變更管理（工藝與設備）

1、 變更管理變更管理 工藝工藝 設備設備 與與 1 of 32 v8 8人死亡人死亡 v1 1人重傷人重傷 v直接經濟損失直接經濟損失452.78452.78萬元。萬元。 2 of 32 聚乙烯裝置運行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質玻璃視鏡破裂，聚乙烯裝置運行不正常，系統(tǒng)壓力升高，致使劣質玻璃視鏡破裂， 導致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風機吸入沸騰床干燥導致大量乙烯氣體噴出，溢出的乙烯又被引風機吸入沸騰床干燥 器內，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達到爆炸極限，器內，與聚乙烯粉末、熱空氣形成爆炸混合物，達到爆炸極限， 被粉末沸騰過程中產生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。被粉末沸騰過程中產生

2、的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸。 兩塊不合格窗口玻璃惹的禍兩塊不合格窗口玻璃惹的禍 3 of 32 視鏡的公稱壓力為視鏡的公稱壓力為2.5mpa2.5mpa根據解讀得到的根據解讀得到的dcsdcs數據，數據， 視鏡實際上在視鏡實際上在0.5 mpa0.5 mpa時就破裂了時就破裂了 不合格的供貨商，肇禍視鏡就是一個不合格的供貨商，肇禍視鏡就是一個“三無三無”產品產品, , 視鏡沒有產品合格證，而只有一個檢驗單且開立假視鏡沒有產品合格證，而只有一個檢驗單且開立假 的產品合格證書。的產品合格證書。 新線的操作規(guī)程也與實際工新線的操作規(guī)程也與實際工 藝不符，藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干操作規(guī)程上規(guī)定干 燥系

3、統(tǒng)采用氮氣法，而實際燥系統(tǒng)采用氮氣法，而實際 上采用的是空氣法上采用的是空氣法，增加了，增加了 氧含量氧含量, ,埋下了禍根埋下了禍根 視鏡沒有安裝打壓試驗記錄視鏡沒有安裝打壓試驗記錄 調查發(fā)現調查發(fā)現 4 of 32 新線工藝是按老線工藝照搬過來的老線懸浮液接收罐的新線工藝是按老線工藝照搬過來的老線懸浮液接收罐的 安全閥開啟壓力為安全閥開啟壓力為0.3 mpa0.3 mpa，而新線的卻不知什么原因，而新線的卻不知什么原因 是是0.58 mpa0.58 mpa。視鏡是在。視鏡是在0.5 mpa0.5 mpa時破裂的時破裂的 化學工業(yè)部化學工業(yè)部壓力容器視鏡壓力容器視鏡設計要求，該標準規(guī)定：設計

4、要求，該標準規(guī)定： 視鏡最大直徑為視鏡最大直徑為150mm150mm，最大公稱壓力為，最大公稱壓力為0.8 mpa0.8 mpa。而。而設設 計部門擅自選擇直徑為計部門擅自選擇直徑為200mm200mm，公稱壓力為，公稱壓力為2.5 mpa2.5 mpa非標非標 的視鏡的視鏡 調查發(fā)現調查發(fā)現 5 of 32 這起事故造成這起事故造成8 8人死亡，其中人死亡，其中4 4人是臨時工，重傷的人是臨時工，重傷的1 1人人 也是臨時工，還有也是臨時工，還有1 1 名臨時工受了輕傷。名臨時工受了輕傷。死亡的死亡的4 4名臨名臨 時工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是誰讓他們進裝置的，沒時工，是在裝置清掃衛(wèi)生的，是

5、誰讓他們進裝置的，沒 有人能講清楚有人能講清楚 聚乙烯新線的一名員工聚乙烯新線的一名員工技術考核只得技術考核只得3838分分，在沒有進行，在沒有進行 再培訓考核的情況下，仍然可以上崗操作再培訓考核的情況下，仍然可以上崗操作 在風險分析時只是憑經驗，對風險因素識別還不細致、在風險分析時只是憑經驗，對風險因素識別還不細致、 不到位，存在漏項。不到位，存在漏項。 調查發(fā)現：調查發(fā)現： 6 of 32 工藝安全管理工藝安全管理 工藝的安全性數據工藝的安全性數據 工藝危害分析工藝危害分析 操作程序與安操作程序與安 全操作實務全操作實務 技術變更管理技術變更管理 質量保證質量保證 啟用前安全檢查啟用前安全

6、檢查設備整合設備整合 設備變更管理設備變更管理 訓練與績效訓練與績效 承包商承包商 事故調查事故調查 人員變更管理人員變更管理 緊急應變計劃緊急應變計劃 稽察稽察 藉由良好的操作紀律藉由良好的操作紀律 追求卓越的營運追求卓越的營運 技術技術 設備設備 人員人員 領導階層的管理及承諾領導階層的管理及承諾 7 of 32 1. 1. 目的目的 v 規(guī)定了寧夏石化公司實施工藝及設備變更的管理規(guī)定了寧夏石化公司實施工藝及設備變更的管理 責任和管理要求。責任和管理要求。 v 規(guī)范工藝及設備的變更管理，確保所有的變更按規(guī)范工藝及設備的變更管理，確保所有的變更按 照國家及行業(yè)相關設計標準進行審查，防止在變照

7、國家及行業(yè)相關設計標準進行審查，防止在變 更時引入新的、不加以控制的危險及隱患。更時引入新的、不加以控制的危險及隱患。 8 of 32 2. 2. 范圍范圍 a. a. 工藝物料的改變（包括成分比例的變化）；工藝物料的改變（包括成分比例的變化）； b. b. 工藝技術的變化；工藝技術的變化； c. c. 設備的改變或改進；設備的改變或改進； d. d. 工藝控制參數的改變（如報警設定值）；工藝控制參數的改變（如報警設定值）； e. e. 安全控制系統(tǒng)邏輯的改變；安全控制系統(tǒng)邏輯的改變； f. f. 操作規(guī)程的改變；操作規(guī)程的改變； g. g. 設備、原輔材料供貨商的改變；設備、原輔材料供貨商的

8、改變； h. h. 取樣和測試方法及頻率的改變；取樣和測試方法及頻率的改變； i. i. 包裝規(guī)格的改變。包裝規(guī)格的改變。 本程序不適用于新建項目設計和安裝過程的變更。本程序不適用于新建項目設計和安裝過程的變更。 9 of 32 3. 3. 定義定義 v 變更變更 符合上述適用范圍的，改變工藝流程、參數或設符合上述適用范圍的，改變工藝流程、參數或設 備等的活動，且需要相應改變工藝安全信息，如備等的活動，且需要相應改變工藝安全信息，如 工藝流程圖、管線與儀表圖、設備數據表、報警工藝流程圖、管線與儀表圖、設備數據表、報警 和聯鎖設置值、操作程序等。和聯鎖設置值、操作程序等。 v 變更管理變更管理

9、為防止在對現有工藝及設備進行改造時引入不可為防止在對現有工藝及設備進行改造時引入不可 控制的工藝風險而建立的管理程序?？刂频墓に囷L險而建立的管理程序。 v 同類替換同類替換 符合原設計規(guī)格的更換，不需執(zhí)行本程序符合原設計規(guī)格的更換，不需執(zhí)行本程序（參見（參見 附錄附錄1 1） 10 of 32 3. 3. 定義定義 v 微小變更微小變更 影響較小、不造成任何工藝參數改變，但又不是影響較小、不造成任何工藝參數改變，但又不是 同類替換的變更同類替換的變更 ( (如供貨商的改變如供貨商的改變) )。 v 重大變更重大變更 影響較大、涉及工藝技術的改變或設施功能的變影響較大、涉及工藝技術的改變或設施功

10、能的變 化、重要工藝控制參數改變（如壓力等級的改變，化、重要工藝控制參數改變（如壓力等級的改變， 壓力報警值和聯鎖的設定等）的變更。壓力報警值和聯鎖的設定等）的變更。 v 緊急變更緊急變更 需要在需要在4848小時內實施的變更。小時內實施的變更。 11 of 32 4. 4. 職責職責 v同類替換及微小變更由車間副主任同類替換及微小變更由車間副主任( (含含) )級以上領導批準級以上領導批準 實施；實施； v重大變更及緊急變更由公司主管副總經理或其授權代表重大變更及緊急變更由公司主管副總經理或其授權代表 批準變更；主管副總經理可以授權其直接下屬批準變更；主管副總經理可以授權其直接下屬( (副總

11、工副總工 程師程師/ /主管部門領導）；主管部門領導）； v車間主任負責組織制定適合本區(qū)域工藝設備特點的車間主任負責組織制定適合本區(qū)域工藝設備特點的“同同 類替換類替換”清單；清單； v授權及審批者應負責決定技術安全審查的成員并跟蹤落授權及審批者應負責決定技術安全審查的成員并跟蹤落 實變更的實施；實變更的實施； v車間工藝、設備工程師（技術員）負責保留變更管理表，車間工藝、設備工程師（技術員）負責保留變更管理表， 工藝風險審查文件的復印件；工藝風險審查文件的復印件； 12 of 32 4. 4. 職責職責 - - 技術與安全審查小組技術與安全審查小組 技術與安全審查小組由變更批準人負責組建技術

12、與安全審查小組由變更批準人負責組建 審查小組負責：審查小組負責： v 審查變更的技術可行性審查變更的技術可行性 ； v 識別和分析變更可能帶來的風險；識別和分析變更可能帶來的風險； v 提出防止或減弱風險的建議；提出防止或減弱風險的建議； v 提出變更需要的專項研究和分析；提出變更需要的專項研究和分析； 13 of 32 4. 4. 職責職責 - - 專業(yè)處室主管工程師專業(yè)處室主管工程師/ /車間（副）主任車間（副）主任/ /工程師工程師 v 根據需要申請變更；根據需要申請變更； v 將變更按微小、重大、緊急分類；將變更按微小、重大、緊急分類；( (若無法明確分類變更若無法明確分類變更 級別時

13、級別時, ,應采用較嚴級別處理應采用較嚴級別處理) ) v 需要時，可以履行初級審查的功能；需要時，可以履行初級審查的功能； v 參加技術與安全審查小組；參加技術與安全審查小組； v 將技術與安全審查的結果傳達給有關人員；將技術與安全審查的結果傳達給有關人員； v 在變更實施之前培訓有關的員工；在變更實施之前培訓有關的員工； v 落實變更審批表上提出的相關檔的更新完善（如：操作、落實變更審批表上提出的相關檔的更新完善（如：操作、 維修規(guī)程、工藝安全信息等）；維修規(guī)程、工藝安全信息等）； v 密切跟蹤變更管理的實施進程和建議的落實情況。密切跟蹤變更管理的實施進程和建議的落實情況。 14 of 3

14、2 5. 5. 管理要求管理要求 v各單位應為每位員工提供鑒別變更的初次培訓及重復各單位應為每位員工提供鑒別變更的初次培訓及重復 培訓，新員工應接受初次培訓，并每兩年對每位員工培訓，新員工應接受初次培訓，并每兩年對每位員工 重復培訓一次。重復培訓一次。 v技術與安全審查應當充分考慮變更對工藝系統(tǒng)安全的技術與安全審查應當充分考慮變更對工藝系統(tǒng)安全的 影響，必要時應進行系統(tǒng)的工藝安全分析。影響，必要時應進行系統(tǒng)的工藝安全分析。 v技術與安全審查應明確采用的工藝安全分析方法，該技術與安全審查應明確采用的工藝安全分析方法，該 方法應與此變更相適應。方法應與此變更相適應。 v技術與安全審查應明確變更對人

15、員的健康、安全、環(huán)技術與安全審查應明確變更對人員的健康、安全、環(huán) 境、產品質量、操作、維修規(guī)程及成本的影響。境、產品質量、操作、維修規(guī)程及成本的影響。 v技術與安全審查應當按照變更審批表（見附錄技術與安全審查應當按照變更審批表（見附錄2 2、3 3） 的申請、審查和批準流程進行。的申請、審查和批準流程進行。 15 of 32 v對變更可能引起其它連帶的影響，如工藝安全對變更可能引起其它連帶的影響，如工藝安全 信息、管理程序、培訓要求等發(fā)生變化，申請信息、管理程序、培訓要求等發(fā)生變化，申請 人必須對此逐項確認，審批人督導落實變更影人必須對此逐項確認，審批人督導落實變更影 響項目的整改責任人和完成

16、日期。響項目的整改責任人和完成日期。 v在變更實施前應當將相關的工藝安全信息更新，在變更實施前應當將相關的工藝安全信息更新， 如變更引起的工藝流程圖、管線與儀表圖、設如變更引起的工藝流程圖、管線與儀表圖、設 備數據表、報警設置和聯鎖值、操作與維修程備數據表、報警設置和聯鎖值、操作與維修程 序、操作與維修保養(yǎng)記錄表、新增加的材料安序、操作與維修保養(yǎng)記錄表、新增加的材料安 全技術說明書（全技術說明書（msdsmsds）等）等. .對于緊急變更，工對于緊急變更，工 藝安全信息的更新藝安全信息的更新, ,可以在變更的實施過程中可以在變更的實施過程中 進行。進行。 5. 管理要求管理要求 16 of 3

17、2 5.5. 管理要求管理要求 v 在變更通過審查批準后，由申請單位負責落實變在變更通過審查批準后，由申請單位負責落實變 更的實施，并就變更的內容及技術安全審查提出更的實施，并就變更的內容及技術安全審查提出 的建議的建議, ,與變更的執(zhí)行單位進行溝通，并指定變與變更的執(zhí)行單位進行溝通，并指定變 更實施的監(jiān)督人，必要時可以成立變更項目監(jiān)督更實施的監(jiān)督人，必要時可以成立變更項目監(jiān)督 小組。小組。 v 變更實施過程中應當遵守公司安全工作許可證、變更實施過程中應當遵守公司安全工作許可證、 特種作業(yè)許可等相關管理標準。特種作業(yè)許可等相關管理標準。 v 在變更完成之前必須將更新的工藝安全信息、操在變更完成

18、之前必須將更新的工藝安全信息、操 作維修程序、變更要到達的目的、技術與安全審作維修程序、變更要到達的目的、技術與安全審 查的結果傳達給相關的操作與維護維修人員，完查的結果傳達給相關的操作與維護維修人員，完 成培訓。成培訓。 17 of 32 5.5. 管理要求管理要求 v 在變更的技術與安全審查過程中已確定需要進行在變更的技術與安全審查過程中已確定需要進行投運前安投運前安 全審查全審查的，必須執(zhí)行工藝設備投運前安全審查管理標準。的，必須執(zhí)行工藝設備投運前安全審查管理標準。 v 變更結束后，變更申請單位應負責將變更的相關數據存盤，變更結束后，變更申請單位應負責將變更的相關數據存盤， 包括變更審批

19、表、工藝安全分析報告以及建議的解決方案包括變更審批表、工藝安全分析報告以及建議的解決方案 等。等。 v 變更更新的工藝流程圖，管線與儀表圖，設備數據表，報變更更新的工藝流程圖，管線與儀表圖，設備數據表，報 警設置值，操作與維修程序，操作與維修保養(yǎng)記錄表，新警設置值，操作與維修程序，操作與維修保養(yǎng)記錄表，新 增加的材料安全技術說明書（增加的材料安全技術說明書（msdsmsds）等，必須在變更申請）等，必須在變更申請 單位、專業(yè)主管部門及公司數據室各存盤一份，同時廢止單位、專業(yè)主管部門及公司數據室各存盤一份，同時廢止 變更前的舊檔。變更前的舊檔。 18 of 32 6. 6. 緊急變更緊急變更 v

20、在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下在夜間，周末假日和一些不尋常的情況下, ,需要在需要在4848小時小時 內實施的工藝及設備變更內實施的工藝及設備變更, ,得申請緊急變更。得申請緊急變更。 v緊急變更申請必須先獲取部門主管緊急變更申請必須先獲取部門主管, hse, hse代表代表, , 公司主管公司主管 領導口頭核準及授權后領導口頭核準及授權后, ,并填寫緊急變更審批表并填寫緊急變更審批表, , 方可執(zhí)方可執(zhí) 行變更行變更 ( (附錄附錄4)4) v變更完成后變更完成后, ,緊急變更之提案人應將該緊急變更補以書面緊急變更之提案人應將該緊急變更補以書面 之變更審批表送給相關人員查核規(guī)檔。之變更

21、審批表送給相關人員查核規(guī)檔。 19 of 32 7. 7. 審核審核 vpsmpsm委員會應定期委員會應定期( (年度年度) )審閱具體的變更審批表審閱具體的變更審批表 的適應性、相關的工藝安全分析的質量、變更管的適應性、相關的工藝安全分析的質量、變更管 理的程序以及人員的培訓等。理的程序以及人員的培訓等。 20 of 32 v附錄附錄2：重大變更審批表：重大變更審批表 v附錄附錄3: 微小變更審批表微小變更審批表 v附錄附錄4: 緊急變更審批表緊急變更審批表 21 of 32 v 造成造成8 8人死亡人死亡 v 1 1人重傷，人重傷， v 5959人輕傷，人輕傷， v 直接經濟損失為直接經濟

22、損失為69086908萬元。萬元。 v 引發(fā)了松花江重大水污染事件引發(fā)了松花江重大水污染事件( (約約8080噸苯系物噸苯系物) ) 22 of 32 事故經過事故經過 11131113事故經過事故經過- - 吉化事件吉化事件.mpg.mpg 23 of 32 v 20052005年年1111月月1313日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量 不足、循環(huán)不順暢不足、循環(huán)不順暢 v 替休假內操替休假內操頂崗操作頂崗操作的二班班長組織停硝基苯初餾塔和硝的二班班長組織停硝基苯初餾塔和硝 基苯精餾塔進料，排放硝基苯精餾塔塔釜殘液，降低塔釜基苯精餾塔進料，排放硝基苯

23、精餾塔塔釜殘液，降低塔釜 液位。液位。 v 在進行排殘液操作時，在進行排殘液操作時，沒有按照規(guī)程沒有按照規(guī)程要求先關閉硝基苯進要求先關閉硝基苯進 料預熱器加熱蒸汽閥，錯誤地先停止了硝基苯初餾塔進料料預熱器加熱蒸汽閥，錯誤地先停止了硝基苯初餾塔進料, , 導致進料溫度在導致進料溫度在1515分鐘時間內升高到分鐘時間內升高到150150量程上限。班長量程上限。班長 回到控制室發(fā)現超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥，回到控制室發(fā)現超溫，關閉了硝基苯進料預熱器蒸汽閥， 硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。硝基苯初餾塔進料溫度開始下降至正常值。 事故經過事故經過 24 of 32 v 在組織在組織t1

24、01t101進料時，再一次進料時，再一次錯誤操作錯誤操作，沒有按照，沒有按照“先冷后先冷后 熱熱”的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽的原則進行操作，而是先開啟進料預熱器的加熱蒸汽 閥，閥，7 7分鐘后，進料預熱器溫度再次超過分鐘后，進料預熱器溫度再次超過150150量程上限。量程上限。 v 當啟動了硝基苯初餾塔進料泵當啟動了硝基苯初餾塔進料泵, ,溫度較低的溫度較低的2626粗硝基苯進粗硝基苯進 入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣入超溫的進料預熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣 化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，導致系統(tǒng)密封不嚴，化，造成預熱器及進料管線法蘭松動，

25、導致系統(tǒng)密封不嚴， 空氣被吸入到系統(tǒng)內，與空氣被吸入到系統(tǒng)內，與t101t101塔內可燃氣體形成爆炸性氣塔內可燃氣體形成爆炸性氣 體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆 炸。炸。 事故經過事故經過 25 of 32 v沒按操作規(guī)程沒按操作規(guī)程 ( (進料進料- -先冷后熱先冷后熱, , 停止進料停止進料/ /排殘排殘 液液- - 先關加熱器再排殘液先關加熱器再排殘液) ) v頂崗操作頂崗操作 v憑經驗操作憑經驗操作 v超溫，未監(jiān)盤超溫，未監(jiān)盤 v缺少超溫報警設施缺少超溫報警設施 調查發(fā)現：調查發(fā)現： 26 of 32 v對于超溫可能

26、帶來的嚴重對于超溫可能帶來的嚴重 后果，規(guī)程沒有明確后果，規(guī)程沒有明確 v員工缺乏參加培訓、提高員工缺乏參加培訓、提高 技能的積極性技能的積極性 v生產經營管理工作的超常規(guī)生產經營管理工作的超常規(guī) 施工、檢修期限一壓再壓，施工、檢修期限一壓再壓， 裝置該預知檢維修的不修，裝置該預知檢維修的不修， 帶病運行帶病運行. . 調查發(fā)現：調查發(fā)現： 27 of 32 宣貫培訓宣貫培訓 審核審核考評考評 執(zhí)行執(zhí)行 激勵激勵 p 各單位應積極各單位應積極開展開展培訓宣貫培訓宣貫 p 建立嚴謹的作業(yè)紀律建立嚴謹的作業(yè)紀律 ( (經驗經驗vsvs制度制度) ) 規(guī)章制度規(guī)章制度 的制定的制定 49 of 56 28 of 32 2008 變更管理變更管理 工作目標工作目標 v 各單位都能對相關人員進行培訓各單位都能對相關人員進