病歷書寫規(guī)范修改稿

1、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 2017-8-1 2021-5-231湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 為什么要辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班？ l依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為 l病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善 l醫(yī)師來自各地，掌握規(guī)范不同，養(yǎng)成習(xí)慣醫(yī)師來自各地，掌握規(guī)范不同，養(yǎng)成習(xí)慣 不一不一 l要統(tǒng)一要統(tǒng)一, 部、省的規(guī)范部、省的規(guī)范 l我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師，未經(jīng)過正規(guī)我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師，未經(jīng)過正規(guī) 的培訓(xùn)和鍛煉，不知道該怎么做的培訓(xùn)和鍛煉，不知道該怎么做 l多次病歷檢查差錯(cuò)較多，共性多，廣泛多次病歷檢查差錯(cuò)較多，共性多，廣泛 2021-5-232湖南柯信永州天

2、鴻醫(yī)院 要 求 l把應(yīng)知應(yīng)會(huì)的記下來把應(yīng)知應(yīng)會(huì)的記下來 l做你所記的做你所記的 l記你所做的記你所做的 l及時(shí)性、時(shí)限性及時(shí)性、時(shí)限性 l規(guī)范性、準(zhǔn)確性規(guī)范性、準(zhǔn)確性 l真實(shí)性、客觀性、完整性真實(shí)性、客觀性、完整性 2021-5-233湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l掌握采集的方法和對(duì)特殊病人詢問病史應(yīng)掌握采集的方法和對(duì)特殊病人詢問病史應(yīng) 注意的事項(xiàng)注意的事項(xiàng) l熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范 2021-5-234湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷 1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符 號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包號(hào)、圖表、影像

3、、切片等資料的總和，包 括門（急）診病歷和住院病歷括門（急）診病歷和住院病歷 2021-5-235湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 2,病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過問診、查體、實(shí)驗(yàn) 室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、 護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分 析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全 面記錄面記錄 2021-5-236湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷 它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情 況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、況的全過

4、程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、 抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù) 2021-5-237湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平， l反映醫(yī)生個(gè)人的診療思維水平和綜合素質(zhì)反映醫(yī)生個(gè)人的診療思維水平和綜合素質(zhì) l是醫(yī)、是醫(yī)、教教、研和信息管理的基本資料，研和信息管理的基本資料， l是是保險(xiǎn)保險(xiǎn)、糾紛及法律的憑證文書，是、糾紛及法律的憑證文書，是醫(yī)療醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的載體。的載體。 2021-5-238湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是醫(yī)療病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是醫(yī)療 糾紛和訴

5、訟的重要依據(jù)糾紛和訴訟的重要依據(jù) l落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和 選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、 相關(guān)證據(jù)的收集等等相關(guān)證據(jù)的收集等等 2021-5-239湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 基本規(guī)則和要求基本規(guī)則和要求 十二字方針十二字方針 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 2021-5-2310湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 l門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患 者就診時(shí)及時(shí)完成。者就診時(shí)及時(shí)完成。 l主要增加了主要增加了急診

6、留觀記錄急診留觀記錄 （舊版文件稱（舊版文件稱 ：留觀期間的觀察記錄）：留觀期間的觀察記錄） 2021-5-2311湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施 ，記錄簡明扼要，并注明患者去向。，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 l搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 l門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按 照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí) 行。行。 2021-5-2312湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容 l門（急）診病歷內(nèi)容包括門

7、（急）診病歷內(nèi)容包括 l門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄 、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 2021-5-2313湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 l患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史藥物過敏史 等等9個(gè)項(xiàng)目。個(gè)項(xiàng)目。 l門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 l患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、患者姓

8、名、性別、年齡、工作單位或住址、 藥物過敏史藥物過敏史等等5個(gè)項(xiàng)目。個(gè)項(xiàng)目。 2021-5-2314湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 l初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間包括就診時(shí)間 、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體 征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診 斷及治療意見和醫(yī)師簽名斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。等。 2021-5-2315湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間 、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和、科別、主訴、病

9、史、必要的體格檢查和 輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī) 師簽名等。師簽名等。 l急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2021-5-2316湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、 搶救等記錄搶救等記錄 應(yīng)注明至?xí)r、分，采用應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和制和 國際國際 記錄方式。記錄方式。 如如2017年年8月月1日下午日下午3點(diǎn)點(diǎn)8分，分， 可寫成可寫成2017- 08- 01. 15: 08 2021-5-2317湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2

10、l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無 正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。使用外文。 l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字 跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 2021-5-2318湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3 l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯(cuò)字上，錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改保留原記錄清楚、可辨，并注明修改 時(shí)間

11、，修改人簽名。不得采用時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方等方 法掩蓋或去除原來的字跡。法掩蓋或去除原來的字跡。 2021-5-2319湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 正確修改例： .注意有無 潰瘍 出血. 錯(cuò)誤修改例： .注意有無 出血. 2021-5-2320湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷的責(zé)任。寫的病歷的責(zé)任。 l一頁改動(dòng)超過一頁改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以個(gè)以 上則重新書寫。上則重新書寫。 2021-5-2321湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4 l病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)

12、定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù) 人員簽名。人員簽名。 l實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修 改并簽名。改并簽名。 2021-5-2322湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求5 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng) 當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代 理人簽字

13、；理人簽字； 2021-5-2323湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 患者因病無法簽字時(shí)，患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人 員簽字；員簽字； 為搶救患者，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無在法定代理人或被授權(quán)人無 法及時(shí)簽法及時(shí)簽 字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù) 責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 2021-5-2324湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6 l因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬患者近親屬，由患者近親由患者近親 屬

14、簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意 書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同 意書。意書。 2021-5-2325湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l無民事行為能力的患者如未成年、精神病無民事行為能力的患者如未成年、精神病 人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。 2021-5-2326湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求 2021-5-2327湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 住院病歷內(nèi)容 l住院病案首頁、出院記錄住院

15、病案首頁、出院記錄 l入院記錄類、病程記錄類入院記錄類、病程記錄類 l手術(shù)類、麻醉類各種記錄手術(shù)類、麻醉類各種記錄 l輸血治療知情同意書、輸血治療知情同意書、 l特殊檢查（特殊治療）同意書、特別告知書特殊檢查（特殊治療）同意書、特別告知書 l病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、 三測三測單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、相關(guān)、相關(guān) 護(hù)理記錄。護(hù)理記錄。 2021-5-2328湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 2021-5-23湖南柯信永州天鴻醫(yī)院29 完整病歷書寫（略）完整病歷書寫（略） 入院記錄的要求及內(nèi)容 l入院記錄是指患者入

16、院后，由經(jīng)治醫(yī)師通入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通 過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死小時(shí)內(nèi)入院死 亡記錄。亡記錄。 2021-5-2330湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患 者入院后者入院后24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出小時(shí)內(nèi)入出 院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后2

17、4小時(shí)內(nèi)完成，小時(shí)內(nèi)完成， 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。 2021-5-2331湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄（一般情況） 患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民 族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、入院時(shí)間、 記錄時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。病史陳述者。 2021-5-2332湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄 l（一）一般項(xiàng)目（一）一般項(xiàng)目 ： l（二）主訴（二）主訴 l（三）現(xiàn)病史（三）現(xiàn)病史 l（四）既往史（四）既往史 2021-5-2333湖南柯信永州天

18、鴻醫(yī)院 入院記錄 l（五）個(gè)人史（五）個(gè)人史 l（六）婚姻史（六）婚姻史 l（七）月經(jīng)史（七）月經(jīng)史 l（八）生育史（八）生育史 l（九）家族史（九）家族史 2021-5-2334湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄 l體格檢查體格檢查 l（?？魄闆r）（?？魄闆r） l實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 l入院診斷（初步診斷）入院診斷（初步診斷） l記錄醫(yī)生簽名記錄醫(yī)生簽名 2021-5-2335湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 主訴（主訴（chief complaints,cc） l主訴是主訴是指促使患者就診的主要癥狀指促使患者就診的主要癥狀(或體征或體征)及持及持 續(xù)時(shí)間。續(xù)時(shí)間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般記錄

19、應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過不超過20個(gè)字個(gè)字。 l原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴； 若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。 l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需 扣分。扣分。 l由主訴應(yīng)導(dǎo)入診斷由主訴應(yīng)導(dǎo)入診斷 2021-5-2336湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illness, hpi） 現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等 方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按

20、時(shí)間順序書寫。 2021-5-2337湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illness, hpi） l1.發(fā)病情況：發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、 前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因，前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因， l2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按按 發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性 質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重與緩解因素、質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重與緩解因素、 發(fā)展與演變情況（主要癥狀的變化，新癥發(fā)展與演變情況（主要癥狀的變化，新癥 狀的出現(xiàn)）。狀的出現(xiàn)）。 2021-

21、5-2338湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illness, hpi） l3.伴隨癥狀：伴隨癥狀：描述伴隨癥狀與主要癥狀描述伴隨癥狀與主要癥狀 之間的相互關(guān)系重要陰性癥狀也應(yīng)反映之間的相互關(guān)系重要陰性癥狀也應(yīng)反映 l4.4.發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后發(fā)病后 入院前，在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì)入院前，在院內(nèi)外接受檢查與治療的詳細(xì) 經(jīng)過與效果。包括病名、藥名、劑量、療經(jīng)過與效果。包括病名、藥名、劑量、療 程，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱程，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱 需加引號(hào)（需加引號(hào)（“ ”“ ”）以示區(qū)別）以

22、示區(qū)別 l5.5.病后一般情況變化：病后一般情況變化：精神狀態(tài)、睡眠精神狀態(tài)、睡眠 、食欲、大小便、體重。、食欲、大小便、體重。 2021-5-2339湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 6.6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但本次與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但本次 住院仍需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病住院仍需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病 史，另起一段書寫。史，另起一段書寫。 2021-5-2340湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 示例示例 主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4 4年，嘔咖啡樣年，嘔咖啡樣 物物3 3小時(shí)小時(shí) 現(xiàn)病史：該患于現(xiàn)病史：該患于4 4年前，自覺無明顯誘因出年前，自覺無明顯誘因出 現(xiàn)腹痛位于上腹偏右

23、，呈饑餓樣，無放散?，F(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。 2021-5-2341湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間 痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院經(jīng)胃鋇餐透視診為院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍” 以以“西米替丁西米替丁”治療治療2個(gè)月（用量不詳）個(gè)月（用量不詳） 癥狀好轉(zhuǎn)。癥狀好轉(zhuǎn)。 2021-5-2342湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特 殊診治，均自服殊診治，均自服“西米替丁，胃必治西米替丁，胃必治”等

24、癥狀等癥狀 緩解。緩解。1 1 天前飲白酒天前飲白酒4 4兩，兩，3 3小時(shí)前自覺胃部不小時(shí)前自覺胃部不 適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約10001000毫升，毫升， 2021-5-2343湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查 為為“十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍a1期期”，靜脈補(bǔ)液，靜脈補(bǔ)液， 推注推注“洛賽克洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來無并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o 反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好， 睡眠佳，二便正常。睡眠佳，二便正常。 2021-5-2344湖南柯信永州天鴻醫(yī)院

25、既往史既往史(past history，ph） l 1、一般健康情況、一般健康情況 l2、曾患疾病，包括傳染病、曾患疾病，包括傳染病 l3、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史 l4、預(yù)防接種史、預(yù)防接種史 l5、過敏史過敏史 2021-5-2345湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 個(gè)人史個(gè)人史（personal history，ph） l1.一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、愛好居留、教育、愛好 l2.職業(yè)、工作條件，有無工業(yè)毒物、粉職業(yè)、工作條件，有無工業(yè)毒物、粉 塵、放射性物質(zhì)接觸史塵、放射性物質(zhì)接觸史 l3.習(xí)慣與嗜好習(xí)慣與嗜好(煙、酒

26、煙、酒、drug）量、時(shí)間）量、時(shí)間 l4.冶游史冶游史 2021-5-2346湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 （婚育史、月經(jīng)史） l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天、間隔天 數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、 痛經(jīng)及生育等情況。痛經(jīng)及生育等情況。 l生育史記錄方式生育史記錄方式如下：如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)（現(xiàn)在子女?dāng)?shù)（tpal）/gp l月經(jīng)

27、史記錄方式月經(jīng)史記錄方式如下：如下： 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天） 2021-5-2347湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 家族史（family history,fh） l1.父母父母、兄弟、姊妹及子女健康情況、兄弟、姊妹及子女健康情況 l2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病 l3.家族遺傳傾向的疾病如：心腦血管病、血液家族遺傳傾向的疾病如：心腦血管病、血液 病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。 l4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡如有死

28、亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡 l原因。原因。 2021-5-2348湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄（體格檢查） l 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般 情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭 部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸腹部（肝、脾等），直腸 肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng) 等。等。 2021-5-2349湖南柯信永

29、州天鴻醫(yī)院 l?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥鈱？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥?情況。情況。 2021-5-2350湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄（輔助檢查） l輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主 要檢查及其結(jié)果。要檢查及其結(jié)果。 l應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在如系在 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱 及檢查號(hào)。及檢查號(hào)。 2021-5-2351湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄（初步診斷1） l初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情是指經(jīng)治醫(yī)師

30、根據(jù)患者入院時(shí)情 況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。待查病例應(yīng)列待查病例應(yīng)列 出可能性較大的診斷。出可能性較大的診斷。 2021-5-2352湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l修正診斷修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者入院后一段是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者入院后一段 時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得 有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后， 再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充修正、補(bǔ)充 診斷寫診斷寫在初步診斷的左下側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師在初

31、步診斷的左下側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師 簽名并注明記錄的日期。簽名并注明記錄的日期。 l書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病 歷的日期。歷的日期。 2021-5-2353湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 入院記錄（初步診斷2） l疾病診斷填寫要求：疾病診斷填寫要求： l本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； l主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； l原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； l急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 2021-5-2354湖南柯

32、信永州天鴻醫(yī)院 l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； l后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后； l危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病 放在后。放在后。 2021-5-2355湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 再次或多次入院記錄 l 再次或多次入院記錄是指患者因同一再次或多次入院記錄是指患者因同一 種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書 寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。寫

33、的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或 體征）及持續(xù)時(shí)間。體征）及持續(xù)時(shí)間。 2021-5-2356湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān) 住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次 入院的現(xiàn)病史。重點(diǎn)記錄第一次和最后一入院的現(xiàn)病史。重點(diǎn)記錄第一次和最后一 次（本次）。次（本次）。 l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、 家族史可省略。家族史可省略。 2021-5-2357湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 24

34、小時(shí)內(nèi)入出院記錄 l患者入院不足患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院 記錄）。記錄）。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、 入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診 斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 l 2021-5-2358湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l入院入院8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。 l對(duì)已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)

35、按出院記錄格對(duì)已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格 式要求書寫。式要求書寫。 2021-5-2359湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 l患者入院不足患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄）內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院 時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷， 醫(yī)師簽名等。醫(yī)師簽名等。 2021

36、-5-2360湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l 但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例 討論記錄仍需書寫。討論記錄仍需書寫。 2021-5-2361湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病程記錄 l病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和 診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 l內(nèi)容包括患者的內(nèi)容包括患者的病情變化情況（癥狀、體征、病情變化情況（癥狀、體征、 監(jiān)測的數(shù)據(jù)、觀察項(xiàng)目）監(jiān)測的數(shù)據(jù)、觀察項(xiàng)目）、重要的輔助檢查結(jié)、重要的輔助檢查結(jié) 果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、 醫(yī)師分析

37、討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、 醫(yī)囑更改及理由、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重向患者及其近親屬告知的重 要事項(xiàng)等。要事項(xiàng)等。 2021-5-2362湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的 體征和并發(fā)癥等體征和并發(fā)癥等,上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見 。 l思想情緒狀態(tài)、飲食和睡眠情況思想情緒狀態(tài)、飲食和睡眠情況 日常病程記錄內(nèi)容（日常病程記錄內(nèi)容（1） 2021-5-2363湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l病人入院第二天應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上的病人入院第二天應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上

38、的 查房記錄，一周內(nèi)應(yīng)該有主任查房記錄，一周內(nèi)應(yīng)該有主任/副主任查副主任查 房記錄。危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房房記錄。危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房 ，一般，一般12小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房，特小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房，特 殊情況應(yīng)該立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，并及時(shí)殊情況應(yīng)該立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，并及時(shí) 做好記錄。做好記錄。 2021-5-2364湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析 l重要醫(yī)囑的更改及理由重要醫(yī)囑的更改及理由 l各種操作的記錄各種操作的記錄 l特殊治療特殊治療 l各科會(huì)診記錄各科會(huì)診記錄 l病例討論意見（另有專頁記錄）病例討論意見（另有

39、專頁記錄） （2） 日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 2021-5-2365湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 病程記錄還應(yīng)包括：病程記錄還應(yīng)包括： l特殊檢查應(yīng)列出理由特殊檢查應(yīng)列出理由 l較重要的檢查結(jié)果，要摘錄并分析，必要的較重要的檢查結(jié)果，要摘錄并分析，必要的 處置。處置。 l主要治療的藥物名稱、劑量、使用時(shí)間。主要治療的藥物名稱、劑量、使用時(shí)間。 l住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結(jié)果。住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結(jié)果。 l診斷的依據(jù)。診斷的依據(jù)。 l尊重患者權(quán)益的體現(xiàn)尊重患者權(quán)益的體現(xiàn) 2021-5-2366湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)

40、扼要 說明依據(jù)說明依據(jù) l住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1 個(gè)月）作出階段小結(jié)個(gè)月）作出階段小結(jié) l交接班記錄交接班記錄 （入院一周內(nèi)的普通病人不（入院一周內(nèi)的普通病人不 需要寫）需要寫） 2021-5-2367湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 首次病程記錄1 l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師 或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng) 在患者在患者 入院入院8小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬 診討論診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及

41、鑒別診斷)、診療計(jì)劃、診療計(jì)劃 等。等。 2021-5-2368湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 1.病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔 助檢查進(jìn)行全面分析、助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理歸納和整理后寫出后寫出 本病例特征本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診 斷意義的陰性癥狀和體征等。斷意義的陰性癥狀和體征等。 我們的病歷上能見到的病例特點(diǎn)就是一句我們的病歷上能見到的病例特點(diǎn)就是一句 話，基本上就是主訴，不能充分反映完整話，基本上就是主訴，不能充分反映完整 的病例特點(diǎn)。大家可能是受那個(gè)示范病歷的病例特點(diǎn)。大家可能是受那個(gè)示范病歷 的影響。的影響

42、。 2021-5-2369湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 首次病程記錄2 2.擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病根據(jù)病 例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（每個(gè)例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（每個(gè) 診斷對(duì)應(yīng)相對(duì)的診斷依據(jù)）；對(duì)診斷不明診斷對(duì)應(yīng)相對(duì)的診斷依據(jù)）；對(duì)診斷不明 的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步 診治措施進(jìn)行分析。診治措施進(jìn)行分析。 擬診討論包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院擬診討論包括診斷依據(jù)、鑒別診斷、入院 診斷三個(gè)部分。診斷三個(gè)部分。 2021-5-2370湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 首次病程記錄2 鑒別診斷，鑒別診斷，一般是針對(duì)第一

43、診斷，或者一般是針對(duì)第一診斷，或者 是可疑診斷分別鑒別，一定要有針對(duì)性地是可疑診斷分別鑒別，一定要有針對(duì)性地 進(jìn)行鑒別，不能都是一個(gè)模式，一定要有進(jìn)行鑒別，不能都是一個(gè)模式，一定要有 內(nèi)涵。內(nèi)涵。 單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、 生理妊娠及同病生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免年內(nèi)再次入院者，可免 寫鑒別診斷。寫鑒別診斷。 。 2021-5-2371湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 3， 病例分型病例分型 a 病種單純，病情穩(wěn)定。病種單純，病情穩(wěn)定。 b 病種單純，但病情比較緊急需要緊急病種單純，但病情比較緊急需要緊急 處理的急診患者。處理的急診患者。 c 疑難重癥

44、病例，凡病種或病情復(fù)雜，疑難重癥病例，凡病種或病情復(fù)雜， 或有復(fù)雜的合并癥，病情較重、診斷治療均有或有復(fù)雜的合并癥，病情較重、診斷治療均有 很大難度，預(yù)后差的病例。很大難度，預(yù)后差的病例。 d 危重病例，凡病情危重，隨時(shí)有生命危重病例，凡病情危重，隨時(shí)有生命 危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重危險(xiǎn)，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重 要臟器功能衰竭病變之一者。要臟器功能衰竭病變之一者。 湖南省衛(wèi)生主管部門特別要求： 2021-5-2372湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 4.診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：提出提出具體具體的檢查及治療措施安的檢查及治療措施安 排（具體的檢查項(xiàng)目、具體的藥物名稱）。排（具體的檢查

45、項(xiàng)目、具體的藥物名稱）。 l必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 l按照段落格式書寫。按照段落格式書寫。 2021-5-2373湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 日常病程記錄1 l日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過 程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí) 醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有 經(jīng)治醫(yī)師簽名。經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有 執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 l書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間， 另起一行記錄

46、具體內(nèi)容。另起一行記錄具體內(nèi)容。 2021-5-2374湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病 程記錄程記錄，每天至少每天至少1次，次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具 體到分鐘。對(duì)病重患者，體到分鐘。對(duì)病重患者，至少至少2天記錄一天記錄一 次次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少至少3 天天記錄一次病程記錄。記錄一次病程記錄。 2021-5-2375湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 日常病程記錄2 l日常病程記錄內(nèi)容日常病程記錄內(nèi)容 l病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新 的癥狀和體征，患者

47、的反映，對(duì)治療效果的癥狀和體征，患者的反映，對(duì)治療效果 和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般 情況。情況。 l對(duì)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄對(duì)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄 和分析。和分析。 l注意事項(xiàng)的交代，監(jiān)測項(xiàng)目注意事項(xiàng)的交代，監(jiān)測項(xiàng)目 2021-5-2376湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。 l診療操作等情況記錄。診療操作等情況記錄。 l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、 更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法 和劑量。和劑量。 l家屬

48、及有關(guān)人員的反映和要求等。家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。 2021-5-2377湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 日常病志記錄 l 不能復(fù)制黏貼病歷，必須根據(jù)病人的不能復(fù)制黏貼病歷，必須根據(jù)病人的 具體情況客觀真實(shí)準(zhǔn)確完整及時(shí)規(guī)范地書具體情況客觀真實(shí)準(zhǔn)確完整及時(shí)規(guī)范地書 寫病歷，做到簡單明了一目了然。不能夠?qū)懖v，做到簡單明了一目了然。不能夠 每天都是一個(gè)樣，最多就是改了幾個(gè)數(shù)字每天都是一個(gè)樣，最多就是改了幾個(gè)數(shù)字 或個(gè)把地方?；騻€(gè)把地方。 2021-5-2378湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 上級(jí)醫(yī)師查房記錄1 l 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房 時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)

49、前治時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治 療措施療效的分析及下一步診療意見等的療措施療效的分析及下一步診療意見等的 記錄。記錄。 2021-5-2379湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入 院院48小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 l我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄基本上都是復(fù)制我們的上級(jí)醫(yī)師查房記錄基本上都是復(fù)制 首次病程記錄里面的病例特點(diǎn)，幾乎沒改首次病程記錄里面的病

50、例特點(diǎn)，幾乎沒改 一個(gè)字，然后又將前面的病志復(fù)制一下，一個(gè)字，然后又將前面的病志復(fù)制一下， 所以經(jīng)?？梢栽谝淮尾≈局锌吹街貜?fù)的內(nèi)所以經(jīng)?？梢栽谝淮尾≈局锌吹街貜?fù)的內(nèi) 容。容。 2021-5-2380湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病 情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診 療意見等。療意見等。 2021-5-2381湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l 不能有主任或副主任醫(yī)師、科主任代不能有主任或副主任醫(yī)師、科主任代 主治醫(yī)師查房，科室有主治就

51、寫科室里的主治醫(yī)師查房，科室有主治就寫科室里的 主治醫(yī)師查房，沒有就在規(guī)定時(shí)限內(nèi)直接主治醫(yī)師查房，沒有就在規(guī)定時(shí)限內(nèi)直接 （請(qǐng)）記錄副主任醫(yī)師或科主任查房，不（請(qǐng)）記錄副主任醫(yī)師或科主任查房，不 能寫代主治醫(yī)師查房。能寫代主治醫(yī)師查房。 2021-5-2382湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 上級(jí)醫(yī)師查房記錄2 l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，每周至少查務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，每周至少查 房一次，危重病例至少每天查房一次，內(nèi)房一次，危重病例至少每天查房一次，內(nèi) 容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

52、對(duì)病情的分析和診療意見等。對(duì)病情的分析和診療意見等。 2021-5-2383湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科 主任）查房。主任）查房。 l術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前 準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)內(nèi) 手術(shù)可不要求）手術(shù)可不要求） l術(shù)后術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。 2021-5-2384湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 診療知情同意記錄1 l 入院醫(yī)患談話入院醫(yī)患談話: 即診療知情同意記錄，即診療知情同意記錄， 主要是指主要是指非手術(shù)

53、病人非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的自入院當(dāng)天后的72小小 時(shí)內(nèi)時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、 診療措施的告知同意談話，診療措施的告知同意談話， 并以書面的并以書面的 形式記錄在病程錄中。病情危重的應(yīng)當(dāng)及形式記錄在病程錄中。病情危重的應(yīng)當(dāng)及 時(shí)與患者及其家屬談話告知，并簽字。時(shí)與患者及其家屬談話告知，并簽字。 2021-5-2385湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重 要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、 已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)

54、一步的診療措施、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家 屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、 談話日期等。談話日期等。 2021-5-2386湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 診療知情同意記錄2 l在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對(duì)患在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對(duì)患 者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突 然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)， 可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄?？筛鶕?jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄。 l科室對(duì)轉(zhuǎn)入的患者

55、（或患方），在轉(zhuǎn)入后科室對(duì)轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小小 時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。病時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。病 情特殊的及時(shí)談話簽字。情特殊的及時(shí)談話簽字。 2021-5-2387湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 疑難病例討論記錄 l疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副 主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主 持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效 不確切病例討論的記錄。不確切病例討論的記錄。 2021-5-2388湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參

56、加人員姓內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓 名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、（病例報(bào)告）、發(fā)言名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、（病例報(bào)告）、發(fā)言 人人具體討論意見及主持人小結(jié)意見具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。等。 l應(yīng)有主持人應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。記錄者雙簽名。 2021-5-2389湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 交(接)班記錄 l交交(接接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更 之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病 情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 l交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完 成；

57、成； l接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)小時(shí) 內(nèi)完成。內(nèi)完成。 2021-5-2390湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交 班（或接班日期）、患者姓名、性別、年班（或接班日期）、患者姓名、性別、年 齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng) （或接班診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名等。（或接班診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名等。 l在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄交班記錄”或或“接接 班記錄班記錄”。 20

58、21-5-2391湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 轉(zhuǎn)科記錄1 l轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入 科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn) 入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 2021-5-2392湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室 前書寫完成（緊急情況除外）。前書寫完成（緊急情況除外）。 l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成

59、。 2021-5-2393湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 轉(zhuǎn)科記錄2 l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入） 日期，轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）科室，患者姓名、性別、日期，轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）科室，患者姓名、性別、 年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng) （或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名等。（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名等。 2021-5-2394湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 階段小結(jié) l階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師 每月所

60、作病情及診療情況總結(jié)。每月所作病情及診療情況總結(jié)。 l階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療 計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 2021-5-2395湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 l交交(接接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 l在橫格居中位置標(biāo)明在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)階段小結(jié)”小標(biāo)題。小標(biāo)題。 2021-5-2396湖南柯信永州天鴻醫(yī)院 搶救記錄 l搶救記