國土信息化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流.docx

1、近幾年來， 在上級各部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持幫助下， 我們結(jié)合本局實(shí) 際，以促進(jìn)國土資源科技發(fā)展為總目標(biāo)，堅(jiān)持夯實(shí)基礎(chǔ)、突出重點(diǎn)、 統(tǒng)籌建設(shè)、全面推進(jìn)的方針，轉(zhuǎn)變思維方式，采取新的措施，充分發(fā) 揮網(wǎng)絡(luò)、信息、 遙感等新技術(shù)的作用，在實(shí)現(xiàn)國土資源信息共享和綜 合利用的基礎(chǔ)上， 有效地發(fā)揮信息化的作用， 提高了國土資源管理水 平。這對于推動國土資源管理規(guī)范化、科學(xué)化有著極為重要的意義。 我們也被省國土資源廳確定為多項(xiàng)信息化建設(shè)的試點(diǎn)單位。一、領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，營造信息化建設(shè)的良好環(huán)境一是設(shè)立機(jī)構(gòu)。鑒于國土資源信息化建設(shè)在國土資源管理中的重要作用， 建立職 責(zé)明確、管理科學(xué)、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)的信息機(jī)構(gòu)是基礎(chǔ)。在信息系

2、統(tǒng)建設(shè)起步階段， 我們在現(xiàn)代化設(shè)備的購置， 軟件的開 發(fā)，各種基礎(chǔ)資料的積累， 高級專業(yè)人才的引進(jìn)方面做了大量有成效 的工作。自 2000 年在原微機(jī)室的基礎(chǔ)上，成立信息中心以來，承接了全 區(qū)國土資源信息的開發(fā)、 利用和管理工作， 為整個信息化工作的開展 奠定了良好的基礎(chǔ)。二是在信息化建設(shè)管理機(jī)制、 運(yùn)行機(jī)制等方面進(jìn)行了充實(shí)和完善。 先后制定了區(qū)國土資源局信息管理辦法、 區(qū)國土資源局信 息管理員守則、 區(qū)國土資源局機(jī)房管理制度等，明確規(guī)定了計(jì) 算機(jī)軟件、硬件及網(wǎng)絡(luò)的使用、鏈接、管理等方面的要求，保障了信 息化工作的規(guī)范發(fā)展。三是加強(qiáng)信息化隊(duì)伍建設(shè)在加強(qiáng)計(jì)算機(jī)軟、 硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)， 我們更注

3、重人的主導(dǎo)作 用，運(yùn)用政策吸引、制度約束、培訓(xùn)提高等方法，通過不斷地吸收、 培訓(xùn)，凝聚了一班信息化水平較高的專業(yè)人員， 并爭取了大量的試點(diǎn) 工作和培訓(xùn)來用兵、練兵，提高計(jì)算機(jī)管理人員的綜合素質(zhì)。全局共有專兼職計(jì)算機(jī)管理員 20 名，其中碩士研究生 1名，計(jì) 算機(jī)專業(yè)本科生 4 名，可完成網(wǎng)絡(luò)組建、網(wǎng)站的開發(fā)設(shè)計(jì)、空間數(shù)據(jù) 庫的建設(shè)、設(shè)計(jì)簡單程序等工作。四是我們還在工作中注重加強(qiáng)與高校、信息公司的交流與合作， 借用外腦和外力，進(jìn)行觀念和知識的不斷更新，多渠道、全方面地加 快信息化建設(shè)步伐。二、硬件投入是基礎(chǔ)， 保障信息化建設(shè)水平的提升作為基礎(chǔ)性的 物質(zhì)載體，硬件設(shè)備的先進(jìn)程度直接決定了國土資源信

4、息化管理的水 平。為此，近幾年來，我們明確思路，加大資金投入，在充分考慮設(shè) 備先進(jìn)性的基礎(chǔ)上，本著少投入、多產(chǎn)出的原則，即按照利用最少投 入，獲取最大經(jīng)濟(jì)與社會效益的原則， 先后購買了 100 余萬元的設(shè)備， 按照國土資源部 國土資源信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)規(guī)范 和國家及省市有關(guān)規(guī) 定，建成了百兆快速局域網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了所有信息點(diǎn)寬帶接入因特網(wǎng)，并 進(jìn)一步升級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。作為基礎(chǔ)硬件的局域網(wǎng)絡(luò)已全部通過高標(biāo)準(zhǔn)檢測， 內(nèi)部數(shù)據(jù)傳輸 速度為 100兆，接入因特網(wǎng)的帶寬為 10 兆2003年我們投資 50 余萬元改建了服務(wù)大廳，成立了信息化管理 的報(bào)件中心。2004年我們又投資近 10 萬元購置了大廳的計(jì)算機(jī)屏幕和觸摸

5、屏。 截止目前，我局用于日常工作的主要設(shè)備包括浪潮服務(wù)器一臺、 聯(lián)想萬全服務(wù)器一臺、 24 口交換機(jī)一臺、 16 口交換機(jī)一臺、 8 口交 換機(jī)二臺，惠普 800繪圖儀一臺，掃描儀 2 臺，作為工作站使用的奔 四電腦 30 余臺。我局還在地籍測量等方面配備了衛(wèi)星定位接收儀、 全站儀等設(shè)備。三、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)是目標(biāo)， 力爭實(shí)現(xiàn)管理工作的網(wǎng)絡(luò)化為了充分發(fā)揮 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作中的作用， 在建成網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上， 我們以 業(yè)務(wù)工作網(wǎng)絡(luò)化管理為目標(biāo)， 根據(jù)各科室的工作特點(diǎn)開發(fā)設(shè)計(jì)出網(wǎng)頁， 建設(shè)了業(yè)務(wù)網(wǎng)站，在局域網(wǎng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)頁瀏覽、文件傳輸?shù)裙δ?，?義了網(wǎng)絡(luò)辦公數(shù)據(jù)存儲結(jié)構(gòu)， 先后將管理批文、 檔案資料、

6、影像資料、 規(guī)劃圖等數(shù)據(jù)存入服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)了用地規(guī)劃、土地登記、礦權(quán)登記等 資料及圖紙的網(wǎng)上瀏覽查詢， 促進(jìn)了國土資源管理信息及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的 網(wǎng)絡(luò)共享。目前我局已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)上檢索檔案，查詢規(guī)劃圖、影像圖，收 看影音資料，舉行網(wǎng)絡(luò)會議等。在此基礎(chǔ)上， 我們進(jìn)一步升級了操作系統(tǒng)， 為查詢業(yè)務(wù)信息提供 了條件。通過對報(bào)件中心的程序不斷進(jìn)行優(yōu)化， 實(shí)現(xiàn)了報(bào)件的網(wǎng)絡(luò)化管理， 借助該項(xiàng)功能，可以按設(shè)定權(quán)限在任何信息點(diǎn)上對報(bào)件進(jìn)行查詢和處理。根據(jù)我局各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展的需要， 今年 4 月份，我們又投資近 7 萬 元，為本局八個中心所配備了微機(jī)、打印機(jī)，并全部接入因特網(wǎng)，同 時(shí)又建成了區(qū)國土資源綜合性信息網(wǎng)站， 通

7、過輸入本局網(wǎng)址， 便可輕 松瀏覽本單位的各種信息， 這不僅是推進(jìn)國土資源信息化建設(shè)的進(jìn)程 的又一項(xiàng)舉措，更加全面地宣傳了國土資源局的管理、業(yè)務(wù)、政策等 基本情況，使國土資源管理工作更透明、更便捷，同時(shí)這也是接受社 會廣泛監(jiān)督更為有效的手段。四、加強(qiáng)地籍信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)一是高質(zhì)量地完成了城鎮(zhèn)日 常地籍管理信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)。早在 92 年我局用全解析法完成了控制面積 50 平方公里、碎部測 量 23 平方公里的城區(qū)地籍調(diào)查工作， 嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)地籍調(diào)查規(guī)程 ， 對千余個埋石點(diǎn)實(shí)測了水準(zhǔn)高程， 并利用北京地星公司的城鎮(zhèn)地籍管 理軟件完成了 3000 余宗地的宗地圖繪制界址點(diǎn)成果打印和面積量算。

8、95 年我局的城鎮(zhèn)日常地籍管理工作獲國家土管局優(yōu)秀成果二等 獎、省土管局科技進(jìn)步一等獎； 96年我局又完成了 1500 城鎮(zhèn)地籍圖 庫的建設(shè)工作。十幾年來，我們平均每年以 30 的速度完成了已調(diào)查區(qū)域的變更， 并且對拆遷區(qū)、規(guī)劃區(qū)進(jìn)行了補(bǔ)測，對城鎮(zhèn)外延擴(kuò)展部分進(jìn)行了連測， 較好地保持了成果的現(xiàn)勢性， 為我區(qū)的日常地籍管理工作提供了先進(jìn) 的、詳實(shí)的成果資料，大大提高了土地管理工作的質(zhì)量。二是高標(biāo)準(zhǔn)地完成了農(nóng)村日常地籍管理信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫建設(shè)98 年我局作為省農(nóng)村日常地籍管理首家試點(diǎn)單位，與天津宏昊 公司合作， 利用天津宏昊公司開發(fā)的信息系統(tǒng)軟件， 開發(fā)建設(shè)了農(nóng)村 日常地籍管理信息系統(tǒng)，并以 98

9、 年的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)建成土地利用現(xiàn)狀 數(shù)據(jù)庫，在此基礎(chǔ)上于 2001 年結(jié)合開展農(nóng)用地分等定級工作，將土 地利用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)入中地地理信息系統(tǒng)管理。2004 年 5 月份，我們完成了新的土地利用數(shù)據(jù)庫的建庫工作， 掌握了最新農(nóng)村土地利用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)。目前，利用該系統(tǒng)， 我們還實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)以外的所有農(nóng)村日常地籍 的隨時(shí)變更。以農(nóng)村地籍的日常動態(tài)管理保證了土地利用現(xiàn)狀的現(xiàn)勢性， 為國 土資源管理的各項(xiàng)工作提供了最準(zhǔn)確的基礎(chǔ)資料。目前，我們將對城區(qū) 20 多平方公里的面積進(jìn)行城鎮(zhèn)變更地籍調(diào) 查，并建設(shè)新的城鎮(zhèn)管理數(shù)據(jù)庫。五、利用遙感技術(shù)建設(shè)和更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫過去開展工作所用的圖 紙屬于以點(diǎn)、線為主的線劃圖，圖上

10、可判讀信息量小，很難在圖紙上 將地塊準(zhǔn)確定位， 即使簡單地看一下用地變化或違法占地情況， 也必 須拿著圖紙到現(xiàn)場才能準(zhǔn)確了解情況， 在時(shí)間和人力、 物力上都造成 了很大浪費(fèi)。為了解決上述問題，我們在征詢專家意見的基礎(chǔ)上于 2002 年 5 月份委托省遙感中心重新進(jìn)行了全轄區(qū) 11 萬及部分地區(qū) 12000比例 尺的航攝，并制作成正射影像圖，在建設(shè)用地、規(guī)劃、地籍一體化數(shù) 據(jù)庫的基礎(chǔ)上，利用地理信息系統(tǒng)將正射影像圖疊加到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中，與土地利用現(xiàn)狀圖等疊加，依據(jù)影像資料對上報(bào)用地資料進(jìn)行審查， 開展土地監(jiān)察，并對過去的地籍資料進(jìn)行更新。不僅使處理資料有了直觀而明確的依據(jù)， 大大提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

11、和現(xiàn)勢性，得到了管理人員身在辦公室即能洞察全區(qū)土地利用情況的效果，為開展國土資源管理工作提供了千里眼，而且較為合理地利用了資金，避免出現(xiàn)一次性投入大量資金搞調(diào)查，數(shù)年后因變更不及時(shí)而沒有現(xiàn)狀數(shù)據(jù)的現(xiàn)象。六、開展了其他信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫的建設(shè)自2002 年開始，我局在上級部門的幫助下配置了礦業(yè)權(quán)管理信息系統(tǒng)采礦權(quán)登記子系統(tǒng)， 實(shí)現(xiàn)了采礦權(quán)登記發(fā)證信息的計(jì)算機(jī)輸入、 管理及查詢輸出， 并建成 了轄區(qū)內(nèi)的礦區(qū)范圍圖， 逐步實(shí)現(xiàn)了對礦山企業(yè)開采情況的動態(tài)監(jiān)測。為樹立國土資源系統(tǒng)依法行政、 文明辦公的形象， 我們還于近期建立了行政管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了檔案資料的智能化查詢。先后設(shè)置完成了檔案管理、人事管理、

12、財(cái)務(wù)管理等系統(tǒng)，并建成 了相關(guān)的信息數(shù)據(jù)庫，逐步實(shí)現(xiàn)了公文流轉(zhuǎn)、窗口報(bào)件審批、公共信 息、日常工作的自動化服務(wù)功能，提高了工作效率。七、國土資源信息化管理的成效顯著通過采取各種措施， 我區(qū)的 國土資源信息化建設(shè)步伐明顯加快， 信息技術(shù)應(yīng)用水平不斷提高， 國 土資源的一些政務(wù)管理信息系統(tǒng)已在地政、 礦政管理中得到較好的推 廣應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)了國土資源管理工作的規(guī)范化和自動化， 提高了國 土資源管理水平，取得了明顯的成效。一是局域網(wǎng)建成后，極大的方便了日常工作的運(yùn)行。檔案查詢的設(shè)置使得檔案查找可在瞬間完成，在對具體情況不明 資料的查詢中更見優(yōu)勢，因在數(shù)據(jù)庫中存儲了相當(dāng)齊備的內(nèi)容， 可以 滿足使用的需

13、要，省卻了書面檔案的查用，這項(xiàng)功能設(shè)置于局內(nèi)部網(wǎng) 站，因此在并入我局局域網(wǎng)中的任何一臺計(jì)算機(jī)均可加以利用，可以方便及時(shí)地調(diào)用土地利用規(guī)劃圖、影像圖等。同時(shí)我們還對因特網(wǎng)做了積極的利用， 對法律法規(guī)的查閱、優(yōu)秀 成果的吸取、上級文件精神的學(xué)習(xí)等等，都收到了較好的效果，例如， 在保持共產(chǎn)員先進(jìn)性教育時(shí)期，我們制作了教育網(wǎng)頁，各科室、各片 所的工作人員通過網(wǎng)絡(luò)的方式就可以進(jìn)行學(xué)習(xí)和互相交流。特別是綜合性信息網(wǎng)站的設(shè)立，對內(nèi)為更好地開展國土資源管理 工作提供了方便，對外是宣傳國土資源管理工作的陣地和窗口。二是信息遙感技術(shù)已經(jīng)在各項(xiàng)工作中發(fā)揮了顯著的作用，通過將影像圖與現(xiàn)狀圖等專題圖疊加，工作人員可以充

14、分利用影像圖生動形 象、信息豐富的特點(diǎn)，坐在辦公室中便可對用地情況進(jìn)行審查，通過 判讀圖紙有針對性地開展變更調(diào)查工作， 利用系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，也 可以通過事先在圖上了解違法占地情況， 然后按圖索驥迅速及時(shí)地開 展土地監(jiān)察工作，大大提高了工作的效率與質(zhì)量。三是根據(jù)我們所掌握的農(nóng)村地籍、城鎮(zhèn)地籍、規(guī)劃、現(xiàn)狀等數(shù)據(jù) 庫，我們可以自如地繪制占地位置圖、正射影像圖、規(guī)劃、現(xiàn)狀等大 型圖件，為土地手續(xù)申報(bào)、土地執(zhí)法監(jiān)察、大項(xiàng)目規(guī)劃等工作提供現(xiàn) 實(shí)依據(jù)。另外，根據(jù)地籍地政實(shí)際工作需要，我們購買的多套土地證卡管 理系統(tǒng)，利用該系統(tǒng)完成了土地證書內(nèi)容錄入、土地證書打印、土地 登記查詢及土地登記統(tǒng)計(jì)匯總等工作。特

15、別是在房改房發(fā)證工作、農(nóng)村宅基地確權(quán)發(fā)證工作中發(fā)揮了高 效作用。四是建立起礦業(yè)管理信息系統(tǒng)后，為妥善解決多級發(fā)證引起的礦 業(yè)權(quán)重疊設(shè)置問題提供了可靠的依據(jù)。我們可圍繞日常實(shí)際工作需要，提供多種業(yè)務(wù)管理模塊，在網(wǎng)絡(luò) 應(yīng)用模式中，實(shí)現(xiàn)礦業(yè)權(quán)數(shù)據(jù)庫的異地查詢、檢索、礦業(yè)權(quán)重疊判別 等多種功能。八、近期亟待解決的幾個問題根據(jù)我局目前信息系統(tǒng)的建設(shè)情況， 下一步急需開展以下工作一將各類系統(tǒng)軟件集成到基于的國土資源 管理信息系統(tǒng)中雖然我局的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境已經(jīng)建成， 但用于業(yè)務(wù)工作的軟 件仍是基于不同平臺的單機(jī)系統(tǒng)，且數(shù)據(jù)存儲格式不一致，以土地管 理方面數(shù)據(jù)為例，就同時(shí)存在、等多種數(shù)據(jù)格式，造成數(shù)據(jù)不 能統(tǒng)一使用

16、。此外，由于各個系統(tǒng)并非按照整體思路開發(fā)設(shè)計(jì)， 致使各科室利 用計(jì)算機(jī)開展的工作不能相互銜接，甚至?xí)霈F(xiàn)相互矛盾的現(xiàn)象。為此我們急需在現(xiàn)有成果的基礎(chǔ)上開發(fā)集成一套綜合的國土資 源管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)基于軟件平臺之上，支持網(wǎng)絡(luò)化工作模式， 可轉(zhuǎn)換前期的各類數(shù)據(jù)，統(tǒng)一管理全局的空間數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù) 同源同步處理，具備國土資源管理信息輸入、處理、智能查詢、統(tǒng)計(jì) 分析、結(jié)果輸出、數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換、輔助決策管理等功能，集數(shù)據(jù)采集、信息處理、檢核審批、結(jié)果反饋于一體，支持區(qū)縣級國土資源局的所 有業(yè)務(wù)工作過程。二對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進(jìn)行改造由于工作體制等原因， 造成了目前所使用 數(shù)據(jù)的現(xiàn)勢性比較差， 其中表現(xiàn)較為明顯

17、的是土地利用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)， 由 于過去詳查和變更調(diào)查工作基本上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員完成， 并且當(dāng)時(shí)所采用 的技術(shù)手段相對落后， 使歷年形成的調(diào)查成果與實(shí)地情況存在較大誤 差。2004 年，我們對全區(qū) 1000 平方公里的土地利用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查， 掌握了最新的土地利用現(xiàn)狀數(shù)據(jù)。但城鎮(zhèn)地籍?dāng)?shù)據(jù)也因圖形數(shù)據(jù)與登記數(shù)據(jù)分開管理， 測繪速度跟 不上用地變化速度等原因， 造成圖形與屬性脫離， 且與實(shí)地情況不完 全一致。針對這種情況，我們重新拍攝了航片并制作出 11 萬比例尺的正 射影像圖，在開展土地利用現(xiàn)狀調(diào)查后， 又制作了城區(qū)附近 300 平方 公里區(qū)域的 12000比例尺正射影像圖， 這為即將開展的城鎮(zhèn)地籍調(diào)查 數(shù)據(jù)

18、庫的建設(shè)提供了可靠依據(jù)。同時(shí)根據(jù)信息系統(tǒng)的要求構(gòu)建數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換。 三進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)工作流程由于現(xiàn)有的工作流程是在單機(jī)作業(yè) 方式下形成的， 所以相對于網(wǎng)絡(luò)辦公自動化模式有許多地方顯得不盡 合理，例如農(nóng)村地籍管理系統(tǒng)、 城鎮(zhèn)地籍管理系統(tǒng)及土地證卡管理系 統(tǒng)分屬不同科室管理，使本應(yīng)屬于同一體系的系統(tǒng)間缺乏數(shù)據(jù)流動， 增加了利用網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化管理的難度， 為此我們準(zhǔn)備根據(jù)系統(tǒng) 建設(shè)的需要，進(jìn)一步優(yōu)化業(yè)務(wù)工作流程，使其更加科學(xué)合理。九、信息系統(tǒng)建設(shè)過程中存在的困難信息系統(tǒng)即辦公自動化的建 設(shè)是我局近年確定的一項(xiàng)重要工作，從 2003 年我們就在這方面投入 了大量的精力進(jìn)行調(diào)研， 并與多

19、家軟件開發(fā)公司進(jìn)行接洽， 先后多次 考察了國土系統(tǒng)試點(diǎn)單位的辦公自動化建設(shè)情況， 但目前存在的最大 問題是，針對區(qū)縣級國土局的業(yè)務(wù)要求， 能在一個平臺上非常完好的 運(yùn)行流程，實(shí)現(xiàn)圖件的統(tǒng)一管理、個體調(diào)用，至今還沒有先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)可 借鑒。另外，國土系統(tǒng)使用的軟件格式多種多樣， 僅市范圍內(nèi)國土局就 使用了五、六家單位的軟件，面對目前日益更新的各類軟件，將來的 垂直后，僅統(tǒng)一軟件格式工作就存在很多困難， 這是目前國土資源辦 公自動化建設(shè)過程中存在的難題， 也是推動國土資源信息化建設(shè)進(jìn)程 的障礙。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺

20、 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)

21、 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上

22、的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎

23、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少

24、癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人HAR VAF HCAF處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，

25、部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可

26、造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體

27、。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀

28、。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、

29、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有

30、助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體

31、征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原

32、學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危