耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA

1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin- resistant staphylococcus aureus，MRSA） 屬于葡萄球菌屬。 葡萄球菌屬( Staphylococcus) 細(xì)菌是一群廣 泛分布于自然界、人和動(dòng)物的皮膚及與外界相 通的腔道中的菌體排列成葡萄串狀的革蘭陽性 球菌。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 目前已發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌有32 種, 多數(shù)是 不致病的腐生菌, 寄生于人體的有16 種。 致病性葡萄球菌能引起皮膚、黏膜及多 種組織器官的化膿性炎癥, 是最常見的化 膿性球菌, 在一般人群鼻咽部的帶菌率為 20%50% , 醫(yī)務(wù)人員可高達(dá)

2、70% 以上, 且多為耐藥性菌株, 是醫(yī)源性感染的主要 傳染源。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 葡萄球菌屬細(xì)菌中的主要病原菌是能產(chǎn) 生血漿凝固酶的金黃色葡萄球菌, 由該菌 所致的敗血癥或膿毒血癥仍居這兩種疾 病的首位, 并且其耐藥菌株高達(dá)90%以上。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 分類 (1) 根據(jù)色素、生化反應(yīng)等分類: 分為金 黃色葡萄球菌( S . aureus )、表皮葡萄 球菌( S . epidermidis) 和腐生葡萄球菌 ( S . saprophyticus) 3 種。 (2) 根據(jù)DNA 相關(guān)程度分類: 分為32 種。 (3) 根據(jù)有無血漿凝固酶分類: 分為凝固 酶

3、陽性與凝固酶陰性兩類。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA MRSA 的耐藥機(jī)制的耐藥機(jī)制 MRSA 的耐藥性來源： 一方面,是由于質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生的2內(nèi)酰胺 酶,屬獲得耐藥,來源為DNA 的轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn) 化、或其他類型的DNA 插入。 另一方面,是由染色體DNA 介導(dǎo)的固有 耐藥性,主要是由于mec 基因編碼的 PBP2a 的耐藥性 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 金葡菌金葡菌 青霉素耐青霉素耐 藥金葡菌藥金葡菌 青霉素青霉素(1950S) 耐甲氧西林金耐甲氧西林金 黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphy

4、lococcus aureus ，MRSA） 甲氧西林甲氧西林 (1960S) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA MRSA流行病史流行病史 1961年年 英國發(fā)現(xiàn)首例英國發(fā)現(xiàn)首例MRSA 美國（美國（182所）所） 1975年年MRSA分離率分離率2.4%， 1991年年24.8%，其中尤以，其中尤以500張床以上的教張床以上的教 學(xué)醫(yī)院和中心醫(yī)院為多學(xué)醫(yī)院和中心醫(yī)院為多 歐洲歐洲1993年年1417家醫(yī)院家醫(yī)院ICU分離的分離的MRSA達(dá)達(dá) 60%。 國內(nèi)在國內(nèi)在70年代發(fā)現(xiàn)年代發(fā)現(xiàn)1978年上海年上海 200株金黃色株金黃色 葡葡5%，1988年年24%，1996年年72%。 耐甲氧西林金

5、黃色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌（MRSA）的特性 不均一耐藥性 廣譜耐藥性 生長特殊性 固有耐藥 獲得性耐藥 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 1不均一耐藥性不均一耐藥性 MRSA菌落內(nèi)細(xì)菌存在敏感和耐藥 兩個(gè)亞群，即一株MRSA中只有一小部 分對甲氧西林高度耐藥，在50 g/ml甲 氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多 數(shù)細(xì)菌對甲氧西林敏感，在使用抗生素 后的幾小時(shí)內(nèi)大量敏感菌被殺死，但少 數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長，在數(shù)小時(shí)反又 迅速增殖。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 2廣譜耐藥性廣譜耐藥性 MRSA除對甲氧西林耐藥外，對其它 所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的-內(nèi)酰胺類 和頭孢類抗

6、生素均耐藥，MRSA還可通 過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶， 降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機(jī)制， 對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、 氟喹喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不 同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 感染病情嚴(yán)重感染病情嚴(yán)重 MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌 肺部感染、膿毒性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎和敗血 癥等 MRSA能引起許多皮膚、皮膚結(jié)構(gòu)與軟組織 感染如膿皰病，燒傷感染，創(chuàng)傷感染 、 燙傷 樣皮膚綜合征、中毒性休克綜合征(TSS) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA MRSA肺炎的定義 呼吸系統(tǒng)MRSA感染主要有： 社區(qū)相關(guān)性MRSA肺炎（Co

7、mmunity- Associated MRSA Pneumonia）和 醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎（Hospital-Associated MRSA Pneumonia）， 包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator- Associated Pneumonia，VAP）和醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎 （Healthcare-Associated Pneumonia，HCAP）。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 社區(qū)相關(guān)性社區(qū)相關(guān)性MRSAMRSA肺炎肺炎 （CA-MRSACA-MRSA肺炎）：肺炎）：又稱 為社區(qū)獲得性MRSA肺炎 （Community- Acquired MRSA Pneumon ia

8、），是指肺炎患者在 門診或入院48 h內(nèi)分離 出MRSA菌株，并且在1年 內(nèi)無住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 接觸史，無MRSA感染或 定植史，無留置導(dǎo)管和 其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用 史 耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌肺炎診治與預(yù)防專 家共識(shí) 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital-acquired pneunlonia，HAP)，指 患者入院時(shí)不存在、也 不處于感染潛伏期，而 于入院48h在醫(yī)院內(nèi) 發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī) 院內(nèi)獲得感染而于出院 后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 社區(qū)相關(guān)性社區(qū)相關(guān)性MRSAMRSA肺炎肺炎 （CA-MRSACA-MRSA肺炎）：肺炎）：又稱 為社區(qū)獲得性MRSA肺

9、炎 （Community- Acquired MRSA Pneumon ia），是指肺炎患者在 門診或入院48 h內(nèi)分離 出MRSA菌株，并且在1年 內(nèi)無住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 接觸史，無MRSA感染或 定植史，無留置導(dǎo)管和 其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用 史 耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌肺炎診治與預(yù)防專 家共識(shí) 社區(qū)相關(guān)性 MRSA( community- associated MRSA， CA-MRSA ) 是從門診、 住院48 小時(shí)內(nèi)的患者中 分離到的一種新型 MRSA 菌株。這些患者 既往無MRSA感染和定 植病史，無留置導(dǎo)管或 經(jīng)皮膚的醫(yī)療裝置，無 手術(shù)、血液透析病史，1 年內(nèi)未曾住入醫(yī)院、療 養(yǎng)院及

10、養(yǎng)老院。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染 防治專家共識(shí)2011 年更新版 更合理？ 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 有下列情況之一者應(yīng)提高對有下列情況之一者應(yīng)提高對 CA-MRSA引起引起CAP的警惕的警惕： （1）2歲的嬰兒，參與身體密切接觸體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 （如橄欖球）的運(yùn)動(dòng)員，注射毒品者，男性同性戀者， 服兵役者，居住在教養(yǎng)院、民居或避難所中的人群； （2）家畜、寵物飼養(yǎng)者及養(yǎng)豬的農(nóng)戶； （3)已知有CA-MRSA寄植或近期有曾去流行區(qū)的歷史，近 期與CA-MRSA感染或寄植者有接觸； (4)屬于CA-MRSA寄植率增加的相關(guān)人群； (5)流感并發(fā)或流感后肺炎； (6)以前有反復(fù)發(fā)生的癤或皮

11、膚膿腫病史或家族史（在 過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識(shí) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA CAMRSA感染的危險(xiǎn)因素為： 2歲兒童、運(yùn)動(dòng)員(主要為接觸運(yùn)動(dòng))、靜脈藥癮者、 男同性戀、部隊(duì)人員、監(jiān)獄、避難所居住者、獸醫(yī)、 飼養(yǎng)寵物及養(yǎng)豬人員、流感后疾病和(或)重癥肺炎、 反復(fù)發(fā)作性皮膚軟組織感染、近期CAMRSA感染或 定植、過去1年內(nèi)應(yīng)用抗菌藥，尤其喹諾酮類或大環(huán)內(nèi) 酯類抗菌藥物. 英國社區(qū)MRSA感染的診斷與處理指南 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA CA-MRSA感染引起的感染引起的CAP 常見以下表現(xiàn)：常見以下表現(xiàn)： （1）好發(fā)于健康年輕人，多有流

12、感樣前驅(qū)癥狀； （2）可以很快出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸癥狀，包括咯血、呼吸急促 （40次/min）、心動(dòng)過速（140次/min）、低血壓 和高熱（體溫39）； （3）表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的肺炎并發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）； （4）白細(xì)胞明顯升高或減少，C反應(yīng)蛋白升高（200 350 g/L）； （5）某些患者可發(fā)生膿毒癥休克和呼吸衰竭，甚至需要入 住ICU接受通氣和循環(huán)支持 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 醫(yī)院相關(guān)性醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎肺炎 （HA-MRSA肺炎）：肺炎）： 又稱為醫(yī)院獲得性 MRSA肺炎（Hospital- Acquired MRSA Pneum onia），是指患者入院 時(shí)

13、不存在、入院48 h后 發(fā)生的由MRSA引起的 肺實(shí)質(zhì)炎癥，是我國 MRSA肺炎的主要表現(xiàn) 形式。 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital-acquired pneunlonia，HAP)，指 患者入院時(shí)不存在、也 不處于感染潛伏期，而 于入院48h在醫(yī)院內(nèi) 發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī) 院內(nèi)獲得感染而于出院 后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性MRSA( healthcare-associated MRSA，HA-MRSA) 指在接觸過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)體間相 互傳播的MRSA 菌株。HA-MRSA 感染可以在醫(yī)院內(nèi) 發(fā)病，也可在社區(qū)內(nèi)發(fā)病。 社區(qū)發(fā)病( community

14、-onset) 需具備下列至少一項(xiàng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素: 入院時(shí)存在侵入性 檢查或治療; 有MRSA 定植或感染病史; 在1 年內(nèi) 有住院、手術(shù)、透析，或住在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)( 養(yǎng)老院 等) 。 醫(yī)院發(fā)病( hospital-onset) 是指患者入院48 小時(shí)后， 從正常無菌部位分離出MRSA，不論這些患者是否有 醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí)2011 年更新版 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA VAP是HAP的特殊形式，是指氣管插管 4872 h后發(fā)生的肺炎。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性MRSA 肺炎（肺炎（H

15、CA-MRSA肺肺 炎）是指在下列人群中炎）是指在下列人群中 發(fā)生的肺炎：發(fā)生的肺炎： （1）近90 d內(nèi)曾住院2 次者；(2)長期居住在護(hù) 理院或慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu) 者；(3)近30 d內(nèi)接受過 靜脈治療（抗生素、化 療藥物）及傷口處理者； （4）在醫(yī)院或血液透析 門診接受透析治療者 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎 診治與預(yù)防專家共識(shí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎 （Healthcare Associated Pneumonia， HCAP)：（1）包括本次 感染前90d內(nèi)因急性病 住院治療，且住院時(shí)間 超過2d者；（2）住在 養(yǎng)老院和康復(fù)機(jī)構(gòu)中者； （3）本次感染前30d內(nèi) 接受過靜脈抗生素治療、 化療或

16、傷口護(hù)理者；（4） 到醫(yī)院或透析門診定期 接受血液透析者。 美國2005醫(yī)院獲得性 肺炎治療指南 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家 共識(shí)2011年更新版 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 英國社區(qū)MRSA感染的診斷與處理指南 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 金葡菌肺炎的胸部影像學(xué)改變沒有特異性。金 葡菌引起的CAP早期表現(xiàn)為小灶性浸潤，但可 在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展，可為單側(cè)實(shí)變或雙側(cè)浸 潤。 與HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有殺 白細(xì)胞素（PVL）基因，所以感染后肺部影像 學(xué)進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)空洞、胸腔積液、氣囊腫 和氣胸等，甚至表現(xiàn)為ARDS的改

17、變。 繼發(fā)性肺炎可表現(xiàn)為以肺外周和基底部位分布 為主的多發(fā)性結(jié)節(jié)和空洞病灶，類圓形，可見 液平面。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 但HA-MRSA肺炎和VAP的影像學(xué)沒有 上述表現(xiàn)，在患者病情非常嚴(yán)重、影像 學(xué)改變進(jìn)展迅速、對充分抗革蘭陰性菌 治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)考慮MRSA感染的 可能。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 對分離出的細(xì)菌首先應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)鑒 別甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 （Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）與 MRSA，這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)閷τ?MSSA感染敏感的-內(nèi)酰胺類抗生素的 療效可優(yōu)于萬古霉素。 耐甲

18、氧西林金黃色葡萄球菌MRSA HA-MRSA不僅對甲氧西林和所有-內(nèi)酰胺類 耐藥，而且對許多其他抗生素耐藥。而CA- MRSA通常僅對-內(nèi)酰胺類耐藥，對多數(shù)其他 抗生素敏感。 需要注意的是，隨著時(shí)間的推移，CA-MRSA 可獲得HA-MRSA的耐藥基因，常規(guī)抗生素敏 感性試驗(yàn)將難以對二者區(qū)別 。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 經(jīng)驗(yàn)性治療指征 1. CAP：借鑒國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國實(shí)際情況，對 于因嚴(yán)重CAP住院且有感染CA-MRSA危險(xiǎn)因素的患者， 當(dāng)已涵蓋苛養(yǎng)菌、非典型致病原，特別是也包括腸桿 菌科細(xì)菌的治療無效時(shí)，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治 療。 嚴(yán)重嚴(yán)重CAPCAP的定義為肺炎伴如下

19、情況之一：的定義為肺炎伴如下情況之一： （1）需進(jìn)入ICU治療；（2）胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)壞死 或空洞浸潤；（3）伴有膿胸。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以 上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救 治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療： (1)意識(shí)障礙。 (2)呼吸頻率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行機(jī)械通氣 治療。 (4)動(dòng)脈收縮壓90mmHg， (5)并發(fā)膿毒性休克。 (6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病 變擴(kuò)大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并

20、發(fā)急性腎 功能衰竭需要透析治療。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 推薦14: 對于需要入住ICU 的重癥社區(qū) 獲得性肺炎、肺部有壞死或空洞浸潤影 或膿胸的患者，建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA 治療，直到獲得痰和( 或) 血培養(yǎng)的結(jié) 果。對于并發(fā)膿胸的MRSA 肺炎患者，抗 MRSA 治療同時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腔引流。 -美國感染病學(xué)會(huì)耐甲氧西林金 黃色葡萄球菌感染治療指南要點(diǎn) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（2007） -美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA HAPHAP：在肺炎患者具有下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮到：在肺炎患者具有下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮到M

21、RSAMRSA 感染的可能，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及呼吸感染的可能，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及呼吸 道分泌物鏡檢結(jié)果，必要時(shí)選擇針對性試驗(yàn)治療：道分泌物鏡檢結(jié)果，必要時(shí)選擇針對性試驗(yàn)治療： （1）長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院或長 期護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者，或近90 d內(nèi)曾住院2次以及在門 診接受化療、透析和傷口處理者； （2）年齡65歲； （3）晚發(fā)性VAP，特別是機(jī)械通氣治療7 d； （4）近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療，特別是應(yīng)用第三 代頭孢菌素或氟喹諾酮類； （5）流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、 昏迷并發(fā)肺炎； （6）下呼吸道分泌物涂片鏡檢可見革蘭陽性球菌； （7）

22、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 對于重度醫(yī)院獲得性肺炎具有下列特征者， 建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療，包括： （1）晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，特別是機(jī)械通氣 7 天者; （2）長期住院尤其是ICU 住院者; （3）來自護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu); （4）已接受多種或長時(shí)間抗菌藥物治療，特別是應(yīng)用第3 代頭孢菌素或氟喹諾酮類治療者; （5）流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷 并發(fā)肺炎者; （6） 靜脈吸毒者; 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者下呼吸道分泌物涂 片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌或快速篩查試驗(yàn)檢測到MRSA 者。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識(shí) 2011 年更新版 耐甲氧西

23、林金黃色葡萄球菌MRSA 抗菌藥物治療 對于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推薦靜 脈應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧或利奈唑 胺治療。 萬古霉素：目前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物。 成人劑量：通常為1 g（或1520 mg/kg），靜脈用藥， 1次/12 h，要求谷濃度達(dá)到1520 mgL （AUC/MIC400），特別是HAP（含VAP）。 美國IDSA制定的臨床實(shí)踐指南中推薦，對于腎功能正 ?；颊?，劑量為1520 mg-1kg-1次（實(shí)際體重）， 單次劑量不超過2 g，1次/812 h；對于嚴(yán)重感染，可 給予2530 mg/kg（實(shí)際體重）負(fù)荷劑量

24、。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 雖然2002年美國報(bào)道了萬古霉素耐藥的金葡 菌臨床分離株，但發(fā)生率一直很低，更大的問 題是萬古霉素中介（以及異質(zhì)性中介）金葡菌 的出現(xiàn)，導(dǎo)致萬古霉素MIC升高的菌株不斷增 多，而萬古霉素治療時(shí)MIC15ml的病死 率明顯高于MIC15ml者。 因此，監(jiān)測萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最 精確和最實(shí)用的方法，有條件應(yīng)在第4次或第 5次給藥之前，測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血 藥谷濃度。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 如果臨床分離株對萬古霉素的MIC2 ml， 應(yīng)根據(jù)臨床治療反應(yīng)和微生物清除狀況決定是 否使用萬古霉素，反應(yīng)好可繼續(xù)使用并嚴(yán)密隨 訪，如果反應(yīng)差則應(yīng)

25、更換其他藥物。 萬古霉素與夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基 糖苷類抗生素聯(lián)合治療已應(yīng)用于臨床，其中以 萬古霉素聯(lián)合利福平的臨床療效更好，但總體 來說聯(lián)合治療的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有 待于進(jìn)一步驗(yàn)證。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌: 臨床與實(shí)驗(yàn)室 標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(huì)( The Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI) 2006 的定義， 金黃色葡萄球菌對萬古霉素的MIC 4 mg /L 為敏感( VSSA) ，MIC 8 16 mg /L 為 萬古霉素中介( Vancomycin-intermediate Stap

26、hylococcus aureus，VISA) ，MIC 32 mg /L 為耐藥( Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA) 。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 預(yù)測萬古霉素療效最好的藥代動(dòng)力學(xué)參 數(shù)是AUC /MIC 比值，目標(biāo)是AUC /MIC400。如果MIC1 g /ml，要達(dá) 到此目標(biāo)需要的萬古霉素谷濃度為15 20 g /ml; 如果MIC0。5 g /ml 則全 部能夠達(dá)到此目標(biāo); 如果MIC2 g /ml 則即使應(yīng)用強(qiáng)化治療，也不能達(dá)到目標(biāo) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 如果分離株對萬古霉素的MIC2g /ml，

27、根據(jù)臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)使用萬古霉 素，如有臨床或微生物應(yīng)答則可以繼續(xù) 應(yīng)用并嚴(yán)密隨訪，否則建議應(yīng)用其他替 代藥物。萬古霉素MIC 2g /ml 的分 離株( 如VISA、VRSA) ，應(yīng)使用其他 替代藥物。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 腎功能正常成人患者，1520 mg/kg， 812小時(shí)1次，靜脈滴注，單次劑量不 超過2 g。MRSA重癥感染者，可先予 2530 mg/kg負(fù)荷劑量。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 氨基糖苷類、氯霉素、克林霉素、磺胺 類復(fù)合制劑、達(dá)托霉素、夫西地酸、利 奈唑胺、莫匹羅星、鏈陽菌素、利福平、 替考拉寧、四環(huán)素、替加環(huán)素、甲氧芐 啶、糖肽類抗生素(萬古霉素