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藥藥品品不不良良反反應應報報告告表表 企業(yè)名稱： 電話： 報告日期： 年 月 日 患者姓名：性別：出生日期： 年 月 日民族：體重（kg）： 家族藥品不良反應： 有 無 不詳 病歷號/門診號：通訊地址：電話：既往藥品不良反應情況：有無不詳 原患疾?。翰涣挤磻Q：不良反應發(fā)生時間： 年 月 日 不良反應的表現(xiàn)：（包括臨床檢驗） 不良反應處理情況： 不良反應的結果：治愈 好轉(zhuǎn) 有后遺癥 表現(xiàn)： 死亡 直接死因： 死亡時間： 年 月 日 對原患疾病的影響：不明顯 病程延長 病情加重 導致后遺癥 表現(xiàn)： 導致死亡 關聯(lián)性評價 省級adr監(jiān)測機構：肯定 很可能 可能 不太可能 未評價 無法評價 簽名： 國家adr監(jiān)測中心：肯定 很可能 可能 不太可能 未評價 無法評價 簽名： 商品名國際非專利名批號劑型年銷售量年產(chǎn)量 懷疑引起不良 反應的藥品 并用藥品 暫在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應情況（包括報刊雜志報道情況） 國內(nèi)： 國外： 其它： 報告人職務、職稱： 報告人簽名： 制制表表單單位位：國國家家藥藥品品監(jiān)監(jiān)督督管管理理局局 編編號號： 藥藥品品不不良良反反應應記記錄錄表表 患者姓名性別年齡發(fā)生日期 聯(lián)系方法原患疾病 藥品名稱規(guī)格 生產(chǎn)批號 生產(chǎn)企業(yè)服藥數(shù)量 不良反應癥狀： 記錄人： 年 月 日 調(diào)查記錄： 調(diào)查人

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