慢性腎小球腎炎

1、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 王迎春王迎春 學(xué)時數(shù)學(xué)時數(shù): 2學(xué)時學(xué)時 目標(biāo)和要求目標(biāo)和要求 掌握掌握臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷診斷，鑒別診斷， 治療方法治療方法 熟悉并發(fā)癥和病因熟悉并發(fā)癥和病因 概述概述 慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，由慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，由蛋白蛋白 尿，水腫，高血壓，血尿，腎功能損害尿，水腫，高血壓，血尿，腎功能損害 為主要表現(xiàn)的疾病進(jìn)展緩慢，病因多為主要表現(xiàn)的疾病進(jìn)展緩慢，病因多 種，病理類型和疾期也不盡相同，發(fā)病種，病理類型和疾期也不盡相同，發(fā)病 率不明率不明 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 急性腎炎遷延不愈，急性腎炎遷延不愈， 病程在病程在一年以上一年以上可可 轉(zhuǎn)入慢

2、性腎炎轉(zhuǎn)入慢性腎炎大大 部分部分慢性腎炎并非慢性腎炎并非 由急性腎炎轉(zhuǎn)變而由急性腎炎轉(zhuǎn)變而 來來 機(jī)制機(jī)制：循環(huán)免疫復(fù)合物沉：循環(huán)免疫復(fù)合物沉 積，原位免疫復(fù)合物形成積，原位免疫復(fù)合物形成. 非免疫非炎癥因素，共同非免疫非炎癥因素，共同 作用作用 原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 三高三高：高壓，高灌注，高濾過高壓，高灌注，高濾過致腎小球硬致腎小球硬 化化 長期蛋白尿長期蛋白尿，腎小管損害，腎小管損害 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂，系膜細(xì)胞細(xì)胞增生腎小管，系膜細(xì)胞細(xì)胞增生腎小管 高代謝高代謝 腎小管間質(zhì)持續(xù)進(jìn)展腎小管間質(zhì)持續(xù)進(jìn)展，腎單位功能喪失，腎單位功能

3、喪失 病理病理 多種多樣：多種多樣： 系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 最終腎小球硬化最終腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化小管萎縮，間質(zhì)纖維化 導(dǎo)致硬化性導(dǎo)致硬化性腎小球腎炎腎小球腎炎 腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎 癥細(xì)胞浸潤癥細(xì)胞浸潤 電子致密物沉積部位電子致密物沉積部位 a上皮下上皮下 b基底膜內(nèi)基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下內(nèi)皮下 d系膜區(qū)系膜區(qū) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 好發(fā)于好發(fā)于中青年中青年，男多于女男多于女，早期表現(xiàn)為腰，早期表現(xiàn)為腰 酸背痛，

4、胃納差酸背痛，胃納差 水腫水腫 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血壓，腎功能不全高血壓，腎功能不全 水腫：下行性水腫：下行性 血尿血尿 hematuriahematuria 肉眼血尿肉眼血尿 鏡下血尿鏡下血尿 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 細(xì)胞：細(xì)胞： 紅細(xì)胞紅細(xì)胞erythrocyteerythrocyte 非均一非均一rbcrbc 環(huán)形環(huán)形rbcrbc，葫蘆狀，葫蘆狀rbcrbc，rbcrbc碎片碎片 棘形棘形rbcrbc 尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查 均一性均一性 非腎小球源性非腎小球源性 非均一性非均一性 腎小球源性腎小球源性 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 尿液常規(guī)尿液常規(guī) 腎功能腎功能 腎穿刺檢查腎穿

5、刺檢查 其他：血常規(guī)，影象學(xué)，超聲，腎小管功其他：血常規(guī)，影象學(xué)，超聲，腎小管功 能檢查能檢查 診斷診斷 尿檢異常尿檢異常，水腫及高血壓病史水腫及高血壓病史達(dá)達(dá)一年一年 以上以上 腎功能腎功能：早期可正常，隨病程進(jìn)展而：早期可正常，隨病程進(jìn)展而 受損受損 腎活檢腎活檢：病理學(xué)示各種腎小球損害或：病理學(xué)示各種腎小球損害或 小管間質(zhì)損害小管間質(zhì)損害 符合上述項(xiàng)符合上述項(xiàng)排除繼發(fā)性及遺傳性排除繼發(fā)性及遺傳性 腎小球腎炎腎小球腎炎可臨床診斷慢性腎炎可臨床診斷慢性腎炎 同時具備同時具備項(xiàng)可確診項(xiàng)可確診 尿檢異常臨床診斷慢性腎炎尿檢異常臨床診斷慢性腎炎 排除繼發(fā)性遺傳性腎炎排除繼發(fā)性遺傳性腎炎 慢性腎炎活

6、檢慢性腎炎活檢 確診病理類型確診病理類型 診斷流程診斷流程 鑒別診斷鑒別診斷 高血壓腎病高血壓腎病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎 紫殿性腎炎紫殿性腎炎 痛風(fēng)性腎?。耗I衰時無明顯腎萎縮，痛風(fēng)性腎?。耗I衰時無明顯腎萎縮， 尿酸明顯增高，合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸明顯增高，合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 鑒別診斷鑒別診斷 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 淀粉樣腎?。豪^發(fā)于慢性化膿性疾病淀粉樣腎?。豪^發(fā)于慢性化膿性疾病 或慢性炎癥，作剛果紅染色或慢性炎癥，作剛果紅染色 . alportalport綜合征：青少年，有眼耳腎損綜合征：青少年，有眼耳腎損 害，家族史，性連鎖顯性遺傳害，家族史，性連鎖顯性遺傳 鑒別診

7、斷鑒別診斷 糖尿病腎病糖尿病腎病 其他原發(fā)性腎小球疾?。浩渌l(fā)性腎小球疾?。?a) 無癥狀性血尿和或蛋白尿，無水腫，高無癥狀性血尿和或蛋白尿，無水腫，高 血壓和腎功能損害血壓和腎功能損害. b) 感染后急性腎炎：潛伏期不同，感染后急性腎炎：潛伏期不同，c3有動有動 態(tài)變化態(tài)變化 治療治療 要領(lǐng)：要領(lǐng)： 防止或延緩腎功能惡化防止或延緩腎功能惡化 改善或緩解臨床癥狀改善或緩解臨床癥狀 治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥 一般治療一般治療： 休息休息 避免劇烈活動避免劇烈活動 限鹽限制蛋白磷的攝入限鹽限制蛋白磷的攝入 補(bǔ)充氨基酸補(bǔ)充氨基酸 限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量 藥物治療藥物治療 積極控制

8、高血壓積極控制高血壓 靶目標(biāo)靶目標(biāo)：蛋白：蛋白1g/d,bp125/75mmhg1g/d,bp125/75mmhg， 蛋白蛋白1g/d1g/d，bp135/80mmhgbp135/80mmhg 選擇能緩解腎功能惡化有腎臟保護(hù)作選擇能緩解腎功能惡化有腎臟保護(hù)作 用的藥物：用的藥物： 1.1. aceiacei或或arbarb 2.2. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 3.3. 受體阻斷劑受體阻斷劑 4.4. 受體阻斷劑受體阻斷劑 5.5. 利尿劑利尿劑 抗血小板藥物抗血小板藥物 雙密達(dá)莫，小劑量阿斯匹林，以往認(rèn)為雙密達(dá)莫，小劑量阿斯匹林，以往認(rèn)為 長期可延緩腎功能衰退，目前研究顯示長期可延緩腎功能衰退，目前研

9、究顯示 僅對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，膜性僅對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，膜性 腎病有一定療效腎病有一定療效 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物： 地塞米松，強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍地塞米松，強(qiáng)的松，甲強(qiáng)龍 環(huán)磷酰胺，霉酚雙酯環(huán)磷酰胺，霉酚雙酯 其他治療其他治療 對高血脂，高血糖，高鈣，高尿酸及對高血脂，高血糖，高鈣，高尿酸及 時處理時處理 避免加重腎臟損害的因素：感染，勞避免加重腎臟損害的因素：感染，勞 累，妊娠，腎毒性藥物，某些中毒累，妊娠，腎毒性藥物，某些中毒 治療流程治療流程 原發(fā)性原發(fā)性 中中 醫(yī)醫(yī) 中中 藥藥 治治 療療 降降 脂脂 抗抗 凝凝 治治 療療 降降 壓壓 治治 療療

10、利利 尿尿 治治 療療 糖糖 皮皮 質(zhì)質(zhì) 激激 素素 治療原發(fā)病繼發(fā)性治療原發(fā)病繼發(fā)性 細(xì)細(xì) 胞胞 毒毒 藥藥 物物 質(zhì)限質(zhì)限 及制及制 磷食磷食 的物的物 攝中攝中 入蛋入蛋 白白 預(yù)后評估預(yù)后評估 病情遷延，緩慢進(jìn)展，最終慢性腎衰，病情遷延，緩慢進(jìn)展，最終慢性腎衰， 個體差異大，主要處決于病理類型，也個體差異大，主要處決于病理類型，也 與是否重視腎臟保護(hù)及治療是否恰當(dāng)有與是否重視腎臟保護(hù)及治療是否恰當(dāng)有 關(guān)關(guān) 進(jìn)展和展望進(jìn)展和展望 激素和細(xì)胞毒藥物尚無統(tǒng)一看法，一般激素和細(xì)胞毒藥物尚無統(tǒng)一看法，一般 不主張，如腎功能正?；蜉p度受損，腎不主張，如腎功能正?；蜉p度受損，腎 臟體積正常，尿蛋白臟體積正常，尿蛋白2g/d2g/d，病理類型，病理類型 為輕度系膜增生，輕微病變，無禁忌，為輕度系膜增生，輕微病變，無禁忌， 可試用，無效逐步撤去可試用，無效逐步撤去 新型免役抑制劑為臨床治療提供新的手新型免役抑制劑為臨床治療提供新的手 段，如霉酚雙酯，環(huán)孢素，雷帕霉素，段，如霉酚雙酯，環(huán)孢素，雷帕霉素， 但尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)但尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 病歷討論病歷討論 李某，男，李某，男，46歲，體