小兒呼吸道感染

1、2021-6-31 一、現(xiàn)狀：一、現(xiàn)狀： 1、急性呼吸道感染是兒科的常見病、多發(fā) 病，是我國小兒最主要的感染性疾?。?2、全球小兒肺炎的病死率占兒童疾病死亡 總數(shù)的1413； 3、我國小兒肺炎病死數(shù)占世界7，其中75 為嬰兒，85發(fā)生于農(nóng)村和邊遠地區(qū)； 4、防治工作任重道遠：長期、復(fù)雜、艱巨； 2021-6-32 問題問題： 1、健康教育水平：低；缺憾； 2、衛(wèi)生資源利用：有待充分發(fā)掘潛力； 3、診療技術(shù)方面：需推廣有效適宜的技術(shù)； 4、病原學(xué)診斷方面：冰山一角治療的隨意 性和盲目性； 5、運用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)不足； 6、非計劃疫苗的研制與推廣應(yīng)用：欠缺； 7、亂用抗生素導(dǎo)致細菌耐用性的發(fā)生與傳

2、 播。 2021-6-33 二、病原學(xué)概況與檢測技術(shù)：二、病原學(xué)概況與檢測技術(shù)： 急性呼吸道感染（ARI）占門診病人的25 23，病原以病毒感染多見；占住院病例的1 223，病原以各種細菌、支原體、衣原體多 見。 2021-6-34 （一）病毒性病原體的診斷：（一）病毒性病原體的診斷： 常見病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流 感病毒、副流感病毒、呼腸病毒等，偶見EB病 毒、CMV病毒、麻疹病毒等。 1、鼻咽部及呼吸道分泌物脫落細胞中檢測 病毒抗原（酶橋聯(lián)法、免疫熒光法等）； 2、血清特異性IgM,IgG檢測； 2021-6-35 （二）細菌性病原體的診斷：（二）細菌性病原體的診斷： 常見細菌有肺

3、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球 菌、腸球菌、腸桿菌、卡他莫拉菌、肺炎桿菌、綠膿 桿菌、不動桿菌、變形桿菌等，偶見嗜肺軍團菌、A 組鏈球菌、放線菌、真菌等。 1、直接涂片鏡檢：G氏染色，抗酸染色，墨汁染 色等； 2、咽試子培養(yǎng)：臨床代表性差，少用； 3、痰或呼吸道分泌物培養(yǎng)： （1）經(jīng)聲門下抽痰培養(yǎng)； （2）環(huán)甲膜穿刺灌洗液培養(yǎng)； （3）纖支鏡灌洗經(jīng)雙套管取液培養(yǎng)； （4）經(jīng)皮肺穿刺活檢及培養(yǎng)； （5）氣管插管術(shù)后套管內(nèi)外吸引液培養(yǎng)。 2021-6-36 4、培養(yǎng)基： （1）血液瓊脂平板：適用于痰、膿液等含菌量較多的標本； （2）SS培養(yǎng)基加伊紅美藍或中國美蘭：適用于需去除帶有 G菌或腸道正常菌

4、群的標本； （3）快速變色液體培養(yǎng)基：營養(yǎng)豐富，主要用于分枝桿菌 的培養(yǎng)； （4）細菌L型培養(yǎng)：高滲透濃度培養(yǎng)基有利于檢出耐受高鹽 環(huán)境的細菌及其不穩(wěn)定性的L型，非高滲透濃度培養(yǎng)基則有利 于檢出各種細菌及其穩(wěn)定的L型。 （5）全自動快速血培養(yǎng)儀（Bact/Alert）：適用于血液和體 液中需氧菌、厭氧菌、L型細菌的快速檢出。24h檢出陽性率達 85，48h達95以上。 2021-6-37 （三）支原體、衣原體的診斷：（三）支原體、衣原體的診斷： PCR技術(shù)、細胞培養(yǎng)、特異性IgM 測定、細胞凝集反應(yīng)、免疫熒光和改良 凝膠顆粒反應(yīng)等。 2021-6-38 （四）非典型病原體（四）非典型病原體（a

5、typical pathogen）的診斷：）的診斷： 定義：尚無確切定義。 一般指能引起非典型肺炎的病原體，通常內(nèi)酰胺 類抗生素和氨基糖苷類抗生素治療無效,而對大環(huán)內(nèi)酯 類抗生素敏感。病原體包括MP、肺炎衣原體、沙眼衣 原體、軍團菌等。 能引起非典型肺炎的病原體并非均為非典型病原 體；反之，非典型病原體引起的肺炎也并非一定是非典 型肺炎。 2021-6-39 （五）真菌感染：（五）真菌感染： 臨床少見，但后果嚴重。警惕！ 涂片鏡檢、培養(yǎng)等可助診斷。 2021-6-310 三、病原學(xué)檢查的重要性：三、病原學(xué)檢查的重要性： 1、指導(dǎo)臨床有的用藥； 2、選用最敏感的藥物； 3、判斷療程； 4、估計疾

6、病預(yù)后和相關(guān)并發(fā)癥。 2021-6-311 四、抗菌素的作用機制：四、抗菌素的作用機制： 1、競爭細菌代謝酶的底物；、競爭細菌代謝酶的底物； 抗感染藥物可通過競爭細菌生長繁 殖所需的營養(yǎng)物質(zhì)而達到抑菌作用，從 而阻斷細菌代謝途徑； 假底物對細菌代謝酶的抑制作用， 可干擾供給細菌繁殖所需營養(yǎng)物質(zhì)的生 成，亦可起到抑菌作用。 2021-6-312 如：酵母所含的對位氨基苯甲酸（PABA） 細菌合成葉酸的物質(zhì)基礎(chǔ)細菌繁殖?；前返幕?學(xué)結(jié)構(gòu)擬似PABA，故可作為假底物與PABA競 爭，導(dǎo)致細菌錯誤利用磺胺而不能合成二氫葉酸， 發(fā)揮抑菌作用。甲氧芐定是二氫葉酸還原酶的抑 制劑，使二氫葉酸不能合成四氫葉酸

7、而達到抑菌 作用，故兩藥合用可對細菌繁殖起到雙重阻斷作 用，療效增強。 2021-6-313 2、抑制核糖體和干擾、抑制核糖體和干擾DNA功能；功能； 細菌DNA儲存的遺傳信息必須經(jīng)復(fù)制才 能延續(xù)后代，復(fù)制即轉(zhuǎn)錄與翻譯。細菌的多 聚核糖體是由小亞基（30S）和大亞基（50S） 組成的，抗菌素可以通過干擾核糖核酸的功 能而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，發(fā)揮抗菌作用。 2021-6-314 如：鏈霉素、四環(huán)素與小亞基結(jié)合，大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌素、氯霉素、林可霉素與大亞基結(jié)合后，使細 菌蛋白質(zhì)合成發(fā)生改變或停止，從而發(fā)揮抗菌作用。 利福平通過抑制細菌的轉(zhuǎn)錄酶（該酶催化從DNA模 板上合成RNA）、喹諾酮類通過抑

8、制DNA旋轉(zhuǎn)酶、 氯喹通過插入DNA并與之結(jié)合使其喪失模板功能等 干擾DNA功能機制而抗菌。 2021-6-315 3、抑制細胞壁合成；、抑制細胞壁合成； 細菌胞膜有細胞壁和細胞膜構(gòu)成，細胞 壁堅韌，由肽聚糖以多糖的骨架交聯(lián)而成， 其功能是維持細菌形態(tài)，保護其不致因細胞 內(nèi)外的滲透壓差所破壞，細胞膜受細胞內(nèi)高 滲透壓影響而緊貼于細胞壁內(nèi)側(cè)。 2021-6-316 如：青霉素、頭孢菌素、磷霉素、萬古霉 素、桿菌肽、環(huán)絲氨酸等抗生素可通過阻斷 細菌轉(zhuǎn)肽酶的活性中心而使交聯(lián)反應(yīng)終止， 細胞壁合成受阻而破壞，胞漿內(nèi)高滲效應(yīng)使 菌體膨脹、變形，最后菌體破裂，溶菌死亡。 （人體正常細胞不具有細胞壁結(jié)構(gòu)，故

9、該類 藥物對人體正常細胞無害） 2021-6-317 4、破壞細菌細胞膜結(jié)構(gòu)；、破壞細菌細胞膜結(jié)構(gòu)； 細胞都具有膜結(jié)構(gòu)，它是選擇性通透屏障，執(zhí) 行轉(zhuǎn)運功能，保護胞內(nèi)成分不致流失，維持細胞的 生理活性。若細胞膜受損，細胞漿、核酸、K等均 可流出，導(dǎo)致細菌死亡。細菌和真菌的細胞膜較動 物的細胞膜易受損害，對藥物作用更加敏感。影響 膜結(jié)構(gòu)的藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)中帶有正電游離基，可 與陰性菌甲膜上的磷脂（帶負電荷）起作用而進入 胞內(nèi)，破壞胞膜，使膜通透性增加而殺菌。 2021-6-318 如：多肽類和多烯類抗生素。細菌對該藥物 的敏感性與細胞膜上的磷脂含量有關(guān)，由于陽 性菌胞膜磷脂成分少，故該類抗菌素對陽

10、性菌 無效。 2021-6-319 5、通過細胞膜受體作用；、通過細胞膜受體作用； 真菌細胞膜上具有受體（固醇成分， 主要為麥角固醇），抗真菌藥物可與此類 受體結(jié)合形成孔道，增加膜通透性，使胞 內(nèi)小分子成分流失而殺菌。 如：二性霉素B、制霉菌素和曲古霉素 等。 2021-6-320 （一）、青霉素類（一）、青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 青霉素青霉素G G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青 霉素霉素V V 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 腸球菌腸球菌 消化球菌、消化鏈球菌等消化球菌、消化鏈球菌

11、等 2021-6-321 2. 耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素廣譜青霉素 氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌； 上述各類鏈球菌； 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株85%） 2021-6-322 2021-6-323 2021-6-324 2021-6-325 2021-6-326 2021-6-327 2021-6-328 2021-6-329 2021-6-330 2021-6-331 2021-6-332 2021-6-334 2021-6-335 2021-6-336 2021-6-

12、337 2021-6-338 2021-6-339 2021-6-340 2021-6-341 2021-6-344 隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌耐 藥性普遍存在，耐藥水平越來越高，多 重耐藥菌感染日益突出；臨床療效降低， 治療失敗；住院時間延長，醫(yī)療費用增 加；不良反應(yīng)增多，甚至引起藥源性疾 病。 2021-6-345 v耐甲氧西林金葡菌（MRSA） v耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS） v耐萬古霉素腸球菌（VRE） v耐青霉素肺炎鏈球菌（PISP+PRSP） 2021-6-346 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶菌株（內(nèi)酰胺酶菌株（ESBLs） 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 其他腸桿菌科細菌

13、持續(xù)高產(chǎn)持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶菌株酶菌株 腸桿菌屬 枸櫞酸菌屬 沙雷菌屬等 多重耐藥非發(fā)酵菌多重耐藥非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌 不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 等 2021-6-347 兒童組 MRSA5%（21/420） MRCNS71.8%（546/760） 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.5%（156/276） 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬56.3%（126/224） 耐環(huán)丙大腸埃希菌25.9%（164/634） 耐環(huán)丙銅綠假單腸菌1.6%（3/181） 2021-6-348 2021-6-349 兒童組 MRSA5%（21/420） MRCNS71.8%（546/760） 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.5%

14、（156/276） 產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬56.3%（126/224） 耐環(huán)丙大腸埃希菌25.9%（164/634） 耐環(huán)丙銅綠假單腸菌1.6%（3/181） 2021-6-350 六、合理選用抗菌素：六、合理選用抗菌素： （一）嚴格掌握適應(yīng)癥； 經(jīng)驗病原學(xué)檢查療效比較 （二）避免不良反應(yīng)； 過敏反應(yīng)、肝腎毒性、神經(jīng)毒性反應(yīng)等 （三）防止濫用抗菌素； 需注意： 2021-6-351 1、各種病毒感染及無感染性疾病不用；只有 合并細菌感染時才考慮使用。 2、不提倡局部使用抗菌素；易發(fā)生過敏反 應(yīng)，易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。 3、避免不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥； 4、避免頻繁換藥；治療過程中，選藥得當(dāng)， 劑量合適，

15、一般35天病人臨床癥狀及檢 驗指標會見好轉(zhuǎn)，否則可考慮調(diào)整修改給 藥方案。 2021-6-352 5、關(guān)注藥物間的相互作用；同類抗菌素作用機制相 同，抗菌譜與毒性作用相似，聯(lián)合應(yīng)用可增加毒 性，不同類抗菌素對細菌作用受點相同，相互間 可拮抗，應(yīng)當(dāng)避免。繁殖期殺菌藥和快速抑菌藥 同時應(yīng)用具有拮抗作用，聯(lián)用時序調(diào)整好順序 （ 先殺后抑再殺），掌握好劑量。 6、正確掌握首選與次選藥的關(guān)系；（可參考1999年 中華醫(yī)學(xué)會制定的“急性呼吸道感染抗生素使用 指 南”） 7、劑量恰當(dāng)，療程充足； 2021-6-353 七、聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：七、聯(lián)合用藥適應(yīng)癥： 1、病因不明的嚴重感染或敗血癥； 2、治療過程中

16、發(fā)現(xiàn)耐藥菌株； 3、單一抗菌藥不能控制的混合感染； 4、單一抗菌藥不能控制的細菌感染； 5、長期用藥發(fā)生二重感染時； 6、單一用藥毒性過高； 7、某些抗菌藥不易達到感染部位。 2021-6-354 八、臨床常見下呼吸道感染的病原學(xué)及治療八、臨床常見下呼吸道感染的病原學(xué)及治療 治療原則治療原則 在感染病人所有的危險因素中,作為醫(yī)生 可切實把握的就是抗生素的選擇。恰當(dāng)抗生 素治療的延遲可能會降低患者的生存機會， 選擇不當(dāng)則可能增加病人死亡風(fēng)險。開始經(jīng) 驗治療前，醫(yī)生應(yīng)了解特定感染部位最可能 的致病菌以及特定環(huán)境下常見的致病菌。 2021-6-355 CAP抗生素合理用藥的內(nèi)涵包括： 抗生素的使用指

17、征、藥品種類與劑 量的選擇、給藥途徑與方法、聯(lián)合用藥 及療程等。 同時應(yīng)區(qū)分時間依耐性抗生素與濃 度依耐性抗生素應(yīng)用的不同。 2021-6-356 依藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)因素及殺菌活 性、抗生素后效應(yīng)（PAE）的不同，可將抗生 素分為3組： （1）濃度依耐性抗生素：其殺菌作用主要取 決于血藥峰濃度的高低，PAE較長，用藥方案 是給予允許最大限度的藥物濃度，給藥間隔可 較寬。如氨基糖苷類、奎偌酮類、甲硝唑類等。 2021-6-357 （2）短PAE時間依耐性抗生素：其殺菌作用 主要取決于血液及組織中藥物濃度超過MIC 的時間，PAE短或無，半衰期短，多為13h， 用藥方案應(yīng)為短間隔，一日多次給

18、藥。如幾 乎所有的B內(nèi)酰胺類抗生素、胺曲南等。（僅 頭孢曲松半衰期為8h，可一日一次給藥） 2021-6-358 （3）長PAE時間依耐性抗生素：其在 劑量間隔期，即使藥物濃度低于MIC， 該類藥物仍有抗菌活性，包括碳青霉烯 類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉 素等。 2021-6-359 時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分時間與濃度依賴性藥物的區(qū)分 特點與分類特點與分類 代表藥物代表藥物建議藥方法建議藥方法 時間依賴抗菌藥時間依賴抗菌藥 （無（無PAE或很短）或很短） -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類縮短間隔，盡量延長血縮短間隔，盡量延長血 藥濃度超過藥濃度超過MIC的時間的時間 濃度依賴性抗菌藥濃度依賴性抗菌藥

19、 （有較好的（有較好的PAE） 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 提高血液濃度，延長投提高血液濃度，延長投 藥間隔時間藥間隔時間 介于時間、濃度依介于時間、濃度依 賴之間（有一定賴之間（有一定 PAE） 萬古霉素、大萬古霉素、大 環(huán)內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯 類等類等 介于兩者之間介于兩者之間 2021-6-360 （一）氣管、支氣管炎（一）氣管、支氣管炎（tracheo-bronchitis） 1、病原學(xué)、病原學(xué)： （1）病初以病毒為主：呼吸道合胞病毒、流感病 毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等； （2）細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫 拉菌、葡萄球菌及G桿菌等；好發(fā)于并存有免疫 功能缺陷、營

20、養(yǎng)不良、先天性呼吸道疾患（支氣管 肺發(fā)育不良等）、小嬰兒及病程7天者； （3）支原體、衣原體。 2021-6-361 2、抗生素使用原則：、抗生素使用原則： （1）病程7天者少有使用指征 ； （2）有上述病原學(xué)（2）所列情況者，經(jīng)驗性使 用； （3）明確病原者，選用相應(yīng)敏感抗生素。 3、療程：710天，支原體、衣原體感染者則為 2周以上。 4、經(jīng)驗性選藥：首選青霉素、氨芐青霉素、羥氨 芐青霉素。考慮或明確為百日咳桿菌或支原、 衣原體感染者，選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 2021-6-362 （二）毛細支氣管炎（二）毛細支氣管炎（bronchiolitis） 1、病原學(xué)、病原學(xué)： （1）以病毒為主，占

21、90：呼吸道合胞 病毒、流感病毒、副流感病毒3、2、1型、 呼腸病毒等； （2）、肺炎支、衣原體； （3）、混合型病原：兩種以上的病毒， 病毒細菌等； 2021-6-363 2、抗生素使用原則：、抗生素使用原則： （1）無常規(guī)使用抗生素指征； （2）多呈自限性，臨床應(yīng)以對癥治療為主（通暢 氣道，適度濕化）； 3、抗生素使用指征為：、抗生素使用指征為： （1）病情嚴重，病程7天者； （2）早產(chǎn)兒、未成熟兒、營養(yǎng)不良者； （3）原有心、肺疾患者； （4）免疫功能缺陷者； （5）有明確細菌感染證據(jù)者； （6）有支、衣原體感染證據(jù)者； 4、療程：、療程： 510天，嚴重者或為MP、CP感染者， 為 2

22、周或更長。 2021-6-364 5、經(jīng)驗性選藥：、經(jīng)驗性選藥： 首選青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐 青霉素、或第一代頭孢，明確為MP、 CP感染者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 病原體明確者選用相關(guān)敏感抗菌素。 2021-6-365 （三）肺炎（三）肺炎（pneumonia） 1、病原學(xué)：、病原學(xué)： （1）病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副 流感病毒、呼腸病毒，偶見CMV、EBV、麻疹病毒等； （2）細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、 卡他莫拉菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，偶見嗜 肺軍團菌、A族鏈球菌、厭氧菌等。 （3）肺炎支原體、衣原體； （4）真菌及卡氏肺囊蟲：為特定高危人群肺

23、炎的可能 病原：早產(chǎn)兒、新生兒、營養(yǎng)缺乏兒、惡性腫瘤、血液病、 先天或后天繼發(fā)性免疫功能低下者，長期使用激素或免疫 抑制劑、長期應(yīng)用廣譜抗生素者。 2021-6-366 2、抗生素使用原則：、抗生素使用原則： 分社區(qū)獲得性肺炎（CAP）及院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）。 （1）CAP病原學(xué)： 病毒、細菌、支原體、衣原體。肺炎初期以病毒為主， 細菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌為主。 （2）HAP病原學(xué)： 以病原復(fù)雜，細菌耐藥率高，混合感染多見為特點。除 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金葡菌 （MSSA）、MP、CP外，常見G桿菌、甲氧西林耐藥金葡 菌（MRSA）、甲氧西林耐藥表葡菌（M

24、RSE）、產(chǎn)內(nèi)酰 胺酶及Esbls+酶耐藥菌、厭氧菌、嗜肺軍團菌及卡氏肺囊孢 子蟲、單皰病毒、水痘帶狀皰疹病毒、CMV等病原體。 2021-6-367 （3）CAP經(jīng)驗性治療選藥：經(jīng)驗性治療選藥： 至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌， 病情嚴重者應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。 輕中度CAP： 首選青霉素、氨芐青霉素或第一代頭孢 類抗生素（頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨 芐等），考慮為MP、CP或百日咳桿菌感染 者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。 2021-6-368 重度CAP：住院治療。示病情選用： 方案方案A“羥氨芐青霉素克拉維酸”或“氨芐 青霉素舒巴坦”； 方案方案B“頭孢呋新”或“頭孢曲松”或“頭孢 噻肟

25、”； 方案方案C“苯唑青霉素”或“氯唑青霉素”； （適用于考慮MSSA、MSSE） 方案方案D“大環(huán)內(nèi)酯類”“頭孢曲松或頭孢噻 肟”；（適用于高度懷疑合并MP、CP感染者） 2021-6-369 （4）HAP經(jīng)驗性選藥：經(jīng)驗性選藥： 輕中度HAP： 可選用上述方案A、B、C或D； 輕中度HAP伴有下述危險因素： 如原有心肺基礎(chǔ)疾患、惡性腫瘤、機械 通氣、胸腹部手術(shù)后、昏迷伴吸入患兒、糖 尿病、腎功能不全、長期ICU患兒、長期使用 抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等之 一者，可選用下列方案之一： 2021-6-370 方案方案E方案A、B、C或D“克林霉素”或“甲硝唑”； （適用于考慮存在厭氧

26、菌感染者） 方案方案F“替卡西林克拉維酸”或“哌拉西林他唑巴 坦”；（適用于考慮假單胞菌感染者） 方案方案G“頭孢他啶”或“頭孢哌酮”或“頭孢哌酮舒巴 坦”或“頭孢吡肟”；（適用于考慮G菌感染者） 方案方案H方案F或G“氨基糖苷類”；（適用于6歲以 上或病情嚴重必須使用氨基糖苷類者） 方案方案I“亞胺培南”或“美洛培南”；（適用于ESBLs陽 性細菌感染者） 方案方案J方案F、G或I“萬古霉素”；（適用于考慮極 重度HAP或MRSA、MRSE肺炎者） 2021-6-371 3、病原體明確者抗生素的選用：、病原體明確者抗生素的選用： （1）肺炎鏈球菌： 首選“青霉素G”或“羥氨芐青霉素”，次選“

27、第一或 第二代頭孢菌素”，備選“頭孢曲松、頭孢噻肟或萬古霉 素”。青霉素高度耐藥或存在危險因素者，首選“頭孢曲 松、頭孢噻肟”或“萬古霉素”。 （2）流感嗜血桿菌： 首選“羥氨芐青霉素克拉維酸”或“氨芐青霉素 舒巴坦”，備選“第二或第三代頭孢菌素”或“大環(huán)內(nèi)酯 類”。 （3）葡萄球菌： MSSA、MSSE首選“苯唑青霉素”或“氯唑青霉素”， 備選第1、2代頭孢菌素；MRSA、MRSE首選“萬古霉素” 或聯(lián)用利福平。 2021-6-372 （4）卡他莫拉菌： 首選“羥氨芐青霉素克拉維酸”，備選第2或第3代 頭孢菌素或新大環(huán)內(nèi)酯類。 （5）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等）： 首選“頭孢

28、曲松”或“頭孢噻肟”單用或聯(lián)用“丁胺 卡那霉素”，備選“替卡西林克拉維酸”或“氨曲南” 或“亞胺培南”或“第4代頭孢菌素（頭孢吡肟）”或“慶 大霉素”。 （6）銅綠假單胞菌： 首選“替卡西林克拉維酸”或“哌拉西林他唑巴 坦”或“頭孢他啶“頭孢哌酮舒巴坦”或“美洛培南” 或“頭孢吡肟”，單用或聯(lián)用“氨基糖苷類”，備選“氨 基糖苷類氨曲南或亞胺培南”。 2021-6-373 （7）B族鏈球菌： 首選“青霉素G”或“羥氨芐青霉素”或“氨芐青霉 素”（劑量需加大）。 （8）百日咳桿菌、支原體、衣原體： 首選“大環(huán)內(nèi)酯類”。 （9）嗜肺軍團菌： 首選“大環(huán)內(nèi)酯類”，嚴重者聯(lián)用“利福平”。 （10）厭氧菌

29、： 首選“青霉素G克林霉素或甲硝唑”，或“羥氨芐 青霉素克拉維酸”或“氨芐青霉素舒巴坦”。 （11）真菌： 首選“氟康唑”，備選“二性霉素B、5氟胞嘧啶、 咪康唑、伊曲康唑” 2021-6-374 九、危重感染時抗生素的選用原則：九、危重感染時抗生素的選用原則： 1、經(jīng)驗治療必須選擇能覆蓋可能致病菌的2種 抗菌素聯(lián)合應(yīng)用； 2、降階梯治療原則。 要求：（1）開始即使用廣譜抗生素以覆蓋可 能的致病菌；（2）隨后（4872h）應(yīng)根據(jù)微生 物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整使用更具針對性的抗生素。 3、重視藥物副作用對疾病的不利影響。 2021-6-375 我科常用抗生素我科常用抗生素 藥品名稱 規(guī)格（支） 常規(guī)用量

30、 價格（元） 溶媒及要求 青霉素(Penicillin) 80wu 15-25wu/kg/d 0.50 160wu 0.90 愛羅蘇(Amp.+Cloxa.) 1.0g 50-150mg/kg/d 19.70 安洛欣(Amp.+Cloxa.) 0.5g 50-150mg/kg/d 9.60 安美汀(Augmentin) 0.6g 30mg/kg/次 q8h 31.40 NS(不宜肌注) 東原安奇(Amoxi.+Clavu.) 0.6g 30mg/kg/次 tid 20.30 NS(不宜肌注) 阿樂欣(Azlocillin) 1.0g 75-100mg/kg/d 24.70 變態(tài)反應(yīng)素質(zhì)者慎用

31、2021-6-376 特美汀(Timentin) 3.2g 80mg/kg/次 q6-8 95.00 弘威雷(噻吩) 0.5g 50-100mg/kg/d 44.10 達力欣(Cefuroxime) 0.25g 50-100mg/kg/d 15.40 三個月以下不宜 西力欣(Zinacef) 0.75g 30-100mg/kg/d 50.40 優(yōu)樂欣 0.25g 50-100mg/kg/d 15.60 泛生舒復(fù)(曲松)(Cefin) 1.0g 20-80mg/kg/d 62.60 滴注時間30min. 特子社復(fù)(替唑)(Tezacef) 1.0g 20-80mg/kg/d 39.70 哮喘、

32、蕁麻疹史慎用 凱福隆(合)(Claforan) 1.0g 50-100mg/kg/d 81.10 安塞銘(噻肟)(Cefotaxime) 1.0g 50-100mg/kg/d 11.40 卓立佳(噻肟)(Cefotaxime) 1.25g 50mg/kg/次 q8h 67.10 頭孢他啶(Ceftazidime) 0.5g 30-100mg/kg/d 31.10 個月25-60mg 復(fù)達欣(Fortum 1.0g 30-100mg/kg/d 117.90 同上 益他欣 1.0g 30-100mg/kg/d 64.60 2021-6-377 馬斯平(吡肟)(Maxipime) 0.5g W40k

33、g:1.0-2.0 q12h 157.40 敏者禁用 泰能(Tienam) 0.5g 15mg/kg/次 q6h 210.50 總量2.0/d 美平(Mepem) 0.5g 10-20mg/kg/次 q8h 246.36 W50kg 1.0/次q8h 立復(fù)欣(Rifamycin) 0.25g 10-20mg/kg/d 34.20 去甲萬古(Norvancomycin) 0.4g 15-30mg/kg/d 69.60 溶液濃度0.15% 穩(wěn)可信(Vancomycin) 0.5g 15-30mg/kg/d 168.50 2021-6-378 磷霉素(Fosphomycin) 2.0g 100-30

34、0mg/kg/d 11.90 不宜肌注 克林霉素(Clindamycin) 0.3g 15-25mg/kg/d 29.20 不宜與紅霉素同用、4y 慎用 紅霉素(Erythromycin) 0.25(0.3) 25-50mg/kg/d 1.40(1.60) 濃度0.3% 阿奇霉素(Azithromycin) 0.125g 32.70 D.T:0.1%-3h;0.2%-1h;16y 以下患者使用本品的安全 性尚未建立 阿昔洛韋(Acyclovir) 0.25g 10-15mg/kg/次 6.70 更昔洛韋(Ganciclovir) 50mg 視疾病具體選擇 40.08 目前尚無本品對患兒安全 250mg 187.50 性及有效性方面的資料， 選用時須認真權(quán)衡 利弊， 家長知情同意后慎用 謝謝大家！謝謝大家！ 2021-6-380 （四）非典型病原體（四）非典型病原體（atypical pathogen）的診斷：）的診斷： 定義：尚無確切定義。 一般指能引起非典型肺炎的病原體，通常內(nèi)酰胺 類抗生素和氨基糖苷類抗生素治療無效,而對大環(huán)內(nèi)酯 類抗生素敏感。病原體包括MP、肺炎衣原體、沙眼衣 原體、軍團菌等。 能引起非典型肺炎的病原體并非均為非典型病原 體；反之，非典型病原體引起的肺炎也并非一定是非典 型肺炎。