普通有，可以使用普通ADE.ADE. 心臟驟停電擊和心肺復(fù)蘇順序 v 院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟 停且現(xiàn)場有停且現(xiàn)場有ADEADE，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù) 蘇，并盡快使用蘇，并盡快使用ADEADE，如果院外心臟驟停的目擊者，如果院外心臟驟停的目擊者 不不是是急救人員，現(xiàn)場沒有急救人員，現(xiàn)場沒有ADEA

28、DE，則急救人員到達(dá)后，則急救人員到達(dá)后 先進(jìn)行先進(jìn)行1.51.5到到3 3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫。 v 院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，并且應(yīng)在等院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，并且應(yīng)在等 待除顫器就緒的過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)于其它待除顫器就緒的過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對(duì)于其它 院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在 除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 v 高級(jí)生命支持的目的是進(jìn)一步生命支持， 不僅恢復(fù)自主的心肺功能，而且要盡量減 少腦細(xì)胞的不可逆損害。因此高級(jí)生命支 持包含了基本生命支持的所有內(nèi)容，并使 用

29、一些輔助設(shè)備和特殊技術(shù)，再加上藥物、 心電監(jiān)護(hù)、室顫治療等內(nèi)容。 二、高級(jí)生命支持 v主要內(nèi)容 1.呼吸支持：使用其他輔助通氣的設(shè)備及技術(shù)，如吸 氧、氣管內(nèi)插管、機(jī)械通氣，保證有效的通氣功能。 2.恢復(fù)和維持自主循環(huán)：繼續(xù)人工CPR，維持心肺功能； 應(yīng)用輔助循環(huán)的設(shè)備和技術(shù)，如胸外按壓器、電除顫儀、 心肺復(fù)蘇機(jī)等，保證有效的循環(huán)。 3.CPR期間監(jiān)測(cè)：心電圖、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 呼氣末CO2， 冠狀動(dòng)脈灌注壓和動(dòng)脈血壓， 中心靜脈血氧飽和度 4.迅速建立多條靜脈輸液通路 5.藥物治療 二、高級(jí)生命支持 v 給藥途徑 1.靜脈 2.骨內(nèi) 3.氣管 v 常用藥物 1.腎上腺素 2.血管加壓素 3.利多

30、卡因 4.胺碘酮 二、高級(jí)生命支持-藥物治療 藥物治療藥物治療 腎上腺素腎上腺素 阿托品阿托品 氯化鈣氯化鈣 心肺復(fù)蘇的首選藥物 作用機(jī)制: (+)-R，(+) -R。 推薦劑量： 0.5-1mg或(0.01-0.02mg/kg)靜注，5分鐘可重復(fù) 。 現(xiàn)主張采用1、3、5的即所謂“中等劑量”模式，即首 先1mg iv，隔3分鐘后無效，第二次3mg，再無效，3分 鐘后5mg iv。當(dāng)心搏恢復(fù)后，靜脈持續(xù)滴入腎上腺素以 提高和維持動(dòng)脈壓和心排血量。 機(jī)制：降低迷走神經(jīng)張力，提高竇房結(jié)的興奮性。 適應(yīng)癥：竇緩 用法：靜脈注射0.5-1mg/次，5分鐘后可重復(fù),HR60bpm。 增強(qiáng)心肌收縮力，提高

31、心肌自律性； 主要用于高鉀或低鈣引起的心跳驟停； 一般用250mg-500mg緩慢靜注，必要時(shí)可在 10min 后重復(fù)一次。 利多卡因利多卡因 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 其它其它 多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素。多巴胺、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素。 治療各種室性心律失常；提高心肌室顫閾值；降低電 除顫閾值。 首次1mg/kg靜注，2050g/kg.min靜滴；必要時(shí)間 隔10分鐘追加0.51.0mg/kg靜注，總量為3mg/kg。 呼酸+代酸； 心跳停止時(shí)間短、復(fù)蘇早期過度通氣予以解除； 適應(yīng)癥 循環(huán)驟停超過10分，pH7.2、BE-10； 循環(huán)驟停前即存在代謝性酸中毒或高血鉀癥。 用量：“不宜過

32、堿，寧稍偏酸” 首劑1mmol/kg，以后在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下應(yīng)用，一般每10 分鐘追加首劑1/2為宜。速度:5%soda，15ml/min。 維持良好的呼吸功能維持良好的呼吸功能 確保循環(huán)功能的穩(wěn)定確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 防治防治多器官功能障礙或衰竭多器官功能障礙或衰竭 腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇 檢查肺部X片，控制肺部并發(fā)癥； 呼吸支持，控制PH、PaO2 、PaCO2； 適度降低PaCO2（2535mmHg），減輕腦水 腫的發(fā)展。 循環(huán)不穩(wěn)定的原因 有效循環(huán)血容量不足； 心肌收縮無力和心律失常； 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂； 心肺復(fù)蘇過程中的并發(fā)癥未能糾正。 常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、AP、CVP、尿量； 根據(jù)情況對(duì)PCWP、CO等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 原因 缺氧、低灌流、循環(huán)血量不足。 防治措施 保持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，調(diào)整體液平衡，改 善組織灌注和供氧。 三、復(fù)蘇后治療