急性上呼吸道感染講稿

1、講稿一、概述小兒感冒，俗稱“傷風(fēng)” ，是感受風(fēng)邪引起的肺系疾病，它是小兒最常見的病證。主要病位在鼻、鼻咽和咽部，西醫(yī)學(xué)稱為急性上呼吸道感染，其反復(fù)發(fā)作者，稱為反復(fù)上呼吸道感染，有流行趨勢者稱為流行性感冒。本病的病因主要為病毒感染，約占原發(fā)感染的 90% 以上，亦有為細(xì)菌感染者，或二者合并感染，臨床診治時(shí)當(dāng)細(xì)究病因，對因治療。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本證病因?yàn)樾盒误w稚嫩，藩籬疏薄，衛(wèi)外功能薄弱之內(nèi)因，及外感風(fēng)寒，風(fēng)熱之外因。病機(jī)為外感風(fēng)邪，邪犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致鼻咽失調(diào)而發(fā)本病。若素有脾胃不和，多夾有食滯；若邪熱熾盛，引動(dòng)肝風(fēng)，則發(fā)驚搐。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1 . 主癥：發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、咽不適等為主，可

2、伴有咳嗽。2 .發(fā)病情況：一年四季均可發(fā)病，但以冬春兩季多見，常因氣候驟變，寒熱失調(diào)而發(fā)。3 .病史：有外感傷風(fēng)病史。流感者有明顯流行病史，且全身中毒癥狀較重，如高熱不退，全身肌肉疼痛等，甚至可有衰竭情況出現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作，每月發(fā)生2 次以上，病程纏綿難愈者，多見于虛證感冒。（二）輔助檢查1 . 血常規(guī)：病毒感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)一般正?；蚪档停馨图?xì)胞相對增加；細(xì)菌感染時(shí)，一般白細(xì)胞總數(shù)增高，且以中性粒細(xì)胞為主。2 .有條件者可作病原體培養(yǎng)， 現(xiàn)可知， 致發(fā)本病的常見病毒有鼻病毒， 柯薩奇病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒；而常見的細(xì)菌有b溶血性鏈球菌 a組，肺炎球菌，流感桿菌等。3 .胸部x一線檢查：一

3、般無需作此檢查，但臨床中毒癥狀較重者可作此檢查，其結(jié)果多正常。三、鑒別診斷1 . 肺炎喘嗽（小兒肺炎） ：臨床癥狀較感冒重，病程較長，發(fā)熱時(shí)間較長，咳嗽、痰多，氣促明顯，體查雙肺可聞及細(xì)濕羅音（俗稱水泡音） ，胸片檢查肺部可見點(diǎn)狀或片狀陰影。2 .麻疹、水痘、奶麻（幼兒急診） ：此三病臨床初發(fā)病時(shí)均有程度不同的外感癥狀，但它們均各有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)現(xiàn)，麻疹病初尚有眼淚汪汪的卡他癥狀，且在高熱三天后開始出疹， 并繼續(xù)高熱三天， 口腔粘膜充血， 見柯氏斑； 水痘證可見皮膚獨(dú)有的斑疹、丘疹、皰疹三代同堂表現(xiàn)；奶麻有發(fā)熱3 4 天即熱退疹出的特點(diǎn)。3 .咳嗽（急性支氣管炎） ：以咳嗽為主，常伴低中度發(fā)

4、熱，一般無氣促，檢查雙肺呼吸音粗，可聞及干羅音及少許大水泡音，胸片提示肺紋理增多、增粗，未見實(shí)變征象?？少Y鑒別。4 .鼻鼽（過敏性鼻炎） ：反復(fù)發(fā)作，噴嚏頻繁，且以早晨或特殊刺激的環(huán)境而發(fā)，常流清涕，鼻腔粘膜較蒼白，水腫，見水樣鼻涕。四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1 辨風(fēng)寒、風(fēng)熱：凡咽紅赤，疼痛，或見乳蛾，舌紅苔白濁而干，多為風(fēng)熱證候，雖見惡寒，鼻塞，流清涕，也為寒包熱郁或寒熱夾雜之證；若咽不紅，流清涕，發(fā)熱不 高或無發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白為風(fēng)寒證候。2 . 辨暑熱：病發(fā)于暑天炎熱季節(jié)，有傷暑病史，癥見高熱，煩渴，少汗或無汗大便 結(jié)，小便短黃濁，神疲納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩。3 .辨虛實(shí)：一般風(fēng)寒、風(fēng)

5、熱型感冒均為實(shí)證；若反復(fù)感冒，每月至少 2 次以上，且素體較弱，面黃無華，多汗，畏寒易倦等，則為虛證。（二）治療法則：感冒治療總的原則當(dāng)為疏風(fēng)解表。感冒風(fēng)寒，風(fēng)熱之邪，治以辛溫、辛涼解表；感受暑邪，治以清暑解??；虛人感冒，治以扶正解?。粫r(shí)行感冒，應(yīng)參以解毒之藥；出現(xiàn)兼挾證候者，則隨證論治。（三）分型用藥1 風(fēng)寒型：主癥：發(fā)熱、惡寒、無汗、頭痛，或四肢酸痛，鼻塞，流清涕，咽癢時(shí)咳，口不渴，咽喉部無紅腫，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，辛溫解表。方藥：荊防敗毒散加減:防風(fēng)、荊芥穗（后下） 、蘇葉、蔓荊子 、蒼耳子、法夏、神曲、白芥子。加減法：肌肉酸痛，頭痛者加葛根，鉤藤助解肌平肝；惡心嘔吐

6、者加柿蒂助降逆止嘔；咽癢咳頻者加枇杷葉、桔梗助宣肺止咳；發(fā)熱加柴胡、青蒿（后下）助疏風(fēng)清熱。2 風(fēng)熱型主癥：發(fā)熱較高，難退熱，頭痛，惡風(fēng)，有汗，鼻塞流濁涕，咽喉紅腫疼痛，咳嗽，少痰，或痰多難咯，口干渴，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，解毒利咽。方藥：銀翹散加減：銀花、連翹、牛蒡子、薄荷（后下） 、柴胡、蘆根、大青葉、菊花、麥芽、甘草、馬勃。加減法：高熱不退加羚羊骨（先煎） 、青天葵助清熱解毒；咳嗽聲重加浙貝母、桔梗、北杏仁助宣肺化痰止咳；口苦干，便少腹脹者加黃芩、冬瓜仁、枳實(shí)助清熱通腑；嘔吐加竹茹、柿蒂助降逆止嘔。3 乳蛾（膿毒型）主癥：高熱不退，咽喉腫痛，見乳蛾上有黃白腐肉，口氣臭穢，

7、食物易嘔，易發(fā)脾氣，納呆，大便多結(jié)，小便黃短，舌質(zhì)紅，苔黃濁，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒利咽。方藥：自擬清咽解毒湯：蒲公英、崗梅根、土牛膝根、甘草、桔梗、黃芩、丹皮、野菊花、羚羊骨（先煎） 、板蘭根、生石膏。加減法：便秘腹脹者加大黃、枳實(shí)助涼血通腑解毒；咽痛甚者加馬勃、射干助解毒利咽；發(fā)熱難退者加威靈仙、綿茵陳通經(jīng)利濕解毒。4 虛人感冒主癥：發(fā)熱不高，反復(fù)發(fā)作，自汗，面色蒼黃，惡風(fēng)怕冷，鼻塞流清涕，肢軟乏力，胃納不香，或有咳嗽，舌淡嫩，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：益氣健脾固表佐以疏風(fēng)。方藥：黃芪桂枝湯加減：黃芪、白術(shù)、桂枝、防風(fēng)、白芷、五味子、山楂、蘇葉、蟬衣、辛夷花、甘草、蒼耳子。加減法：畏寒鼻塞者加

8、蔓荊子、藿香助祛風(fēng)散寒；咳頻者加北杏仁、浙貝母、桔梗助宣肺止咳；若有陰虛表現(xiàn)者加玉竹、沙參、百部助養(yǎng)陰潤肺。5 暑邪感冒主癥：高熱溱溱汗出或身熱不揚(yáng)，身重困倦，胸悶泛惡，納呆，心煩口渴，或嘔吐腹瀉；或鼻塞流涕，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：解暑祛濕。方藥：新加香薷飲加減：香薷（后下） 、青蒿（后下） 、淡竹葉、綿茵陳、柴胡、鉤藤、金銀花、連翹、滑石、大青葉、甘草。加減法：惡心欲吐加佩蘭、竹茹助化濕止嘔；腹痛泄瀉加黃芩、葛根、白頭翁助清熱利濕止瀉；高熱不退加羚羊骨（先煎） 、水牛角（先煎）助清熱。6 兼證（ 1 ）挾驚：兼見驚惕啼叫，睡臥不寧，甚則神昏驚厥，目珠上視，熱退抽搐即止。治以清熱定驚。主要

9、用藥：羚羊骨（先煎） 、龍齒、蟬衣、鉤藤、石決明、綿茵陳、柴胡、麥芽、連翹等，配合應(yīng)急搶救治療：首先以指壓人中、合谷、涌泉等穴，以開口器或筷子撬開緊閉牙關(guān)以免咬傷舌頭，解開衣領(lǐng)扣，頭盡量側(cè)臥，予低流量吸氧，肌注抗驚厥藥，兒科臨床常用魯米那（ 5 7mg/kg/ 次） ，并退熱處理，如肌注復(fù)方氨基比林（ 0.05 0.07ml/kg/ 次） 。（ 2 ）挾滯：兼有腹脹噯氣，甚則嘔吐，腹瀉，苔濁膩，脈滑，治以消食導(dǎo)滯，主要用藥：神曲、麥芽、山楂、萊菔子等。（ 3 ）夾痰：感冒發(fā)熱，咳嗽，喉間痰多，甚至氣急痰鳴。由肺失清肅，釀液成痰或肺熱煉液成痰，痰阻肺絡(luò)所致。治以肅肺化痰。屬寒痰者，二陳湯加蘇子溫

10、肺化痰；屬熱痰者，加海蛤殼、桑白皮、葶藶子清化痰熱。（四）西醫(yī)治療：1 注意休息，保持居住環(huán)境空氣清新與流通。多飲水，飲食清淡易消化食物。2 退熱：衣著寬松，夏天應(yīng)注意室內(nèi)降溫，并可用冰敷等降溫。當(dāng)體溫 38.5 c時(shí)，可以藥物降溫， 首選撲熱息痛10 15mg/kg/ 次，或阿斯匹林 10mg/kg/ 次，或安乃近 10 20mg/kg/ 次，每天可用34 次?？诜щy者可選用小兒退熱栓，肌注復(fù)方氨基比林或安乃近等。3 .有驚厥出現(xiàn)者可以魯米那止痙57mg/kg/ 次。4 .抗感染：病毒唾每天1015mg/kg,分次口服或注射，療程3 5天；無味紅 霉素 30 50mg/kg/d 或先鋒 i

11、v 20 40mg/kg/d, 口服。（五）其他療法：（ 辨證使用中成藥：（ 1 ）板蘭根沖劑：每次1/2 1 包，每天 1 3 次，功能清熱解毒，用于風(fēng)熱型及膿毒乳蛾型。（ 2 ）柴胡注射液：每次2ml, 肌注，功能疏風(fēng)退熱，用于本證各型出現(xiàn)發(fā)熱者。（ 3 ）黃虎退熱袋泡茶，每次1 袋，每天 1 2 次，功能清熱解毒。（ 4）強(qiáng)力銀翹片：每次1 片，每天13 次，功能疏風(fēng)清熱，用于本證各型。（ 5 ）小柴胡沖劑：每次1 包，每天13 次，用于感冒初起，寒熱往來者。2 外治療法：（ 1 ）青蒿 60 克以開水 1000 毫升浸泡 10 分鐘后，溫暖時(shí)浴泡雙足，功能疏風(fēng)退熱，用于本證各型。（ 2

12、 ）柴胡注射液滴鼻：每次左右鼻孔各滴1 2 滴， 2 3 小時(shí)重復(fù) 1 次，用于感冒發(fā)熱者。（六）辨證施食感冒者，飲食宜清淡，多飲水，宜進(jìn)食容易消化的軟飯或半流質(zhì)食物，忌食肥厚、 滋膩或辛辣之品。1 . 陳皮粥：陳皮5 克 ,大米50 克 ,共煮成稀爛粥食用，功能化濕消滯，用于風(fēng)寒型及挾痰濕者。2 燈芯花粥或腐皮粥：功能清熱寧神消積，用于風(fēng)熱，暑濕及夾滯，夾驚者。3 冬瓜苡仁湯；冬瓜250 克 ,生苡仁 50 克共煲湯，功能清暑解渴，用于暑熱、風(fēng)熱證。4 .紅蘿卜馬蹄粥：紅蘿卜 150 克，馬蹄 150 克，大米 50 克, 共煮成稀粥食用，用于風(fēng)熱、膿毒乳蛾證。五臨證心得1 . 據(jù)臨床觀察，

13、本病風(fēng)寒、風(fēng)熱證候比例并重，僅因節(jié)氣同或氣候變化而有所偏重；虛入感冒近年有上升趨勢，這與現(xiàn)時(shí)小兒飲食過于精細(xì)，喂養(yǎng)不當(dāng)，重衣溫暖，缺少戶外活動(dòng)等有關(guān)，使其“肺常不足”及“脾常不足”得不到應(yīng)有的鍛煉，肺之衛(wèi)外，脾之運(yùn)化不健，則濕滯內(nèi)生，衛(wèi)表不固，外邪乘虛而入致發(fā)病。故應(yīng)對患兒家長作科學(xué)育兒教育，使小兒體質(zhì)得到應(yīng)有的鍛煉，體質(zhì)自強(qiáng)，則“邪不可干” 。2 .感冒之發(fā)生，每因飲食內(nèi)滯時(shí)復(fù)感外邪才發(fā)，可以說是因“脾常不足”致積滯，復(fù)因“肺常不足”致傷風(fēng)，先有食滯而后又傷風(fēng)故發(fā)病?？梢?，其“不足”是指其功能未健全，可謂“氣虛” ， “氣虛”忌苦寒、攻伐太過，故本證之風(fēng)熱、暑熱者，用藥時(shí)當(dāng)注意中病即止，不可濫用清熱之劑。3 .感冒癥狀初愈時(shí)，不宜過份飽食，更不可過早滋補(bǔ)，否則易閉門留寇，濕滯郁阻難消，令病情反復(fù)纏綿，甚者致病情發(fā)展而釀生它病。4 .據(jù)臨證總結(jié)，食滯為引發(fā)本病的主要內(nèi)在病因，故每于治療本證時(shí)適當(dāng)加以消食導(dǎo)滯之藥。但這類藥物的便用，并不是簡單的堆積，據(jù)臨證所得，認(rèn)為病初，表證甚時(shí)常用神曲、麥芽、布渣葉；痰多者以萊菔子；