(完整版)急性腰扭傷首程

1、病程記錄2016-01-28 19:29 首次病程記錄患者李俊蓮，女， 72歲，因 “腰部疼痛 1天”于2016-01-28 15:50 入院。一、病例特點(diǎn)：1 、患者起病急，病程短。既往有高血壓病、高血壓性心臟病、重度骨質(zhì)疏松癥、慢性胃 炎、腰部摔傷史。2 、主要臨床癥狀： 腰部劇烈疼痛， 活動(dòng)受限， 動(dòng)則較甚， 翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難， 偶有心慌心累、 胸痛胸悶，上樓梯時(shí)心累明顯，時(shí)有胃脘部脹痛、反酸、打嗝，精神、食欲一般，睡眠欠佳， 大小便正常，舌暗紅，苔薄白，脈弦，體重?zé)o明顯異常增減。3 、體格檢查：T: 36.4 C P : 65次/分R: 18次/分BP: 150/83mmHg 般情況：發(fā)育

2、正常，體型中等，精神差 , 對(duì)答切題，呼吸平穩(wěn)。舌暗紅，苔薄白，脈弦。唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充 血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸靜脈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常 , 頸軟 , 氣管居中 , 甲狀腺正常，頸部血 管無(wú)雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，心率65次/分，節(jié)律齊，各辦膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未捫及，莫菲 氏征（），移動(dòng)性濁音（），腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。四肢無(wú)畸形，肛門外生殖器未見異常。雙 下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體:神志清楚，語(yǔ)言清晰，理解力正常。口角無(wú)歪斜。四肢肌力及 肌張力正常，未引出病理征反射。指鼻試驗(yàn)（ - ）跟膝脛試驗(yàn)（ - ）。腰部活動(dòng)受限，腰

3、椎棘 突及椎旁壓痛， 無(wú)深叩痛， 雙直腿抬高試驗(yàn) 30度（- ），加強(qiáng)試驗(yàn)（- ），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn) （- ）， 仰臥挺腹閉氣試驗(yàn)（ +），拾物試驗(yàn)（ +），屈頸試驗(yàn)（）， “4”字試驗(yàn)（ - ），骨盆擠壓試 驗(yàn)（- ），股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（ - ），雙足大趾背伸肌力及跖屈肌力無(wú)減弱。雙膝腱反射及跟腱 反射正常引出。4 、輔助檢查：心電圖：竇性心律（2016.1.28 ）;腰椎全段CT:腰椎退行性變，腰椎未 見明顯骨折線（ 2016.1.28 渝北區(qū)中醫(yī)院 114926）。二、擬診討論：1 、初步診斷中醫(yī)診斷：腰痹病血瘀氣滯西醫(yī)診斷： 1、急性腰扭傷2 、高血壓 3級(jí) 極高危3 、高血壓性心臟病心功

4、能川級(jí)4 、重度骨質(zhì)疏松癥5 、慢性胃炎2、診斷依據(jù)：（1）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者老年女性，患者因 “腰部疼痛 1天”入院，發(fā)病急，病程短， 屬中醫(yī) “腰痹病 ”范疇。辨證分析：患者因腰部扭傷，致使腰部肌肉緊張勞損，損傷經(jīng)脈氣血， 致膀胱經(jīng)經(jīng)脈氣血運(yùn)行障礙，血瘀氣滯而發(fā)為本病。舌暗紅，苔薄白，脈弦，可為病機(jī)佐證。 病機(jī)為：血瘀氣滯，病位在腰、筋骨，氣血、經(jīng)脈，病性實(shí)中夾虛，以實(shí)為主，預(yù)后尚可。（2）西醫(yī)診斷依據(jù)：1 、急性腰扭傷：患者老年女性，患者因腰部疼痛1天”入院，發(fā)病急，病程短，有腰部扭傷史。 腰部活動(dòng)受限， 腰椎棘突及椎旁壓痛， 仰臥挺腹閉氣試驗(yàn) （+），拾物試驗(yàn)（+） 結(jié)合患者病史、

5、體征及腰椎全段 CT可以診斷。2 、高血壓 3級(jí) 極高危： 3年前于新橋醫(yī)院診斷患高血壓病，最高血壓 180/91mmH，g 現(xiàn)口 服馬來(lái)酸依那普利片10mgqd，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd降血壓，結(jié)合患者年齡、心臟 病史，診斷明確。3 、咼血壓性心臟病 心功能川級(jí)：3年前于新橋醫(yī)院診斷為咼血壓性心臟病， 未服用藥物, 現(xiàn)偶有心慌心累、胸痛胸悶，診斷明確。4 、重度骨質(zhì)疏松癥： 8年前于新橋醫(yī)院診斷為重度骨質(zhì)疏松癥，診斷明確。5 、慢性胃炎： 20年前于新橋醫(yī)院診斷患慢性胃炎，未正規(guī)服用藥物，現(xiàn)時(shí)有胃脹痛、反 酸、打嗝3、鑒別診斷：（1）中醫(yī)鑒別診斷：本病需與腎虛腰痛相鑒別。支持點(diǎn)，

6、均有腰痛表現(xiàn)。不支持點(diǎn)：腎 虛腰痛，其痛綿綿，喜揉喜按，多無(wú)腿痛，病位在腰府、腎，為腎虛腰府失榮所致。本病腰 腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，病位在腰部筋骨、氣血、 經(jīng)脈，為筋骨勞傷、氣血痹阻、血瘀氣滯所致。故不難鑒別。（2）西醫(yī)鑒別診斷：梨狀肌綜合征：支持點(diǎn)：均可出現(xiàn)下肢疼痛癥狀。不支持點(diǎn)：本患 者神經(jīng)根定位體征明顯，直腿抬咼試驗(yàn) 30度（+），加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)典型的疼痛弧。而梨狀 肌綜合征梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（ +）。故不難鑒別。病例分型：B型三、診療計(jì)劃：1、中醫(yī)論治：針灸以“實(shí)則瀉之 ”為原則，以行氣活血、化瘀通脈為主。處方如下華佗夾脊穴腎俞白環(huán)俞環(huán)跳殷門委中大腸

7、俞膈俞秩邊陽(yáng)陵泉懸鐘足臨泣針刺方法：每日針刺1次，配以電針治療，以瀉法為主。方義: 以華佗夾脊穴疏通腰部經(jīng)氣，腰為腎之府，故取腎俞疏通腰背部經(jīng)氣，“腰背委中求”委中為治腰痛之要穴，且配合足太陽(yáng)經(jīng)之白環(huán)俞、大腸俞、殷門、秩邊疏通局部腰 背部及足太陽(yáng)經(jīng)氣及氣血。膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，能活血祛瘀，通絡(luò)止痛。陽(yáng)陵泉為八 會(huì)穴之筋會(huì)，配合懸鐘、足臨泣能疏通經(jīng)脈、運(yùn)行氣血；選穴以常用穴為主，根據(jù)其疼 痛可加阿是穴及循經(jīng)取穴。配合電針（上方穴位交替 6組qd）、中頻脈沖電治療（腰2 組qd ）、微波針（腰2組qd）、臨時(shí)拔罐療法（阿是穴），共湊疏通經(jīng)絡(luò)氣血之效。 同時(shí)配合中藥外敷治療，中藥處方如下：桂枝100g 細(xì)辛30g白芍100g 吳茱萸50g威靈仙50g 白芥子50g當(dāng)歸50g 處方桂枝行氣通脈，白芍、當(dāng)歸調(diào)血活血，細(xì)辛、吳茱萸、威靈仙、白芥子通絡(luò)止痛， 上方共湊行氣活血之效。本病血瘀氣滯，予血栓通粉針活血化瘀通絡(luò)。調(diào)護(hù)：清淡飲食、平臥硬板床休息 2周、忌生冷，皮腰圍固定，局部保暖。2、西醫(yī)治療：針灸科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，留陪