人感染豬流感個(gè)案調(diào)查表法語

1、人感染豬流感個(gè)案調(diào)查表（法語）enquete de personne qui est infecte grippe de cochon我們來自疾病預(yù)防控制中心（CDC），請您按實(shí)際情況填寫以下內(nèi)容，謝謝合作。Nous venons de central de prvention des maladies (CDC) , Sil vous plat remplir la situation relle en conformit avec le texte suivant, Nous vous remercions de votre cooperation.問卷編碼 Code de questio

2、nnaire 一、 病例的發(fā)現(xiàn)/報(bào)告情況.Dcouverte de cas(de maladie)/prsentation de situation 1.病例的首次發(fā)現(xiàn)單位(具體到科室)：_1. Hpital de premier cas de maladie(Spcifiques quelles sections)：_1.1聯(lián)系方式: (1)電話:_ (2)傳真: _ (3)E-mail: _1.1 Moyen de contact: (1)TEL:_ (2)FAX: _ (3)E-mail: _1.2發(fā)現(xiàn)時(shí)間: 年月日時(shí)1.2 Date de dcouverte: AMJH2.首次報(bào)告單位

3、:2. Hpital de premier rapport:2.1接到報(bào)告單位:2.1 Lhpital a reu un rapport:2.2報(bào)告方式: 電話 傳真 E-mail 其它2.2 Moyen de rapport: TEL FAX E-mail Autre2.3報(bào)告時(shí)間: 年月日時(shí)2.3 Date de rapport: AMJH2.4報(bào)告疾病名稱:2.4 Nom de la maladie:二、 病例一般情況.situation normal en cas de maladie1.病例姓名： 家長姓名(若14周歲，請?zhí)顚?:1. Nom de Patient： Nom de P

4、arent (si14ans):2.性別： 男 女2. Sexe ： H F3.國籍：3. Nationalit ：4.民族：漢族 其它,_4. National ：Han Autre,_5.出生日期： 年月日(如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲或月)5. Date de naissance： AMJ (Si la date de naissance inconnue，merci de remplir lge chronologique：A ou M)6.現(xiàn)住址： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號6. Adresse complete ： 7.學(xué)習(xí)或工作單位：7. Les u

5、nits de travail ou etudes ：8.聯(lián)系電話:(1)手機(jī): (2)家庭電話: (3)其它聯(lián)系人電話:8. TEL:(1)Portable : (2)TEL de maison: (3)Autre:9.職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 保育保姆餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民牧民 漁(船)民 干部職員 離退人員 家務(wù)待業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 其他9. Metier ：les enfants en maternelle les enfants sans maternelle EtudEnseignants Baby-sitting Restaurants Busines

6、s Services Travailleurs Les travailleurs migrantLes agriculteurs Les bergers Les pcheurs employ les retraits Accueil Chmeurs Les institutions mdicales Autre三、 病例的發(fā)病與就診經(jīng)過.Processus dincidence et traitement1.發(fā)病日期：年月日1.Date d;incidence：AMJ2.首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(具體到科室):_2. Nom de premier hospital de maladie (Spcifi

7、ques quelles sections):_3.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥： 是 否 不知道3. Utiliser les mdicaments avant visites aux tablissements mdicaux,： Qui Non Je ne sait pas3.1若自行服藥，則服藥名稱:_3.1 Si Qui，Nom de mdicament :_四、病例的臨床表現(xiàn).Les manifestations cliniques de patient1.臨床表現(xiàn)(可多選):發(fā)熱：體溫(最高) _ 持續(xù)時(shí)間:_天 寒戰(zhàn)咳嗽 咳痰 咽痛 頭痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 關(guān)節(jié)酸痛 乏

8、力 胸悶 氣促 呼吸困難 腹瀉 結(jié)膜炎其它臨床表現(xiàn):_1. Les manifestations cliniques (Peut tre slectionn):Fever: la temprature du corps (maximum) _ Dure:_J ShiveringToux Expectoration Pharyngodynia Maux de tte Nez bouch coulement nasal Douleurs musculaires Douleurs articulaires Faible Serrement de poitrine Essoufflement Diff

9、icult respirer Diarrhe ConjonctiviteAutres:_2.是否服用“達(dá)菲” 是 否 不知道2. Utiliser le medicament”Dafei” ou pas? Oui Non Je ne sait pas2.1如果回答“是”，請?zhí)顚懺敿?xì)服藥情況，包括服藥起止日期、服用劑量、是否有副作用等:_2.1 Si Oui, merci de remplir les details de medicament,par exemple: Dates de mdicaments, dose. Existe-t-il des effets secondaires o

10、u pas?:_五、病例生活習(xí)慣、既往健康史.Habitudes, lhistoire antrieure de sant1.飯前洗手: 每次均洗手 偶爾洗手 從不洗手 其它1. Se laver les mains avant de manger: chaque fois De temps en temps jamais Autre2.是否抽煙：是 否2. Fumer：Oui Non3.1若抽煙，每天幾支：14支 59支 1020支 20支以上3.1 Si oui，combien de cigarette par jours：14 59 1020 204.是否有慢性疾病，若有(醫(yī)生已經(jīng)診斷,

11、可多選)哮喘 慢性支氣管炎 其它慢性肺部疾病 冠心病糖尿病 腎病 免疫缺陷 其它慢性疾病:_4. Vous avez les maladies chroniques ou pas? Si Oui (Peut tre slectionn)Asthme La bronchite chronique maladie pulmonaire chronique Coronary Heart Disease Diabte Nephropathy Immunodficience autres:_5.是否懷孕： 是,孕期_月 否5. Si la grossesse： Oui ,Duree de la gros

12、sesse_M Non6.一年內(nèi)是否接種流感疫苗： 是 否6. En un an, si la vaccination contre la grippe： Oui Non六、病例發(fā)病前的暴露情況.lexposition avant le dbut de malade1.發(fā)病前7天內(nèi)是否接觸有“感冒”癥狀的病人： 是 否 不知道1. si les contacts sont grippe les symptmes du patient de sept jours avant： Oui Non Je ne sait pas1.1接觸方式主要是（可多選）： 近距離（間隔2米）相處，但沒有說話；近距離

13、（間隔2米）面對面說話; 直接接觸（有身體皮膚的接觸）; 接觸患者分泌物; 接觸患者碰觸過的物體，如門把手，毛巾，桌子等; 吃過患者烹飪的食物1.1 Moyen de contact（Peut tre slectionn）： sans distance（2m）Mais ne parle pas；sans distance（2m）Face-face parlent; Le contact direct（Le contact physique avec la peau）; Contact avec les secretions de patient; Contact avec des objets

14、 dclench de patient par exemple, poignes de porte, table ect; got sa cuisine de patient 1.2接觸患者時(shí)是否采取防護(hù)措施及其它預(yù)防措施:帶手套 穿防護(hù)服 帶口罩 服用抗病毒藥物 無任何防護(hù)措施1.2 Si prendre des mesures de protection et autres mesures preventives quand vous contactez avec patient:Avec des gants Porter des vtements de protection Avec d

15、es masques Lutilisation des antiviraux Sans protection 1.3接觸者是否被確診為豬流感病例: 是 否 不知道1.3 Des contacts ont t diagnostiqus comme des cas de grippe porcine: Oui Non Je ne sait pas2.發(fā)病前7天內(nèi)，是否到過豬流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室: 是 否2. Il ont t la laboratoire de virologie grippe porcine avant sept jours de malade: Oui Non 2.1若曾到過實(shí)驗(yàn)室

16、，是否進(jìn)行防護(hù)： 是 否2.1 Si oui, il y a la protection ou pas?： Oui Non3 發(fā)病前7天是否到過以下場所：（可多選）幼托機(jī)構(gòu) 學(xué)校 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 電影院 商場或超市 其它公共場所:_3 Les sites suivants ont t avant sept jours de malade ：（Peut tre slectionn）Maternelle cole Les institutions mdicales Cinema Centre commercial ou au supermarch Autres:_4.發(fā)病前7天是否外出旅行: 是 否 不

17、知道4. Vous etre voyage ou pas avant sept jours de malade: Oui Non Je ne sait pas4.1如果是，請說明_4.1 Si oui, Sil vous plat indiquer _4.2 當(dāng)?shù)厥欠裼腥烁腥矩i流感A(H1N1)疫情: 是 否 不知道4.2 Certaines personnes infectes avec la grippe porcine: Oui Non Je ne sait pas5.發(fā)病前七天曾經(jīng)搭乘過的交通工具：私家車 出租車 公交車 長途客車渡輪/輪船 飛機(jī)，航班號_ 火車,列次_ 其它_5. V

18、ous prenez ce que les moyens de transport avant sept jours de malade： Voiture Taxi Bus Long-distance bus Ferry / shipping Aircraft，Numro de vol _ Train, Numro de train _ Autres_注：(1)如果有豬相關(guān)接觸史，請?zhí)罡奖?人感染豬流感個(gè)案調(diào)查表（曾有豬接觸史）(2)如果有密切接觸者，請?zhí)罡奖? 密切接觸者流行病學(xué)調(diào)查一攬表Remarque：(1) Si vous avez contactez avec le porcine,

19、 Sil vous plat remplir lannexe 2(il ont t contact avec porcine)(2) Sil ya un contact troit, Sil vous plat remplir lannexe 3 七、 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況.la situation de diagnostic dfinitif1.病例最終診斷：確診病例 疑似病例 排除(病名: )1. Le diagnostic dfinitif：Confirm Suspicion Exclus (Nom de maladie: )2.診斷單位:2. Hpital de diagnostic:3

20、.轉(zhuǎn)歸: 痊愈 死亡 其他3. Finial: Recovery Mort Autres八、 調(diào)查小結(jié).Sommaire des enqutes調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間：月日-月日Unit denqute： Date denqute：MJ-MJ調(diào)查者簽名：Signature denquteurs：附表2 人感染豬流感個(gè)案調(diào)查表（曾有豬接觸史）lannexe 2 Questionnaire de cas de grippe porcine (Il ont t contact avec le porcine)一、 病例發(fā)病前的暴露情況.lexposition avant le dbut de mala

21、de您已回答曾經(jīng)在發(fā)病前接觸過豬，請問：Une fois que vous avez rpondu Oui pour contact avec des porcs, je voudrais demander ：1.與豬的接觸方式: 飼養(yǎng) 打掃、清洗豬舍 接觸動(dòng)物分泌物 購買加工生鮮豬肉職業(yè)運(yùn)輸 收集或運(yùn)輸豬類糞便 買賣活豬 宰殺豬類 處理/掩埋豬類1. Moyen de contact avec les porcs : Nourrir Nettoyage de maison de porc Le contact avec les scrtions animales Lachat de frai

22、s de transformation du porc Le transport professionnel collecte ou de transport de fumier de porc La vente et lachat de porcs vivants Porc abattu Transformation / enterr porcs2 累計(jì)接觸時(shí)間:_分鐘2 Cumulatif des temps de contact:_ minutes3.接觸豬后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手3. Lavez-vous les mains aprs tout contact ave

23、c des porcs：Chaque Occasionnellement Jamais4.是否在病前7天內(nèi)到過：飼養(yǎng)場 農(nóng)貿(mào)市場 動(dòng)物園 其它4. Avant sept jours de malade, vous avez dj t ：Farms March paysan Zoo Autres5.病前7天內(nèi)是否接觸病死豬： 是 否 不知道5. Avant sept jours de malade, Vous tes en contact avec porcs morts ou pas： Oui Non Je ne sait pas5.1若接觸，則接觸方式: 宰殺、加工病死動(dòng)物 接觸病死豬排泄物

24、接觸病死豬分泌物 直接接觸病死豬 食用病死豬肉 其它5.1 Si oui, qule moyen de contact: Dabattage, de transformation Le contact avec des excrments Contact avec les scrtions Le contact direct avec le porcs morts Manger la viande de porc morts Autres5.2 接觸時(shí)間:_分鐘5.2 Dure de contact:_Minutes5.3 若食用病死豬肉，則所食用時(shí)是否熟透: 是 否 不知道5.3 Si ma

25、nger la viande de porc morts, La viande est cuit ou pas: Oui Non Je ne sait pas6.處理病死豬類時(shí)是否采取防護(hù)措施及其它預(yù)防措施:帶手套 穿防護(hù)鞋 帶口罩 服用抗病毒藥物 無任何防護(hù)措施6. Vous avez prendre des mesures de protection et autres mesures preventives lors de traitement de porcs morts :Avec des gants Portez des chaussures Avec des masques Lu

26、tilisation des antiviraux Sans mesures de protection7.處理病死豬后是否洗手：每次均洗 偶爾洗一次 從不洗手 其它7. Lavez-vous les mains aprs avoir manipul des morts ou pas：Chaque Occasionnellement Jamais Autre二、病例居住環(huán)境及暴露情況.Environnement de habiture de patient et lexposition1.病例居住地點(diǎn)(村莊/居民區(qū))豬病死情況: 有 無1.situation de porcs morts en

27、 Lieu de residence de patient: Oui Non2.農(nóng)業(yè)部門是否已經(jīng)證實(shí)死亡家豬死于H1N1型豬流感:是 否 證實(shí)中 不知道2.Il a ete confirme est la grippe porcine par Le secteur agricole: Oui Non en ConfirmJe ne sait pas3.當(dāng)?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進(jìn)行徹底消毒: 是 否 不知道3. A t compltement dsinfect pour lenvironnement : Oui Non Je ne sait pas3.1 若已經(jīng)徹底消毒,則時(shí)間為: 年月日3.1 Si

28、Oui, Date de dsinfect : AMJ4病例居住地點(diǎn)(村莊/居民樓)附近是否有: 活豬交易市場 農(nóng)貿(mào)市場 飼養(yǎng)場均無 屠宰場 其它:_4 A cote de lieu de residence de patient, il sont existes: du march de porcsMarch paysan FarmsAbattoir Non Autre:_三、 調(diào)查小結(jié).Sommaire des enqutes調(diào)查單位： 調(diào)查時(shí)間：月日-月日Unit denqute： Date denqute ：MJ-MJ調(diào)查者簽名：Signature denquteurs：填表說明:lexplication:人感染豬流感個(gè)案調(diào)查表填寫說明lexplication pour lenquete de personne qui est infecte grippe de cochon二、具體內(nèi)容說明. Explication de contenu detail1. 問卷編碼由13位數(shù)字組成。 1.le code de carte enquete est compose