觸診診斷學(xué)(中專)

1、.觸診診斷學(xué)無論是健全人還是盲人按摩，都要通過手的操作來完成。正如醫(yī)宗金鑒正骨心法要旨指出的：“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同，故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。”通過這門課程的教學(xué)，充分發(fā)揮盲人特有的觸覺敏感的優(yōu)勢，將診斷治療的技術(shù)要點融會到手的觸診過程之中。這不僅有助于提高盲人按摩的診斷水平，而且有助于提高按摩療法的療效。第一章 人體觸診概論人體與其它一切脊椎動物一樣，其結(jié)構(gòu)是兩側(cè)對稱型(由正中平面分為對稱的兩半部)，內(nèi)部有骨骼作為支架，以脊柱為中軸，可見分節(jié)性結(jié)構(gòu)，例如椎骨、肋骨、神經(jīng)節(jié)段等；這些結(jié)構(gòu)在發(fā)生上及構(gòu)造上都是循

2、身體縱軸依次排列的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)靠近軀干的背側(cè)，內(nèi)臟靠近其腹側(cè)，四肢在直立位為上下兩對，列于兩側(cè)。人體可分為頭、頸、胸、腹、脊柱、上肢和下肢等部分，各部又分為若干區(qū)。在人體的表面覆蓋著皮膚與黏膜，皮膚的下面是淺筋膜和深筋膜，深筋膜的下面是肌肉，肌肉的深層是骨骼或骨關(guān)節(jié)。熟練地掌握人體的這些解剖結(jié)構(gòu)、分區(qū)和層次，并通過手的觸摸加以區(qū)別和判斷，了解其正常解剖關(guān)系、異常病理改變及手法治療前后的不同反應(yīng)，是按摩技術(shù)的重要基礎(chǔ)。人體由不同的解剖結(jié)構(gòu)與層次構(gòu)成，形成了特有的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性和功能多樣性。通過觸診對這些解剖層次和結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點、生理狀態(tài)、病理變化、治療反應(yīng)進(jìn)行檢測和評估，既是一項重要的基本技能，又

3、是一項有用的診療手段。在實際操作中從患者受累部位的皮膚和皮下組織開始檢查，應(yīng)注意局部是否有腫脹、血腫、脂肪的厚度及完整性，局部溫度和濕度是增加或減少，如果增加，可能為急性損傷，應(yīng)進(jìn)行牽拉試驗以評價局部損傷的程度。也可進(jìn)行皮膚滑動試驗以確定是否存在粘連。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觸診骨性標(biāo)志，注意它們的走向、壓痛或畸形所在部位。檢查脊柱時應(yīng)注意棘突和橫突的排列，注意它們的位置是否對稱。觸診肌肉時應(yīng)注意肌肉的痙攣、肌衛(wèi)、結(jié)節(jié)和壓痛的部位。千萬注意，不進(jìn)行完整的物理檢查，單憑患者的主述很容易被誤導(dǎo)。有些患者的主述的部位和觸痛及功能障礙的部位無關(guān)。當(dāng)觸診時，肌肉的激發(fā)點將疼痛到較遠(yuǎn)的部位。還要觸診肌腱和韌帶，

4、如腫脹或感覺柔軟，可能是急性損傷，而痛性結(jié)節(jié)或索條樣包塊則可能是慢性損傷。一、皮膚皮膚被覆于人體全身表面，與外界環(huán)境直接接觸，是解剖學(xué)和生理學(xué)上的重要邊界器官。皮膚占成人體重的16，面積約12m222m2。皮膚的厚度在人體各部有相當(dāng)?shù)牟顒e，約為15mm40mm。皮膚由表皮和真皮組成，借皮下組織與深部的深筋膜、腱膜或骨膜相連。皮膚中有毛發(fā)、指(趾)甲、皮脂腺和汗腺，是胚胎發(fā)生時由表皮衍生的附屬結(jié)構(gòu)(或表皮附屬器)。皮膚的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜并高度特化，有重要的屏障作用和保護(hù)作用，可防止外界的刺激損傷體內(nèi)組織，能阻擋異物和微生物侵入，并可阻止體液外滲和對外界物質(zhì)的吸收。表皮內(nèi)有能合成黑色素的細(xì)胞。由于黑色素

5、的存在，可保護(hù)人體不受過多的紫外線的損害。1皮膚觸診的要點皮膚是按摩手法與患者之間直接接觸和溝通交流的界面，許多生物信息、反射通路、調(diào)節(jié)途徑均須通過這個界面。醫(yī)療按摩、保健按摩、美容按摩及各種反射療法也要通過這個解剖層面起作用。皮膚觸診的技術(shù)要點是觸診者的手與被觸診的皮膚之間有相對的緩慢摩擦運(yùn)動。（即通常所說的手動皮不動）做皮膚的觸診時用力要輕巧均勻，移動速度相對緩慢。檢查者的手溫應(yīng)保持常溫狀態(tài)，過涼或過熱會引起被檢查者皮膚產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，掩蓋實際情況。2皮膚觸診的內(nèi)容通過觸診者的手與被觸診的皮膚之間相對的緩慢摩擦運(yùn)動，觸診者的手可以感覺到被觸診皮膚的溫度、表面狀態(tài)、皮膚的彈性、皮膚的營養(yǎng)狀態(tài)

6、、及皮膚的感覺程度，并對獲得的信息進(jìn)行分析判斷，選擇合適的按摩手法及判斷手法的有效與否：1）皮膚的溫度：由于皮膚內(nèi)有大量的汗腺，皮下有豐富的血管，借助于排汗和血管的舒縮，對調(diào)節(jié)體溫有重要作用。檢查皮膚溫度時檢查者以自己溫暖的指背或手背皮膚切觸患者的皮膚，以測試其溫度。并同對側(cè)相應(yīng)部位作對比。這種方法簡單而粗糙，但對有經(jīng)驗的檢查者仍可覺察出05的溫度差異。正常人體的皮膚溫度各部略有差異，一般軀干溫度較四肢末端略為高，手部溫度較足稍高。2）皮膚的表面狀態(tài)：人體各部位的皮膚在厚度、機(jī)械張力、角化程度、毛和毛囊的大小及數(shù)目、腺的類型和數(shù)目、色素化的程度以及血管和神經(jīng)的分布等各有其特點。3）皮膚的彈性：

7、皮膚的彈性系指皮膚受到外力作用后發(fā)生變形以后恢復(fù)原來形態(tài)的能力。不同部位的皮膚彈性差別很大，一般將皮膚分為兩型，即有毛的薄皮膚彈性較小和無毛的厚皮膚彈性較大。有毛薄皮膚被覆身體大部分；無毛厚皮膚位于手掌、足跖和指(趾)的屈側(cè)面。這兩型皮膚的表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有無等有顯著的不同，這些差別與它們的功能密切相關(guān)。厚皮膚具有摩擦嵴，能耐受機(jī)械性的摩擦，便于運(yùn)動和手工操作，需要更大的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，需有眾多的汗腺以散熱，并有豐富的感覺神經(jīng)末梢。薄皮膚則主要承擔(dān)皮膚的一般功能。4）皮膚的營養(yǎng)：皮膚的營養(yǎng)狀態(tài)是人體代謝狀態(tài)的直接反映。營養(yǎng)良好的皮膚在觸診時給人的感覺是細(xì)膩、潤澤、光滑、均勻；反之則粗糙

8、、干燥、皸裂。維持這種狀態(tài)的物質(zhì)是靠皮膚中的皮脂，由于皮膚內(nèi)含有皮脂腺，其分泌物皮脂直接或間接地分布到皮膚表面，對皮膚起到了良好的保護(hù)作用。皮脂是一種復(fù)合物，其中50以上是甘油二酯和甘油三酯，小部分為蠟酯、鯊烯、膽固醇酯和膽固醇。皮脂的這些成分的正常功能還未完全了解，可能在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，幫助皮膚防水，防止某些寄生蟲穿入皮膚，并賦予身體一種特殊的氣味。新生兒識別母親也與此有關(guān)。皮脂分泌過多可致腺導(dǎo)管阻塞，使局部區(qū)域損傷和發(fā)炎，以致發(fā)生痤瘡。皮膚表面皮脂量的多少受多種因素影響。出生時皮脂腺發(fā)育良好，故皮脂較多，但不久皮脂腺開始退縮，皮脂也隨之減少。到青春期時，由于激素的作用，皮脂腺長大且

9、分泌量增多，成年后腺體保持成熟狀態(tài)。女性在絕經(jīng)期后皮脂腺減少，男性在70歲以后減少。老年人雖然皮脂腺仍較大，但分泌量明顯減少，故老年皮膚比較干燥。5）皮膚的感覺程度：皮膚內(nèi)有豐富的感覺神經(jīng)末梢，是面積廣大的感覺器官，能敏銳地感受外界環(huán)境中的多種刺激。面部皮膚借助肌肉和血管的反應(yīng)，可表現(xiàn)出情感變化。近年來的研究表明皮膚積極參與免疫應(yīng)答，在人體的免疫方面起重要作用，是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分。人體感覺包括觸覺，痛覺，溫度覺，振動覺，深部位置覺及兩點間辨別覺等。臨床常見感覺異常改變，如感覺過敏，感覺減退，感覺缺失。其特點是范圍較小，界限模糊，定位往往在一個皮節(jié)的范圍之內(nèi)。有時感覺障礙在一個皮節(jié)的范

10、圍但無運(yùn)動障礙。對皮膚感覺程度的檢查常用以下方法：痛覺：用針尖以相同的力量和相等的時間輕刺患者皮膚，囑其回答“痛”“不痛”“知道“不知道”。觸覺：用棉絮絲、毛發(fā)或軟紙片輕輕觸及患者皮膚，囑患者說出知道與否及接觸部位。溫度覺：用裝有冷水(510)和熱水(4045)的兩支試管分別接觸患者皮膚，囑其回答“冷”或“熱”。二、筋膜筋膜是纖維性組織,淺筋膜是疏松結(jié)締組織,富含脂肪,深筋膜是致密結(jié)締組織。淺筋膜用于促進(jìn)肌肉之間的運(yùn)動,并有絕緣的作用,神經(jīng)血管束行于淺筋膜內(nèi),其主干在深筋膜內(nèi)。1筋膜觸診的要點筋膜層的觸診比較皮膚層的觸診稍難些，要通過皮膚層后才能感知筋膜，而且還要區(qū)分淺筋膜和深筋膜。筋膜層觸診

11、的要點是檢查者的手與被檢查者的皮膚之間不發(fā)生相對摩擦運(yùn)動（即所謂的皮動肉不動），稍加用力揉動即可感知皮下脂肪層的厚度。在脂肪層的深面可觸及完整的肌肉表面輪廓，這便是筋膜層的表面。筋膜層在軟組織疼痛性疾病的診療中占有重要位置，在觸診的過程中應(yīng)該注意其厚度、表面張力、彈性、有無結(jié)節(jié)、包塊、條索等。2筋膜觸診的內(nèi)容1）疼痛：局部疼痛是筋膜層觸診的主要內(nèi)容。位于皮膚和肌肉之間的脂肪在脂膜炎的疼痛綜合征中起重要作用。有人認(rèn)為脂筋膜炎是纖維質(zhì)炎的一種形式。由于關(guān)節(jié)功能障礙,產(chǎn)生皮膚和淺筋膜,深筋膜及肌肉間的粘連,在脊柱常常見到這種情況。在髂脛束和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉上也常常產(chǎn)生脂膜炎(Zohn, D.A

12、. 1976).Stodard支持這種意見,他觀察到身體其它部位如脛骨內(nèi)上髁,臀部,三角肌也有彌散性增生和壓痛.在骶髂部和臀區(qū)可發(fā)現(xiàn)包裹性脂肪結(jié)節(jié),可觸及或有壓痛,或有局部疼痛。但與纖維織炎觸發(fā)點的那種結(jié)節(jié)性疼痛不同，似乎與Maigne所說的“小室痛Cellulalgia”一致，只產(chǎn)生局部痛或壓痛(Maigne, R. 1972)。深筋膜包含致密膠原纖維，非常類似腱膜組織，筋膜，腱膜和肌腱有非常類似的傳入神經(jīng)支配,都經(jīng)過有關(guān)肌肉的神經(jīng)和鄰近的皮神經(jīng)及深部神經(jīng)分支(Stillwell,D.L.1957,Raston,H.J.1960)。壓迫正常的脂肪組織沒有疼痛,但壓迫脂膜炎累及的組織則感到疼痛

13、。筋膜痛也必須鑒別是發(fā)生在淺筋膜還是深筋膜。淺筋膜的疼痛和皮膚痛有同樣的特征。分隔鄰近肌肉群的深筋膜面產(chǎn)生彌散的鈍痛,與肌肉痛相似。2）局部高張力：各種因素引起的筋膜間室內(nèi)壓力增高，如炎性滲出，肌肉痙攣或筋膜攣縮，這種壓力在引起肌肉發(fā)生缺血性攣縮之前就對各種神經(jīng)末梢產(chǎn)生了病理性刺激，筋膜表面張力的增高和筋膜間室內(nèi)壓的增高均可對分布于其表面或穿過其間的皮神經(jīng)產(chǎn)生牽拉或壓迫。我們通過這樣一種假設(shè)來理解筋膜間室內(nèi)高壓造成的皮神經(jīng)卡壓，致密的深筋膜表面形成了一個封閉的系統(tǒng)，好像充滿了水或空氣的氣球，各種感覺神經(jīng)纖維的末梢分布在這個氣球的表面，當(dāng)氣球內(nèi)的氣體或液體增多，壓力加大時，氣球的體積增大表面張力

14、也隨之增大，分布在其表面的神經(jīng)纖維末梢也被動受拉，產(chǎn)生了各種疼痛及感覺異常。應(yīng)用按摩手法治療筋膜間室內(nèi)壓力增高的機(jī)理也就是針對這種軟組織減壓設(shè)計的，目前，這種軟組織張力性皮神經(jīng)卡壓在慢性勞損性疾病所產(chǎn)生的疼痛中已經(jīng)成為主要的病因。3）痛性結(jié)節(jié)：痛性結(jié)節(jié)在慢性勞損性軟組織損傷患者中的發(fā)生率特別高，仔細(xì)的觸診可以辨別其所處的解剖層次，多在深筋膜層。質(zhì)地柔軟，表面光滑，活動度好，與周圍組織界限清楚，輕柔地按壓35分鐘可自行消散或使其體積縮小。產(chǎn)生的原因目前尚不清楚，可能為增生肥厚的筋膜與其下方緊張痙攣的肌肉的復(fù)合體。4）條索狀包塊：條索狀包塊是慢性勞損性軟組織損傷患者的另一個特殊體征，其解剖層次也多

15、位于深筋膜層。四肢關(guān)節(jié)的骨突部位多見。包塊的表面比較光滑，活動度好，與周圍組織界限清楚，有明顯的壓痛，有時向遠(yuǎn)近端放射痛。為增生的纖維結(jié)締組織。在關(guān)節(jié)周圍需注意與肌腱及韌帶區(qū)別。三、 肌肉肌組織約占體重的1/2，肌組織按其結(jié)構(gòu)位置及功能可分為三種：骨骼肌、平滑肌和心肌。觸診主要涉及的是骨骼肌，因其受意志的支配而運(yùn)動，故又稱隨意肌。每塊骨骼肌肉均跨過關(guān)節(jié)，其一端附著于關(guān)節(jié)近側(cè)的骨塊，而其另一端附著于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)的骨塊。前者靠近軀干側(cè)稱為起點，后者遠(yuǎn)離軀干側(cè)稱為止點，肌肉的起點活動度較小，故稱為定點，肌肉的止點活動度較大，故稱為動點。1肌肉觸診的要點肌肉觸診難度較大，關(guān)鍵的問題在于肌肉對于外力刺激能夠

16、產(chǎn)生主動收縮而加以保護(hù)。而且這種保護(hù)反應(yīng)隨著刺激的強(qiáng)度的大小及刺激時間的久暫而表現(xiàn)不同。造成了肌肉運(yùn)動的多樣性和復(fù)雜性。這就要求我們在做肌肉觸診時要注意以下幾點：1）手法的力度要由輕到重；2）手法的作用時間要均勻徐緩；3）肌腹肌腱區(qū)別對待；4）主動運(yùn)動與被動運(yùn)動結(jié)合。如果觸診的方法正確，可以觸摸到筋膜間隔包裹的肌束。2肌肉觸診的內(nèi)容1）肌肉外形的觸診：肌肉的纖維排列結(jié)構(gòu)有3種形式；一種是平行排列，肌纖維與肌肉的長軸平行或近似平行，這型肌肉包括許多呈帶狀、梭狀的肌肉如胸鎖乳突肌、菱形肌、腹直肌、肱二頭肌、半腱肌等，這類肌肉一般都跨過兩個關(guān)節(jié)，肌纖維較長但數(shù)目較少，主要參與一些動作的啟動，起速度杠

17、桿的作用。常發(fā)生急性牽拉性損傷。第二種是傾斜排列，肌纖維與肌肉的長軸傾斜排列，狀如羽毛，故稱羽狀肌或半羽狀肌，或呈扇形而稱為扇形肌。如趾長伸肌、腓骨長肌、臀大肌等。這類肌肉主要功能是負(fù)重、維持姿勢、穩(wěn)定肢體，一般跨過一個關(guān)節(jié)，起力量杠桿的作用。常發(fā)生慢性勞損性損傷或靜力性損傷。2）肌肉疼痛的觸診：當(dāng)感受疼痛的游離神經(jīng)末稍受到傷害性刺激，可反射性的引起相應(yīng)肌肉的急劇或持續(xù)收縮，即所謂的保護(hù)性反射。疼痛和壓痛發(fā)生在肌腹內(nèi)。肌肉收縮造成肌肉內(nèi)壓增高，肌肉等長收縮比等張收縮肌內(nèi)壓增高更為明顯。研究發(fā)現(xiàn)肌肉的強(qiáng)力等長收縮引起肌肉內(nèi)的小血管萎縮和肌纖維撕裂。如由損傷導(dǎo)致的頸肩部所有肌肉同時急劇收縮能引起伴

18、有肌肉撕裂或無肌肉撕裂的肌內(nèi)壓過度增高，結(jié)果產(chǎn)生一種慢性變化，引起痛性“肌炎”。肌肉勞損性局部疼痛引起的肌緊張是一種慢性反射性肌緊張。是患者在“不知不覺”的過程中形成的。它的特點是局部幾塊肌肉同時發(fā)生緊張，尤其是在維持姿勢的羽狀肌，半羽狀肌和扇形肌。與急劇肌肉收縮造成的肌肉拉傷迥然不同。當(dāng)肢體處于靜力狀態(tài)時，持續(xù)性肌肉收縮會導(dǎo)致緊張性肌炎。等長收縮時，所有參與動作的肌肉同時收縮。不論肌緊張的原因是什么，是由于精神緊張，還是由于不良姿勢，疼痛的原因是缺血。肌肉收縮時，肌內(nèi)壓增高，血管被壓縮并阻斷肌肉的血循環(huán)，而收縮的肌肉還在做功，代謝產(chǎn)物堆積，組織缺血、缺氧，產(chǎn)生疼痛。眾所周知，劇烈的肌肉鍛煉能

19、使肌肉疼痛。停止鍛煉后，疼痛可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日。3）肌肉緊張的觸診：實驗證明，肌肉強(qiáng)力收縮時，用高靈敏度的肌電圖儀能描繪出“疲勞曲線”，曲線顯示最大的自由收縮波幅減低，肌纖維不能松弛。后一現(xiàn)象據(jù)認(rèn)為系肌肉細(xì)胞處于興奮或應(yīng)激狀態(tài)之故。肌肉一旦全部收縮，自動的松弛便不能發(fā)生，因而肌肉處于持續(xù)收縮狀態(tài)，使肌肉高壓不能緩解。這種不間斷的壓力使缺血加重，并進(jìn)一步產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，后者進(jìn)一步引起刺激，并進(jìn)一步促進(jìn)肌肉收縮，形成惡性循環(huán)。痛性痙攣是肌肉收縮的一種形式，由一個運(yùn)動單元和附近其他運(yùn)動單元同時放電引起，由脊髓興奮引起的可能性要大于周圍神經(jīng)。持續(xù)拉緊受累的肌肉達(dá)到其最大長度，并維持兩分鐘以上，就能使疼

20、痛減輕或消失。這是肌腱感受器（高爾基腱器）被拉長而產(chǎn)生中樞性反射，從而解除肌梭細(xì)胞的“負(fù)荷”，并使肌纖維松弛。肌肉收縮、舒張需要氧和血液清除其代謝產(chǎn)物，然而持續(xù)肌肉收縮反而切斷其自身的血供。在生理狀態(tài)下，每一收縮期后必須有一個舒張期。在舒張期血流經(jīng)開放的毛細(xì)血管帶進(jìn)新鮮氧，并清除聚積的代謝產(chǎn)物。交替的收縮和舒張能使肌肉活動無疼痛且不致于疲勞。而持續(xù)不間斷的肌肉收縮打破了這種正常循環(huán)，肌肉內(nèi)氧化不全和代謝產(chǎn)物堆積，最終導(dǎo)致缺血性肌痛。缺血性肌痛的原因不僅是缺血，有刺激性的代謝產(chǎn)物，如H+、K+和乳酸聚積都能致痛。組織缺氧和代謝產(chǎn)物淤積的聯(lián)合作用使組織發(fā)生炎癥，最終將導(dǎo)致肌肉和鄰近組織的纖維化反應(yīng)

21、，從而形成一種疼痛和功能障礙的循環(huán)。四、骨關(guān)節(jié)骨是體內(nèi)堅硬的器官，主要由骨組織構(gòu)成。骨的表面覆蓋一層骨膜，內(nèi)藏骨髓，有獨(dú)立的血管及神經(jīng)。全身的骨數(shù)有206塊，可分為顱骨、軀干骨和四肢骨三種。骨塊之間借關(guān)節(jié)及韌帶連結(jié)成骼，形成堅硬的骨架，能維持體形，支持體重，保護(hù)臟器。當(dāng)骨骼肌收縮時，可起杠桿作用，從而產(chǎn)生運(yùn)動。由于骨間的連結(jié)組織及其運(yùn)動情況的不同，骨的連結(jié)可分為不動關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)兩種。形成關(guān)節(jié)的基本要素是對應(yīng)的骨端及其上面覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨，包裹上述結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)囊（含滑膜層及纖維層）和韌帶。1骨關(guān)節(jié)觸診的要點骨關(guān)節(jié)在解剖層次方面處于最深層，但由于所處的部位不同，表面覆蓋的軟組織厚度不同，其觸診的要求亦不

22、盡相同。有些骨突、骨嵴位于皮下，是很好的骨性標(biāo)志，在這些部位觸診就要注意其周圍的解剖關(guān)系。有些骨骼位于肌肉的深層，如股骨干，靠直接觸診就比較困難，需要一些特殊的軸向敲擊或牽拉來進(jìn)行檢測。2骨關(guān)節(jié)觸診的內(nèi)容1）骨折觸診的特點：骨折的一般性特點是局部腫脹、疼痛和功能障礙，其特異性觸診表現(xiàn)是畸形、異常活動和骨擦音。2）脫位觸診的特點：脫位的一般性特點是局部腫脹、疼痛和功能障礙，其特異性觸診表現(xiàn)是畸形、彈性固定和關(guān)節(jié)囊空虛。3）增生性改變觸診的特點4）腫瘤觸診的特點第二章 頭面部觸診一、 頭面部觸診的解剖基礎(chǔ)頭位于人體的最上部，它以23塊顱骨為基礎(chǔ)，其中構(gòu)成面部支架的有15塊，圍成顱腔的有8塊，外襯肌

23、肉和皮膚。頭部借下頜骨下緣、下頜角、乳突尖端、上項線與枕外隆凸的連線為界分為后上方的顱部和前下方的面部。腦顱部長有頭發(fā)和眉毛，其內(nèi)容納腦和腦膜等。面部長有睫毛、胡須、毳毛等并有視器、位聽器、鼻、口等器官。鼻和口分別是呼吸道和消化道的門戶。面是人類傳情的重要部位。面部豐富的表情變化為人類所特有，唇是介于皮膚和粘膜之間的一種結(jié)構(gòu)。二、頭面部觸診要點頭面部是中樞神經(jīng)和12對腦神經(jīng)的起始部和支配區(qū)，既是人體生命的中樞，又是人體感受器最集中的部位。頭面部觸診應(yīng)注意以下幾點：（一） 頭面部輪廓的觸診1顱部：顱部的皮膚較厚并長有頭發(fā)和眉毛，頭發(fā)以發(fā)際為界與面部和頸部形成明顯分界，在額部發(fā)際的高低個體差異較大

24、，頭發(fā)與鬢眉有疏密、黑白、軟硬、長短、曲直、蓬松和光滑等類型。頭發(fā)在頂部有12個旋點。此處頭皮暴露，頭發(fā)圍繞此點呈風(fēng)葉狀分布。面部的皮膚較薄，具有不同的皮紋，富有毛囊、汗腺和皮脂腺，是皮脂腺囊腫和癤腫的好發(fā)部位，皮下組織疏松，易伸展移動，但頦部，尤其是鼻部的皮膚與皮下組織結(jié)合緊密，不易分離，在活體有時可以隔皮看到顳淺動脈的搏動和顳淺靜脈的走行。隨著年齡的增加，皮膚逐漸出現(xiàn)皺紋。2面頰：頰的內(nèi)部支架為上頜骨與下頜骨的交會部，上起顴突、眶下緣，下至下頜角，中間介于犬齒槽上下和下頜角以下。這里是骨骼起伏交錯的部位，由于“頰窩”部肥厚的頰肌脂肪組織填充，在外形上只能看到顴丘、顴弓，下頜角幾個突起的部位

25、。3面部的肌肉：面部的肌肉可分為兩類，即咀嚼肌和表情肌。表情肌一端連于顱骨和筋膜，另一端止于皮膚，此類屬于皮肌，從廣義上講咀嚼肌在一定程度上也參于形成表情。表情肌大多分布在眼、耳、鼻、口的周圍，呈環(huán)狀和放射狀排列，收縮時可以關(guān)閉孔裂。面部肌肉的收縮與舒張，表皮就隨之運(yùn)動。肌肉在衰老的過程中，逐漸失去彈性而萎縮，表皮就會失去依托而顯得多余，這樣，就使表皮形成皺紋。年齡越大皺紋越多，且越來越深。肌肉運(yùn)動的方向與皺紋的走向基本上是互相垂直的。額部肌肉上下運(yùn)動，如揚(yáng)眉時，額肌收縮，產(chǎn)生的額部皺紋成水平波浪形；眼輪匝肌成環(huán)形圍繞著眼睛一圈圈平行向外，眼部皺紋就呈輻射狀，最為明顯的是外眼角的“魚尾紋”。嘴

26、部肌肉活動所產(chǎn)生的皺紋與眼部相似。我們常?？梢钥吹揭恍┤苏勗挄r眉飛色舞，額部肌肉收縮頻繁，加速了額紋的產(chǎn)生，有的人愛皺眉，使眉間紋過早的出現(xiàn)，常見的“魚尾紋”則主要是經(jīng)常瞇眼而引起的。因此，要防止和減少皺紋的產(chǎn)生，就必須注意控制臉部肌肉不必要的運(yùn)動。咀嚼肌有4對，即顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌。在顳窩可以摸到顳肌，在下頜角前緣可以摸到咬肌。咀嚼肌的作用主要是運(yùn)動下頜骨。其中顳肌、咬肌和翼內(nèi)肌收縮時的作用力是垂直方向，可上提下頜骨，稱閉頜肌。翼外肌位于水平方向，它的作用是前伸下頜并參與開頜運(yùn)動。4耳的外形與耳穴：根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)耳針的研究，全身各部及臟器在耳郭均有相應(yīng)的代表區(qū)，它們的大致分布概況是：耳

27、垂和耳屏代表人的頭面部，耳舟代表上肢，對耳輪體部代表軀干部，對耳輪上下腳代表下肢和臀部，三角窩代表盆腔，耳甲艇代表腹腔，耳甲腔代表胸腔，耳輪腳代表橫膈，耳輪前部代表尿生殖三角區(qū)。在解剖時也發(fā)現(xiàn)耳甲有明顯的神經(jīng)叢，且有迷走神經(jīng)的分支參加?？偟膩碇v，耳穴在耳郭的分布好似一個在子宮內(nèi)倒置的胎兒，頭朝下，腳朝上。在耳穴診斷的實踐中也發(fā)現(xiàn)，不少內(nèi)臟器官在耳郭代表區(qū)的形態(tài)與器官自身的形態(tài)頗為相似，往往呈“投影”的對應(yīng)關(guān)系。如心的代表區(qū)在耳甲腔中央凹陷處。直徑約025cm，該區(qū)形態(tài)與心臟形態(tài)十分相近，即心底朝向外耳道，心尖朝向?qū)Χ?，在左耳心尖偏下，在右耳心尖偏上。左耳前上為右心房，前下為左心房，后上為右?/p>

28、室，后下為左心室；右耳前上為左心房，前下為右心房，后上為左心室，后下為右心室。臨床上針刺相應(yīng)的敏感區(qū)后收到了很好的療效。耳針麻醉也有較好的效果。當(dāng)前用于針刺療法和麻醉的耳穴名稱很多，定位說法也不完全一致，耳穴的本質(zhì)目前尚不清楚，為了了解耳郭外形特點與耳穴定位和耳郭視診的關(guān)系，有人認(rèn)為耳郭外形特點的總體結(jié)構(gòu)雖基本一致，但細(xì)加研究，個體差異很大，如耳屏就有單峰、雙峰和三峰等型，對耳屏也有直角、直角分隔和斜型等，而且同一個人左右兩耳結(jié)構(gòu)常不完全一致。（二） 頭面部血管神經(jīng)的觸診1動脈、神經(jīng)和器官的投影1）面神經(jīng)的投影主干出莖乳孔，經(jīng)乳突的前內(nèi)方，耳垂的下方，向前進(jìn)入腮腺。2）腮腺導(dǎo)管的投影為鼻翼至口

29、角間連線的中點至耳屏間切跡連線中三分之一段3）面動脈的體表投影自下頜骨下緣和咬肌前緣的交點，經(jīng)口角外側(cè)約1cm至內(nèi)眥的連線上。4）頦下點為頦部最低點，常作為測量面部距離的標(biāo)志。5）咬肌神經(jīng)與上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉點在顴弓與下頜切跡所圍成的半月形區(qū)的中點。三、神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）、感覺感覺檢查的結(jié)果取決于患者的反應(yīng)，在檢查時一定要細(xì)致耐心，反復(fù)多次，才能得到正確的結(jié)果，要詳細(xì)記錄感覺障礙的性質(zhì)、程度和范圍。1淺感覺1）痛覺：用針尖以相同的力量和相等的時間輕刺患者皮膚，囑其回答“痛”“不痛”“知道”“不知道”。2）觸覺：用棉絮絲、毛發(fā)或軟紙片輕輕觸及患者皮膚，囑患者說出知道與否及接觸部位。3）溫度覺：

30、用裝有冷水(510)和熱水(4045)的兩支試管分別接觸患者皮膚，囑其回答“冷”或“熱”。2深感覺(本體感覺)1）關(guān)節(jié)位置覺：囑患者閉目，肢體完全放松，檢查者以最小的力量夾持患者手指或足趾，作屈伸運(yùn)動，幅度由小到大，詢問患者是否知道活動及運(yùn)動方向。2）震動覺：將震動的音叉(C128256)柄端放在患者身體骨突部。正常人能感覺到音叉的震動及震動的停止。但老年人雙下肢震動覺一般都有減退。3皮層感覺(綜合感覺)皮層感覺是通過大腦皮層進(jìn)行綜合分析的更精細(xì)的一種感覺。它存在于深淺感覺基本正常的基礎(chǔ)上。1）形體覺(實體覺)是指辨認(rèn)物體的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、干濕、重量等復(fù)雜感覺的能力，是幾種簡單感覺的重合。檢查時可

31、用不同的日用品，如香煙、鋼筆置于患者手中，令其說出名稱，也可用筆桿在患者皮膚上畫圈，打叉等簡單圖形令患者辨認(rèn)。2）皮膚定位覺：檢查者以手或筆桿輕觸患者皮膚，令其指出被觸部位。人體各部位的定位覺各不相同，以面、手、足部最敏感。3）兩點辨別覺：用兩足規(guī)或兩根大頭針分別以一足及兩足輕刺皮膚，以測定患者是否能辨別出是一點刺激還是兩點刺激，以及兩點的最小距離。人體各部位的兩點辨別閡是不同的，指腹尖最敏感，為36mm，手掌1520mm，手背30mm。4神經(jīng)恢復(fù)的征象神經(jīng)功能恢復(fù)的征象有主觀感覺的恢復(fù)和客觀檢查體征的恢復(fù)兩種，感覺較運(yùn)動功能先恢復(fù)，而感覺又依溫度覺、痛覺和觸覺的順序先后恢復(fù)。對于感覺恢復(fù)的判

32、斷需要反復(fù)的對比分析，對于運(yùn)動恢復(fù)的判斷則需要精細(xì)的檢查和試驗。其間的大部分工作可由觸診完成，如能配合一些實驗室檢查如肌電圖、誘發(fā)電位檢查等則更理想。替尼爾(Tinel)征：是判定神經(jīng)功能有無恢復(fù)的一種檢查方法。在神經(jīng)干損傷部位以下由遠(yuǎn)而近的輕輕叩擊，如在該神經(jīng)分布區(qū)有麻刺或蟻行感，即為神經(jīng)已開始再生。（二）、反射反射是神經(jīng)活動的基本形式，它依賴于完整的反射弧來實現(xiàn)。每一反射弧必須包括：感覺器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元、效應(yīng)器五部分。并受高級中樞控制，其中任一部分出現(xiàn)問題，均會導(dǎo)致反射異常。無論成人、兒童、清醒或意識障礙者，均可查得較客觀的結(jié)果。1生理反射1）深反射(本體反射)：是刺激肌肉

33、、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺器而引起的反射。檢查時應(yīng)注意觀察有無反應(yīng)及活動幅度?？捎眠t鈍、消失、活躍、亢進(jìn)來表示反應(yīng)程度。遲鈍、消失多表示下運(yùn)動神經(jīng)元損害，亢進(jìn)表示上運(yùn)動神經(jīng)元損害。2病理反射病理反射是上運(yùn)動神經(jīng)元損害時出現(xiàn)的一種異常反射。正常情況下它被大腦抑制，當(dāng)下級神經(jīng)元脫離了高級中樞的調(diào)節(jié)，就會釋放出一種原始反應(yīng)。1）霍夫曼(Hoffmann)征：檢查者用左手托住患者手部，以保持輕度伸腕，用右手示、中指夾住患者中指，以拇指甲急速刮彈中指指甲，引起拇、示指屈曲為陽性。2）巴賓斯基(Babinski)征：用鈍器沿足底外側(cè)由后向前劃，直到拇跖趾關(guān)節(jié)處，引起拇趾背伸，其他四趾呈扇形分開并跖屈，為

34、陽性。夏道克征(劃足背外側(cè)緣)，奧本海姆征(推脛骨嵴)，戈登征(捏腓腸肌)，這三種檢查可出現(xiàn)與巴賓斯基征相同的現(xiàn)象，但陽性率較低。3）髕陣攣：患者仰臥，腿伸直，檢查者以拇示兩指抵住髕骨上極，急促用力下推骸骨，然后輕微用力抵住髕骨，引起髕骨連續(xù)上下移動者為陽性。4）踝陣攣：檢查者一手托住胞窩，使膝關(guān)節(jié)半屈，一手握足，急促用力背屈踝關(guān)節(jié)并維持背屈狀，踝節(jié)出現(xiàn)連續(xù)交替的伸屈運(yùn)動為陽性。當(dāng)椎體束發(fā)生病變時，可出現(xiàn)上述四種病理反射，故將其統(tǒng)稱為椎體束征。5）克尼格(Kernig)征：患者仰臥，一腿伸直，將另一下肢屈髖屈膝，然后伸展小腿如大腿后側(cè)肌肉痙攣，抵抗伸膝時，則為陽性。6）布魯津斯基(Brudzi

35、ski)征 患者仰臥，將其頸前屈，如出現(xiàn)雙髖，雙膝屈曲，則為陽性。此兩種病理反射為腦膜刺激征。3自主神經(jīng)檢查1）皮膚劃痕試驗用棉簽棍或火柴棍在皮膚上劃過，正常反應(yīng)是紅色劃痕，幾十秒或數(shù)分鐘內(nèi)消失。若變紅的區(qū)域很寬，并隆起或持續(xù)時間長(10分鐘)，則表明血管以擴(kuò)張反應(yīng)占優(yōu)勢；如果劃過之后，出現(xiàn)蒼白劃痕，則說明血管以收縮反應(yīng)占優(yōu)勢。2）發(fā)汗試驗神經(jīng)損傷后，其支配區(qū)域可無汗或少汗。測定無汗的范圍常用米諾爾法：在傷肢涂12碘液，待干燥后，再撒一層淀粉，然后人工發(fā)汗，如喝熱茶，出汗區(qū)域變成藍(lán)色，無汗區(qū)域不變色。3）霍納（Horner）征表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔縮小，瞼裂狹小，眼球內(nèi)陷。多見于頸交感神經(jīng)干病變。4肌

36、肉1）肌肉運(yùn)動功能檢查上或下運(yùn)動神經(jīng)元損害，均可導(dǎo)致運(yùn)動功能阻礙。檢查肌力的強(qiáng)弱，可判斷神經(jīng)的損害程度，肌力分級標(biāo)準(zhǔn)一般按05級：0級：完全麻痹，肌肉無收縮。1級：肌肉有輕微收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)。2級：肌肉收縮，能在水平方向帶動關(guān)節(jié)，但不能對抗地心引力。3級：能對抗地心引力，完成關(guān)節(jié)主動活動，但不能對抗外加阻力。4級：能對抗一定的外加阻力完成關(guān)節(jié)活動但不及正常關(guān)節(jié)。5級：正常肌力。2）肌肉營養(yǎng)狀況下運(yùn)動神經(jīng)元有“營養(yǎng)”肌肉的作用，失神經(jīng)支配的肌肉可逐漸發(fā)生萎縮。有無肌肉萎縮也是區(qū)別上運(yùn)動神經(jīng)元或下運(yùn)動神經(jīng)元損害的重要征象。肌肉營養(yǎng)狀態(tài)的觸診一般是靠雙手同時觸摸對稱部位肢體的周徑大小及肌肉張力的

37、大小，若一側(cè)肢體的周徑小于對側(cè)而且肌肉張力較低，則說明該部位的肌肉神經(jīng)營養(yǎng)不良。3）肌張力張力增強(qiáng)的肌肉，靜止時肌肉緊張，被動活動關(guān)節(jié)有阻力，有時可出現(xiàn)折斷鉛管樣感覺，見于上運(yùn)動神經(jīng)元損害。肌張力減低，肌肉松弛，肌力減退或消失，不能對抗檢查者阻力，見于下運(yùn)動神經(jīng)元損害。5脊髓和周圍神經(jīng)損傷定位診斷1)脊髓損傷的定位臨床上最簡單的脊髓平面定位方法，是根據(jù)感覺喪失平面來判定的。人體表感覺的分布是按著自上而下的順序，但不是從頭頂?shù)阶愕?。而是從鼻尖直到肛門。從進(jìn)化論的觀點，人類的祖先原是四條腿著地走路，后來前肢進(jìn)化成手，身體直立起來，改變了原來的體態(tài)，但神經(jīng)在體表的分布仍保留著祖先的原始形式。了解這點

38、對記憶定位大有幫助。頸髓損傷時，檢查感覺喪失平面要以上肢為依據(jù)，因為前胸皮膚感覺在第二肋以上是第三、四頸神經(jīng)構(gòu)成的鎖骨上神經(jīng)支配，所以頸五、六損傷時，前胸第二肋處仍有疼痛。脊髓節(jié)段在體表標(biāo)志是：胸骨角是胸髓2，乳頭是胸髓4，劍突是胸髓6，肋緣是胸髓8，臍是胸髓10，恥骨聯(lián)合是胸12。（1）脊髓橫定位前角：損害相應(yīng)區(qū)出現(xiàn)肌無力，肌萎縮，但感覺正常，肌電檢查呈變性反應(yīng)，如小兒麻痹癥，慢性前角損害時，可出現(xiàn)肌纖維震顫。側(cè)束：損害平面以下同側(cè)肢體出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元麻痹，一肌肉呈痙攣性麻痹，腱反射亢進(jìn)，無肌萎縮，有病理反射，損害平面以下對側(cè)肢體可出現(xiàn)痛、溫覺減低或消失。后角：損害平面以下同側(cè)肢體肌肉、關(guān)節(jié)

39、深感覺減退或消失，還可出現(xiàn)分離性感覺障礙-痛、溫覺障礙，但觸覺和深感覺仍保存。橫貫性損傷：在損傷平面以下，所有感覺，運(yùn)動及括約肌功能均喪失。損害平面以上皮膚可有一定的感覺過敏帶。脊髓半側(cè)損傷(BrownSequard綜合征)：在受傷節(jié)段平面以下，同側(cè)運(yùn)動及深感覺功能障礙，對側(cè)的痛、溫覺功能障礙。（2）脊髓縱定位上頸段(頸l4)損害：四肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。損害平面以下雙側(cè)肢體全部感覺喪失，高張力性膀胱，后頸部可有神經(jīng)根性疼痛，并向枕部放射，呼吸麻痹(致死)或刺激癥狀(呢逆)。如為橫貫性損害，多因呼吸麻痹而死亡。頸膨大部(頸5胸1)損害：雙上肢呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(前角損害)，雙下肢呈上運(yùn)動神

40、經(jīng)元性癱瘓(椎體束損害)，受損平面以下的雙側(cè)肢體全部感覺喪失，高張力性癱瘓。如伴有頸8一胸1脊髓節(jié)頸交感神經(jīng)節(jié)損傷，可伴有眼面交感神經(jīng)麻痹綜合征(Herner綜合征)，還可能有向上肢放射的神經(jīng)根性疼痛。胸段(胸212)損害：損害平面以下肢體呈上運(yùn)動神經(jīng)元性截癱，全部感覺均喪失，高張力性膀骯。腰膨大部(腰12)損害：雙下肢呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，下肢及會陰部全部感覺喪失，高張力性膀骯。圓錐部損害：僅于會陰部有感覺缺失及小便失禁。馬尾損害：馬尾神經(jīng)共10對，馬尾全部斷裂較少見，因此臨床表現(xiàn)應(yīng)根據(jù)受傷的神經(jīng)根而定，典型的臨床表現(xiàn)為兩下肢功能障礙不對稱且無恒定的形式，損傷馬尾所支配的肌肉呈弛緩性麻痹。（

41、3）上、下神經(jīng)元損害的體征鑒別上神經(jīng)元(前角運(yùn)動細(xì)胞以上)損害：引起痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增加，肌萎縮不明顯，腱反射亢進(jìn)，?？梢霾±矸瓷洹Ｏ律窠?jīng)元(前角運(yùn)動細(xì)胞及其以下)損害：引起弛緩性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力減退或消失；肌萎縮明顯，腱反射減弱或消失，病理反射常為陰性。2周圍神經(jīng)損傷定位1）脊神經(jīng)根損害的定位：脊神經(jīng)根損害以多發(fā)、常波及兩側(cè)和前后根同時受損為特點。(1)前根受損刺激病變時，發(fā)出肌纖維束震顫，毀壞病變時，受支配的肢體呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。(2)后根受損刺激病變時，其支配區(qū)產(chǎn)生神經(jīng)根性疼痛。毀傷病變時，其支配區(qū)產(chǎn)生根性的深淺感覺消失。2）脊髓后根神經(jīng)節(jié)損害的定位：在其所支配區(qū)的體表部

42、位出現(xiàn)感覺障礙，如自發(fā)性疼痛，感覺減退或過敏并伴有帶狀皰疹。3）周圍神經(jīng)干或周圍神經(jīng)損害的定位：(1)在其所支配的肢體部位出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(下運(yùn)動神經(jīng)元性)及自主神經(jīng)的癥狀。若為多發(fā)性末稍神經(jīng)發(fā)生損害，其臨床表現(xiàn)為肢端較重，感覺障礙呈套式分布，且常為對稱性改變。(2)單一皮神經(jīng)損害時，僅有所支配的區(qū)域體表出現(xiàn)淺感覺障礙，而深感覺卻完全正常(深、淺感覺分離)。第三章 頸肩背部觸診一、 頸肩背部觸診的解剖基礎(chǔ)頸上方以下頜骨下緣、乳突、上項線及枕外隆凸的連線與頭面部分界；下方以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨與第7頸椎棘突連線與胸部、上肢及背部為界。頸部以斜方肌前緣分為后前兩部。頸后部被斜方肌覆蓋的部分

43、一般稱為項部。兩側(cè)斜方肌前緣之間和脊柱頸段前方的部分稱固有頸部，即一般所指的頸部。頸部位于頭與胸之間，連接頭、軀干和上肢。頸部的外形與性別、年齡、體型有密切關(guān)系。女性和小兒頸部的皮下脂肪較多，輪廓較圓；瘦體型頸細(xì)而長，胖體型頸粗而短。頸部的支架是脊柱的頸段，前面有呼吸、消化道的頸段；兩側(cè)有縱列的大血管和神經(jīng)；頸根部有胸膜頂和肺尖，并有斜形的大血管和神經(jīng)。頸部諸結(jié)構(gòu)之間填有疏松結(jié)締組織，并形成若干與臨床診治有密切關(guān)系的筋膜和筋膜間隙。頸部的活動范圍頗大，移動時頸的長度和各器官的位置都有所改變。頭后仰時，頸前部變長，頸段氣管與皮膚接近；頭旋動時，喉、氣管和血管移向旋轉(zhuǎn)側(cè)，而食管移向?qū)?cè)。了解這些特

44、點在進(jìn)行頸部各器官手術(shù)時將有重要意義。脊柱頸段前方的肌多是縱行的并較細(xì)小，由于頭的重心位于寰枕關(guān)節(jié)的前方，故后部的肌多而粗壯。兩側(cè)也有較粗大的肌。頸部的淋巴結(jié)較多，主要排列在血管和器官的周圍。頸前外側(cè)部的皮膚較薄，活動性大，色澤接近面部，整形外科常取此處皮瓣以修復(fù)面容。頸前外側(cè)部的皮紋呈橫行，故頸部多選擇橫行切口，以利愈合。頸后部皮膚較厚，活動度小。頸部皮膚色澤接近面部，是修復(fù)面容缺損時理想供皮部位。在頸前外側(cè)部取皮時，通常是將包含在皮下組織內(nèi)的頸闊肌同時截取。頸部皮下組織含有不定量的脂肪，頸前部皮膚較為疏松，頸后部皮膚較為堅實。頸外靜脈位置表淺，在活體上可隔皮看到。頸闊肌是寬闊薄片狀皮肌，有

45、部分纖維參與笑肌的組成。（一）頸部表面標(biāo)志頸部表面標(biāo)志可見以下結(jié)構(gòu)：1胸骨上窩位于胸骨上端頸靜肚切跡上方的凹陷處，是觸氣管的部位。2鎖骨上大窩是相當(dāng)于鎖骨中三分之一上方三角形的凹陷。窩底可捫到鎖骨下動脈的搏動，臂叢及第一肋。臂叢自內(nèi)上向外下經(jīng)過此窩的上外側(cè)部，在瘦體型者可以摸到。鎖骨上臂叢阻滯麻醉術(shù)，通常在鎖骨中點上方1cm15cm處進(jìn)針，用指壓按摩手法在此處可獲得一定的鎮(zhèn)痛作用。在吸氣性呼吸困難時，此窩加深，是“三凹征”之一。3胸鎖乳突肌是頸部分區(qū)和劃分頸部諸三角的重要標(biāo)志。當(dāng)頭向一側(cè)傾斜，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)時，其后緣十分明顯。胸鎖乳突肌起端兩頭之間稱鎖骨上小窩，位于胸鎖關(guān)節(jié)上方，其深面內(nèi)側(cè)有頸總

46、動脈，外側(cè)為頭臂干分叉處。4頸動脈結(jié)節(jié)(第6頸椎橫突前結(jié)節(jié))位于環(huán)狀軟骨兩側(cè)，相當(dāng)于胸鎖乳突肌前緣中點，在此處以拇指向后加壓，可將頸總動脈壓向頸動脈結(jié)節(jié)，作為頭部出血暫時壓迫止血點。5棘突在后正中線上，上6個頸椎的棘突埋于厚實的項韌帶深面，不易觸得，自第7頸椎以下直至脊柱的終端，所有棘突均可摸到。第7頸椎棘突較長，常作為辯認(rèn)椎骨序數(shù)的標(biāo)志；胸椎棘突斜向后下；（二）頸部器官的投影1頸總動脈與頸外動脈上點為下頜角與乳突尖連線中點，右側(cè)劃線至胸鎖關(guān)節(jié)，左側(cè)至鎖骨上小窩，即兩動脈的投影線，甲狀軟骨上緣是頸總動脈和頸外動脈的分界標(biāo)志2鎖骨下動脈相當(dāng)于自右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，左側(cè)自鎖骨上小窩，向外上至鎖骨上緣中點

47、的弧形線，線的最高點距鎖骨上緣lcm。3副神經(jīng)自乳突尖與下頜角連線中點，經(jīng)胸鎖乳突肌后緣中、上三分之一交點，至斜方肌前緣中、下三分之一交點的連線。4神經(jīng)點是頸叢出筋膜的集中點，約在胸鎖乳突肌后緣中點處。是頸部皮神經(jīng)阻滯麻醉的部位。6臂叢位于自胸鎖乳突肌后緣中、下三分之一交點至鎖骨外、中三分之一交點稍內(nèi)側(cè)的連線。7胸膜頂及肺尖位于鎖骨內(nèi)三分之一的上方，其最高點距鎖骨上緣2cm3cm。二、 頸肩背部觸診的臨床應(yīng)用（一） 頸椎觸診1額面是否對稱，如斜頸患者頭部向一側(cè)傾斜，顏面多不對稱，一側(cè)胸鎖乳突肌明顯隆起。寰樞椎關(guān)節(jié)脫位患者，下頜偏向一側(cè)，頭部不能轉(zhuǎn)動。2頸椎其生理前曲是否正常，有無平直或局限性后

48、凸、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)等畸形，如頸椎結(jié)核、骨折的患者常出現(xiàn)角狀后凸畸形。頸部肌肉有無痙攣或短縮。3頸部皮膚有無短痕、竇道、膿腫，寒性膿腫多為頸椎結(jié)核，高位病變注意觀察咽后壁有無膿腫，低位病變則膿腫多在頸根部出現(xiàn)。頸部兩側(cè)軟組織有無局限性腫脹或隆起。4痛點正中線壓痛，可能為棘上韌帶、棘間韌帶損傷，深壓痛或叩擊痛可能有骨折或脫位。棘突旁深壓痛并向上肢放射，多為頸椎病。項肌壓痛，可能為落枕。廣泛性壓痛可能為頸背肌筋膜炎。5包塊注意包塊大小，活動度，硬度，有無壓痛等。串狀包塊壓痛明顯者，多為淋巴結(jié)炎，壓痛不顯，質(zhì)地較硬者多為淋巴結(jié)核。鎖骨上窩處包塊；有波動感者，多為頸椎結(jié)核引起的冷膿腫。6肌肉彈性頸部扭傷、落

49、枕者，項肌痙攣。斜頸患者，胸鎖乳突肌變硬。（二） 頸椎動量檢查進(jìn)行頸椎活動檢查時應(yīng)該讓患者適當(dāng)?shù)孛撊ヒ路?，以便觸摸頸和上胸部。觸診順序應(yīng)從患者的前面、后面和兩側(cè)面進(jìn)行?；颊呋顒訒r，特別應(yīng)注意患者是否愿意活動、活動的質(zhì)量和可能的活動范圍。地面的標(biāo)志可為患者起到導(dǎo)向的作用和變換活動方式。讓患者閉眼重復(fù)活動可能有幫助。在檢查頸椎前，應(yīng)該快速讓患者活動上肢關(guān)節(jié)：讓患者充分抬起上肢；強(qiáng)調(diào)內(nèi)旋、內(nèi)收和伸展的結(jié)合；被動地活動肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，這可檢查整個上肢的活動范圍。如果活動時無痛，那么這些關(guān)節(jié)就不必再檢查，繼續(xù)進(jìn)行頸椎的檢查。應(yīng)該讓患者進(jìn)行下面的活動：前屈和后屈，向左右側(cè)屈和向左右旋轉(zhuǎn)。觀察患者可能活動的

50、范圍、活動的平滑程度、患者是否愿意活動和脊椎曲度的排列和對稱性。當(dāng)患者前屈時，出現(xiàn)屈向一側(cè)或偏向一側(cè)，可能發(fā)現(xiàn)一個特殊部位變平。這些差異應(yīng)使醫(yī)生對受累部位進(jìn)行更仔細(xì)檢查。如果在活動結(jié)束時不出現(xiàn)疼痛，可對檢查的關(guān)節(jié)增加額外的壓力，也可以讓患者維持位置15秒以確定是否癥狀可能重復(fù)出現(xiàn)。維持的活動也可以結(jié)合增加神經(jīng)根受壓的程度同時進(jìn)行。如果患者在這些活動中出現(xiàn)疼痛，應(yīng)該注意加重或緩解癥狀的位置。（三） 頸椎特殊檢查1臂叢神經(jīng)牽拉試驗又稱Eaten試驗。此試驗之機(jī)理是使神經(jīng)根受到牽拉，觀察是否發(fā)生患側(cè)上肢反射性竄痛。檢查時，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部病側(cè)，另一手握住患肢的腕部，呈反方向牽拉，如

51、感覺患肢有疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的同時迫使患肢作內(nèi)旋屈腕動作，稱為Eaten加強(qiáng)試驗則陽性率更高。2頭部叩擊試驗又稱“鐵砧”試驗?；颊叨俗t(yī)生以一手平置于患者頭部，掌心接觸頭頂，另一手握拳叩擊放置于頭頂部的手背。若患者感到頸部不適，疼痛或向上肢(一側(cè)或兩側(cè))竄痛、酸麻，則該試驗為陽性。3椎間孔擠壓試驗又稱Spurling試驗。讓患者取坐位，頭部微向病側(cè)側(cè)彎，檢查者立于思者后方，用手按住患者頂部向下施加壓力，如患肢發(fā)生放射性疼痛即為陽性。原因在于側(cè)彎使椎間孔變小，擠壓頭部使椎間孔更窄，故神經(jīng)根擠壓癥狀更加明顯。4Jackson壓頭試驗當(dāng)患者頭部處于中立位和后伸位時，檢查者于頭頂部依縱軸方

52、向施加壓力，若患肢出現(xiàn)放射性疼痛癥狀加重者，稱為Jaekson壓頭試驗陽性。5深呼吸試驗又稱阿德森(Adson)試驗?；颊叨俗噬?，兩手置于膝部，先比較兩側(cè)橈動脈搏動力量，然后讓患者盡力抬頭作深吸氣，并將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，同時下壓肩部，再比較兩側(cè)脈搏或血壓，若患側(cè)橈動脈搏動減弱或血壓降低，即為陽性。說明鎖骨下動脈受到擠壓，同時往往疼痛加重。相反，抬高肩部，頭面轉(zhuǎn)向前方，則脈搏恢復(fù)，疼痛緩解。主要用于檢查有無頸肋和前斜角肌綜合征。6挺胸試驗患者立正站立，挺胸，兩臂后伸。此時若橈動脈搏減弱或消失，臂和手部有麻木或疼痛，即為陽性。用于檢查有無肋鎖綜合征，即鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)在第一肋骨和鎖骨間隙受壓迫。7

53、壓肩試驗檢查者用力壓迫患側(cè)肩部，若引起或加劇該側(cè)上肢的疼痛或麻木感，則表示臂叢神經(jīng)受壓。主要用于檢查肋鎖綜合征。8超外展試驗患者取站立位或坐位，將患肢被動地從側(cè)方外展高舉過肩過頭，若橈動脈脈搏減弱或消失，即為陽性。用于檢查鎖骨下動脈是否被喙突及胸小肌壓迫，即超外展綜合征。9間歇跛動試驗雙臂平舉外展90，外旋位，令手連續(xù)做快速握拳松開動作，如患者于數(shù)秒內(nèi)出現(xiàn)前臂疼痛，上肢因疲倦而逐漸下垂則為陽性。提示有胸廓出口綜合征。第四章 胸腹部觸診胸部位于頸部與腹部之間，其上部兩側(cè)借肢帶與上肢相連。此部以胸廓作為支架，表面復(fù)以皮膚、筋膜和肌等軟組織，內(nèi)襯以胸內(nèi)筋膜，共同構(gòu)成胸壁。胸壁與膈圍成胸腔。胸腔兩側(cè)部

54、容納肺和胸膜囊，中部為縱隔，有心、出入心的大血管、食管和氣管等器官，向上經(jīng)胸廓上口通頸部，向下借膈與腹腔分隔。腹部是軀干的一部分，居于胸部和盆部之間，由腹壁和腹腔組成。腹壁大部分參與構(gòu)成軀干壁，屬體壁結(jié)構(gòu)；另一部分在軀干內(nèi)部，為分界體腔各部的隔壁。腹壁所包圍的腹壁內(nèi)腔即腹腔，容有許多內(nèi)臟器官、大血管、神經(jīng)干和神經(jīng)叢、淋巴結(jié)和淋巴導(dǎo)管以及腹膜囊等。腹膜囊是人體最大的漿膜囊，位于腹內(nèi)臟器和腹壁之間，它既被覆在大部分腹內(nèi)臟器的表面，也貼襯在腹壁的腹腔面。因此，腹腔包含腹膜囊和腹膜臟器兩種內(nèi)容物。一、胸廓的運(yùn)動胸廓的運(yùn)動功能，主要為呼吸運(yùn)動。吸氣時，在肌的作用下，肋的前份提高，肋體向外擴(kuò)展，并伴以胸骨

55、上升，從而加大胸廓的前后徑，使胸廓的容積增大。呼氣時，在重力的作用下，胸廓作相反的運(yùn)動，使胸廓的容積減小。肋軟骨富于彈性，在搶救心跳或呼吸驟停的患者時，可進(jìn)行體外心臟按摩或人工呼吸。胸廓的活動主要依靠椎肋關(guān)節(jié)的運(yùn)動和肋及肋軟骨的彈性。肋頭關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)兩者在功能上是一個聯(lián)合關(guān)節(jié)，肋頸圍繞貫穿肋結(jié)節(jié)與肋頭中點的運(yùn)動軸(即肋頸的長軸)轉(zhuǎn)動。每一肋骨如同一個杠桿，杠桿的支點在肋結(jié)節(jié)與胸椎橫突所構(gòu)成的肋橫突關(guān)節(jié)稍外側(cè)，當(dāng)肋頸下降時，肋體上提；反之，肋頸上升時，肋體下降。由于肋結(jié)節(jié)的位置靠近肋骨后端，肋體在肋結(jié)節(jié)的前段的長度遠(yuǎn)較后段為長，故肋骨在肋結(jié)節(jié)的前、后兩段的力臂長度相差很大，肋骨后段的少量運(yùn)動

56、，可使前段產(chǎn)生大幅度運(yùn)動。第1、2肋的活動度很小，第36肋的前端直接與胸骨相接，當(dāng)這些肋骨的肋頸后旋時，上提肋體，推胸骨體向前上，增大胸廓的前后徑。肋頸后旋又同時上提肋體中部，使肋下緣外翻，增大胸廓的左右徑。第710肋的肋軟骨彼此相連，每一肋都把它上位的肋推向前上，最后把胸骨下端推向前上。肋骨體的上提，也伴隨有少量向外后運(yùn)動。肋骨前端上提，使胸骨下角開放，運(yùn)動的主要結(jié)果是增大胸廓左右徑。第11、12肋前端游離，而且只有肋頭關(guān)節(jié)，它們在各個方向都只有少量運(yùn)動，當(dāng)其它肋骨上提時，這兩對肋被腰方肌牽拉，形成固定位置，給膈的運(yùn)動創(chuàng)造條件。顯著的脊柱畸形可使肺及縱隔移位，引起呼吸及心臟血管功能障礙。呼吸

57、運(yùn)動注意呼吸的類型，性質(zhì)、頻率、節(jié)律、深度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否相同。1呼吸類型 某些疾病可使呼吸類型發(fā)生變化。如肺部或胸膜疾患(肺炎，肺結(jié)核，胸膜炎等)或胸壁疾患(肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等)時，胸式呼吸減弱，膈的運(yùn)動增強(qiáng)，變?yōu)楦故胶粑?。腹膜炎，腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)有巨大腫瘤時，膈的下降運(yùn)動受限，腹式呼吸減弱而變?yōu)樾厥胶粑?呼吸頻率、節(jié)律及深度 健康成年人的呼吸運(yùn)動是均勻的，每分鐘1620次。呼吸與脈搏之比約為1：4。某些病理情況可引起呼吸的速率、節(jié)律及深度的變化。3胸廓兩側(cè)呼吸運(yùn)動不等 肺氣腫時胸廓兩側(cè)的呼吸運(yùn)動均減弱。一側(cè)肺臟疾患(肺結(jié)核，肺不張，肺炎、肺癌)及胸膜腔病變(胸腔積液、氣胸，胸

58、膜粘連等)時，患側(cè)的呼吸運(yùn)動減弱或消失，而健側(cè)常出現(xiàn)代償性呼吸深度增加。二、胸廓的觸診胸廓觸診時應(yīng)注意胸壁有無皮下靜脈曲張、皮膚發(fā)熱（紅）腫脹及腫物。皮下靜脈曲張可能是上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，或門靜脈高壓所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)。皮膚發(fā)紅并且腫脹多為炎癥所致。女患者要注意乳房檢查，肝硬化、腎上腺腫瘤或性腺功能減退的男患者，乳房可呈類似女子乳房的發(fā)育。健康人的胸廓兩側(cè)對稱，左右徑較前后徑為大，呈扁平圓柱狀。腹上角是由兩側(cè)的第710肋軟骨互相集合于胸骨所構(gòu)成，其角度大小與體型有關(guān)，一般人近乎直角，矮胖者較大，瘦長者較小。異常胸廓有下列數(shù)種。1桶狀胸：胸廓的前后徑及左右徑均增大，尤以前后徑增大為甚，以致與左右徑幾乎相等，胸廓呈圓桶狀。腹上角呈鈍角，頸短肩高，鎖骨上、下窩展平或突出，肋間隙加寬。見于肺氣腫或支氣管哮喘發(fā)作時。2扁平胸：胸廓前后徑比左右徑小得多，呈扁平形。腹上角尖銳，頸部及胸部細(xì)長，皮下脂肪少，鎖骨突出，鎖骨上、下窩凹陷。見于體格消瘦者，或慢性消耗性疾病如肺結(jié)核。3雞胸(佝僂病