【doc】 靜脈輸液配置中心常見的用藥問題

1、靜脈輸液配置中心常見的用藥問題江蘇藥學與臨床研究2005年第13卷第6期表13組治療后體癥,陰道上皮細胞,ph值變化比較(例數(shù))陰胞不治療組151412150對照一組151412142對照二組l5l5l3l543討論老年性陰道炎發(fā)病機制主要是更年期和老年期婦女,由于其卵巢功能衰退,體內雌激素水平低落或缺乏,使內分泌紊亂和外生殖器漸進性萎縮,陰道上皮細胞內糖原減少,致使ph值由育齡期的45上升至68,陰道對病原體入侵的抵御能力降低,導致炎癥33.目前,臨床上治療老年性陰道炎多以單純性激素或抗生素治療為主,長期使用雌激素可增加婦科腫瘤的危險性;雌激素聯(lián)合用藥還可引發(fā)子宮突破性出血和陰道出血,引起惡

2、心,嘔吐,頭暈,乳房漲痛,情緒改變,體重增加等副作用.經對不同給藥途徑治療老年性陰道炎所作的療效比較,發(fā)現(xiàn)與口服給藥相比,陰道給藥病人癥狀明顯好轉,細胞學檢查有很大改善,不會造成子宮內膜增生和e2水平變化,無需加孕激素對抗,也不會產生陰道出血.陰道粘膜對雌激素的吸收效果良好,藥物吸收后經生殖道進入血液循環(huán),避開肝臟首過效應及口服給藥引起的各種胃腸道反應,且使用劑量小.經陰道低劑量激素治療,更適合用于有雌激素依賴性腫瘤或全身性激素補充療法(hilt)而產生不良反應的婦女4,5l.本院原有制劑復方己烯雌酚磺胺嘧啶栓,在臨床上治療老年性陰道炎有一定療效,其主要成分是己烯雌酚和磺胺嘧啶.治療方法:每日

3、1次,陰道給藥,10天療程.但因磺胺藥物使用已久,目前耐藥菌株廣泛存在,單獨使用往往無效,且不良反應較多,如對陰道粘膜有一定的刺激作用,容易引起水腫,出血加重等,故不再使用.若用氯霉素,甲硝唑等替代磺胺嘧啶,但治療效果不理想,容易引起過敏反應.經篩選,采用己烯雌酚+醋酸洗必泰為主要藥物,配以冰片等,制成甘油明膠栓,效果甚好.其中冰片具有一定的清香氣味,有辛,涼感,外用能清熱消腫,防腐生肌;甘油具有粘稠性,防腐性,吸濕性,對皮膚粘膜有一定的潤滑,滋潤作用,且不易污染衣物,患者易于接受.參考文獻1王大琬,叢克家主編.產科疾病治療學m.天津科學技術出版社,2000:214.2李美蓉主編.更年期和老年

4、期婦女常見痛的現(xiàn)代診斷和治療m.中國醫(yī)藥科技出版社,2001:56.3楊筱.老年性陰道炎的治療進展j.重慶醫(yī)學,2o02,11(31):l118.4李全龍老年性陰道炎栓劑的制備和應用j.安徽醫(yī)藥雜志,21302,6:41.5高競,樂杰激素替代治療與老年性陰道炎一陰道健康評分的評價j國外醫(yī)學-婦產科分冊,1998,25(2):101.6石一復實用婦產科診斷和治療技術m.北京:人民衛(wèi)生出版社2002:12.13.(收稿日期:2005.10-26)靜脈輸液配置中心常見的用藥問題朱旭祥無錫市中醫(yī)醫(yī)院(無錫214001)關鍵詞:靜脈給藥;用藥不合理;輸液配置中心中圖分類號r969.3文獻標識碼a文章編號

5、1007.306(2005)06.46.03我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例很高.一直以來,輸液的配伍都是由護士在病區(qū)開放+通訊作者tel:0510.2703775?46?的環(huán)境中進行的,對藥物質量影響很大,特別在配制細胞毒性藥物時,對人體和周邊環(huán)境也會帶來一定江蘇藥學與臨床研究2005年第13卷第6期的危害.靜脈輸液配置中心的建設是臨床藥學服務的重要內容,對開展臨床藥學工作具有非常重要的意義,為臨床藥師工作的轉變提供了機遇.我們利用靜脈輸液配置中心這一平臺,對住院病人醫(yī)囑中用藥合理性進行了審核,發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在臨床用藥中存在一些用藥不合理情況,值得同道探討和重視.1靜脈給藥濃度不合理抗生素靜

6、脈給藥可致靜脈炎,給藥時應注意輸液中藥物濃度,給藥速度,用藥過量.如:克林霉素給藥時最大濃度不超過6g?l一,給藥量不超過12mg?min一,滴速通常不大于20mg?min;而臨床上使用克林霉素的濃度往往過高,有的高達8g?l一13.紅霉素給藥濃度以0.1%為宜,大于這一濃度易引起輸液局部疼痛和血栓性靜脈炎.萬古霉素輸液濃度太高(超過15mg?ml)可致血栓性靜脈炎,滴速過快(超過1520mg?kg?h)可發(fā)生紅斑樣或蕁麻疹樣變態(tài)反應,皮膚發(fā)紅(稱紅人綜合征),故應控制滴速和濃度l2-2.兩性霉素b滴注濃度不可>100nag?l一,應避光緩慢靜滴6小時以上,滴注過快有引起心室顫動或心跳驟

7、停的可能.其它不合理用藥,如生理鹽水100ml加入穩(wěn)可信2g;5%葡萄糖注射液100ml加入頭孢他啶4g;100ml生理鹽水加入1g泰能.不一一列舉.2靜脈給藥方法不合理8一內酰胺類抗生素是時間依賴型抗生素,只有血清游離的藥物濃度大于最低抑菌濃度所持續(xù)的時間(t>mic)占給藥間隔的40%50%,才能較好地發(fā)揮藥效作用.臨床上常有將一天所需量的b_內酰胺類抗生素一次性溶于500ml液體中靜滴;還有圖方便,縮短一日給藥間隔時間,將每日2次給藥改為每日1次給藥或短時間內隨意連用2次.因此建議這類藥物靜脈給藥時,宜將一次劑量的藥物溶解在100ml生理鹽水中,于0.51小時內滴完,并且除頭孢曲松

8、(其半衰期較長可每日1次給藥)外,其余絕大多數(shù)均應間歇給藥,至少每日2次,青霉素類宜每24小時34次.3靜脈給藥配伍溶媒不合理ph值是影響靜脈藥物與載體相容性的一個重要因素,在不適當?shù)膒h下有些藥物會產生沉淀或加速分解.如青霉素分子結構中的b一內酰胺環(huán)在酸性和堿性溶液中都不穩(wěn)定.在酸性環(huán)境中青霉素水解成青霉烯酸或青霉二酸,加熱或增加酸度,則水解完全,生成青霉胺,青霉醛和二氧化碳.在堿性溶液中,8一內酰胺環(huán)也會發(fā)生水解,形成青霉噻唑酸.因此臨床上將青霉素類藥物加入500ml葡萄糖輸液(ph為3.25.5)中是不合理的.青霉素在長時間靜滴過程中會分解,不僅療效下降而且易引起過敏反應.因此建議8一內

9、酰胺類抗生素宜用生理鹽水作為載體溶媒,以防主藥分解,療效降低.為保持藥物穩(wěn)定并使體內血藥濃度高于最低抑菌濃度,輸注氨芐西林等抗生素時,最合適的溶媒為0.9%氯化鈉注射液,最適宜的液體量是50100ml,并在短時間內輸注完成_3j.復方氯化鈉中含有氯化鈣成分,頭孢曲松遇鈣離子會使藥物的溶解度降低,出現(xiàn)沉淀(白色絮狀物);頭孢拉定的碳酸鈉制劑與復方氯化鈉配伍后也會產生沉淀.臨床上常用5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液沖配紅霉素靜脈輸液,由于紅霉素的穩(wěn)定ph值為6.08.0,當ph小于6.0或大于8.0時都會迅速分解,尤其在ph低的葡萄糖溶液內,且溫度稍高時,紅霉素催化降解作用更嚴重.多種維生素類

10、藥物需靜脈輸注給藥時,也應選擇合適的載體溶媒.如維他利匹特是脂溶性維生素,適合用脂肪乳作為溶媒.水溶性維生素如水樂維他不宜用含電解質溶液(如生理鹽水,葡萄糖氯化鈉注射液,氨基酸溶液等)作溶媒,應選葡萄糖注射液或脂肪乳作為載體溶媒.前列地爾注射液(凱時)是以脂微球為藥物載體的靜脈注射制劑,由于脂微球的包裹,前列地爾不易失活,電解質類溶液與之混合,可能會破壞脂微球結構,因此建議單獨使用并避免使用生理鹽水作為載體溶媒;如將其加入500ml葡萄糖注射液中靜滴顯然不妥.4靜脈給藥配伍不合理臨床上常常根據(jù)治療需要將2種或2種以上藥物靜脈配伍使用,期望增加療效和給臨床使用帶來方便.但藥物配伍禁忌一直以靜脈配

11、伍用藥不合理最為常見.近年來新藥不斷應用于臨床,靜脈用藥配伍的不合理性也越來越多.如維生素c具有較強的還原性,與醌類藥物維生素k混合,可發(fā)生氧化還原反應而致維生素k1療效降低;維生素bl2也可加速維生素k的分解;因此維生素c及水樂維他等不宜與維生素k1配伍.氟尿嘧啶在ph低于8時可能會發(fā)生沉淀,故不宜與鹽酸甲氧氯普胺(ph為2.54.5)等配伍.氫化可的松琥珀酸鈉在ph為78時最穩(wěn)定,ph小于5產生沉淀,ph大于9.1時?47?江蘇藥學與臨床研究2005年第13卷第6期發(fā)生氧化反應,與維生素c配伍則不穩(wěn)定,應分開使用.慶大霉素與氨茶堿合用,慶大霉素ph值46呈酸性,氨茶堿ph值呈堿性,兩者聯(lián)合

12、應用屬于酸堿配伍禁忌.肌苷與多巴胺或鹽酸氨溴索加入10%葡萄糖注射液,資料稱沒有配伍禁忌;但實際使用時,有可能出現(xiàn)液體逐漸變黑或混濁的現(xiàn)象.中藥注射液已成為臨床安全用藥的隱患l4j.臨床上中西藥配伍治療的情況日益增多,但中西藥配伍仍無章可循,配伍不當時有發(fā)生.中藥注射劑中成分容易受ph等因素影響,而使溶解度下降或產生聚合物出現(xiàn)沉淀,甚至可能與其它成分發(fā)生化學反應,使藥效降低.在臨床中常會接觸到大量的有關問題,如燈盞花素注射液宜用500ml0.9%氯化鈉溶液,10%葡萄糖注射液配制;而燈盞細辛注射液宜用0.9%氯化鈉溶液稀釋后緩慢滴注(臨床應用中,常用葡萄糖注射液配制,輸注過程中易析出黑色沉淀)

13、.此外,臨床中可見隨意地增加丹參,刺五加,黃芪等注射液作配制量,由此出現(xiàn)配伍變化或不良反應.中藥注射劑如脈絡寧,血塞通,丹參,茵梔黃等注射液一般宜用5%或10%葡萄糖稀釋后靜滴,或根據(jù)其說明書要求進行,而不宜選用生理鹽水及離子成分的乳酸林格氏液,也不適宜添加氯化鉀,氯化鈣等強電解質.茵梔黃注射液與重鹽水配伍后ph發(fā)生變化,顏色加深,藥效下降,微粒增加.丹參注射液與維生素c注射液配伍后顏色加深,藥效降低,增多輸液反應.還有生脈注射液與維生素k,茵梔黃與門冬谷胱甘肽等均屬不合理配伍.即使是中藥單體成分的注射液,在輸液配伍時由于沒有足夠的研究文獻支持,仍宜單獨使用.如甘利欣與氨基糖苷類藥物配伍后,立

14、即出現(xiàn)混濁及沉淀現(xiàn)象55.葡萄糖注射液100ml中靜滴,并須在4小時內用完.蘇州制藥六廠的洛凱,規(guī)定溶解于100ml氯化鈉注射液中靜滴,溶解后在4小時內使用.無錫阿斯特拉藥廠的洛賽克,靜注用的配有專用溶媒l0ltll,規(guī)定不準加進其他液體內靜滴.尼莫地平為選擇性作用于腦血管的鈣拮抗劑,故降壓作用小,但血壓下降仍是最常見的不良反應,靜滴時有5%的患者發(fā)生血壓下降,1%的患者不能耐受;因此應以輸液泵或以雙通道與普通輸液一起經各自的輸液管緩慢輸入,輸液配比可按1ml:2550ml計算;劑量應從0.5mg?h開始,若耐受性良好,2小時后改為1ml?h一,隨后為2ml?h一;按此要求50ltll(10m

15、g)的尼莫地平注射液需使用輸液12502500ml,靜滴時間應在6小時以上;如用量大于上述劑量或靜滴速度稍快可出現(xiàn)血壓下降,少數(shù)病人出現(xiàn)頭疼,顏面潮紅,心率加快或過緩,惡心,胃腸不適等;因此滴注時應注意監(jiān)測血壓,特別是在同用降壓藥或肝酶抑制劑時更須注意.靜脈輸液配制中心的建立,為醫(yī),藥,護三方面的密切聯(lián)系構建了新的平臺.臨床藥師的藥學知識和豐富的藥物信息可對藥物相容性和配伍,藥物穩(wěn)定性,給藥時間及藥物輸注時間等方面進行合理設計,用更少的藥物達到最佳的血藥濃度和更強的治療作用.同時藥師應該深入臨床虛心學習,做好藥學咨詢服務,降低藥物治療風險,提高治療效益.通過開展靜脈輸液的配制服務,不僅促使臨床藥師更新知識,掌握新技術,把好藥品的質量關,還可以控制病人的藥品費用,改善醫(yī)院的藥占比,順應醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向,為藥師隊伍建設和臨床藥學服務開辟出新的領域.5特殊藥物要求i不同廠家的產品可能有不同的生產工藝,使用時,如粉針劑所需的溶媒,稀釋時所需的輸液載體及液體量,可保證的穩(wěn)定時間等,均可能有所不同.為此輸液配制時應按藥品說明書執(zhí)行.如奧美拉唑“需要在堿性較強的條件下才穩(wěn)定,該藥供靜脈用粉4針包裝中附有氫氧化鈉溶液l0ltll,用來調節(jié)注射液的ph,使成ph為l2的溶液”.揚州奧賽康藥業(yè)配有專用溶媒l0ltll,溶解后加入氯化鈉注射液或5%?48?參考