嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概要

1、 從Medline檢索過(guò)去10年的臨床研究文獻(xiàn)。 檢索范圍包括感染(infection)、全身性感染、 嚴(yán)重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文 獻(xiàn)。 對(duì)每一項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評(píng)估和分級(jí),評(píng)估內(nèi)容 包括研究方法是否隨機(jī)、雙盲,結(jié)果是否清晰。 所有文獻(xiàn)被分為不同亞組,并且由23個(gè)專(zhuān)家 評(píng)估,以2830d存活為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估存活率,根據(jù) 大樣本的全身性感染的研究結(jié)果,以預(yù)后改善 作為制訂推薦級(jí)別的依據(jù) SSC委員會(huì)的主要成員于2003年10月就制 訂指南召開(kāi)第2次會(huì)議,并在2003年12月 定稿 最終11個(gè)組織的44位危重病、呼吸和感 染疾病專(zhuān)家,完成了成人與兒科治療指南 其中成人指南中共提出46條推薦意見(jiàn)

2、 研究課 題分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)推薦 級(jí)別 標(biāo)準(zhǔn) 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰, 假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低 A A至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定, 假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高 B B僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 非隨機(jī)、同期控制研究C C僅有級(jí)研究結(jié)果支持 非隨機(jī)、歷史控制和專(zhuān)家意見(jiàn)D D至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持 病例報(bào)道,非控制研究和專(zhuān)家意 見(jiàn) E E僅有級(jí)或研究結(jié)果支持 一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極 的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O 平均動(dòng)脈壓65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2 或SvO

3、2)0.70 若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞 使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上 和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至 20g/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo) 抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微 生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別: D級(jí))。 為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采 用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染 源取樣(推薦級(jí)別: E級(jí))。 診斷嚴(yán)重感染后1h以?xún)?nèi),立即給予靜脈抗 生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī) 院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致 病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而 且抗生素在感染組織具有

4、良好的組織穿 透力(推薦級(jí)別:D級(jí))。 為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花 費(fèi),應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培 養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性 的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话? 10d(推薦級(jí)別:E級(jí)) 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立 即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))。 評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí)) 根據(jù)患者的具體情況,通過(guò)權(quán)衡利弊,選 擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí)) 若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、 膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同 時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))。 若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為 是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源 時(shí)

5、,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去 除(推薦級(jí)別:E級(jí))。 復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體 或膠體液,尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇 效果優(yōu)于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。 對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng) 行快速補(bǔ)液試驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入500 1000ml晶體液或300500ml膠體液,同時(shí) 根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加) 和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)多)來(lái)決定 是否再次給予快速補(bǔ)液試驗(yàn)(推薦級(jí)別:E 級(jí))。 如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組 織灌注,有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命 的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體 復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和 器

6、官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí)) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血 壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))。 小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用 (推薦級(jí)別:B級(jí))。 條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均 應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí) 別:E級(jí))。 對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī) 升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患 者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代 替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。 成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦 級(jí)別:E級(jí))。 充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使 用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存 在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí) 別:E級(jí)) 不推薦

7、提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧 輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))。 對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓 的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素, 氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給 藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。 每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A 級(jí))。 無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì) 激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者, 可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E 級(jí))。 對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合 征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急 性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重 感染患者,若

8、無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦 早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))。 一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、 急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白 70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋 白濃度達(dá)到7090g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。 嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì) 胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦 級(jí)別:B級(jí))。 沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常 規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異 常(推薦級(jí)別:E級(jí))。 不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感 染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。 血小板計(jì)數(shù)5010-3/L(推薦級(jí) 別:E級(jí))。 ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高 氣道平臺(tái)壓,早

9、期應(yīng)采用較低的潮氣量 (如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái) 壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力, 允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正 常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí) 別:C級(jí))。 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣 末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。 應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓 通氣的ARDS患者,若體位改變無(wú)明顯禁忌 證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))。 機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以 防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C 級(jí)) 當(dāng)患者滿足以下條件時(shí),應(yīng)進(jìn)行自主呼吸測(cè)試 (SBT),以評(píng)估是否可以脫

10、機(jī)。其條件包括: 1.清醒; 2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(未使用升壓藥); 3.無(wú)新的潛在嚴(yán)重病變; 4.需要低的通氣條件及PEEP; 5.面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可達(dá)到所需的FiO2。 如果SBT成功,則考慮拔管。SBT時(shí)可采用5cmH2O 持續(xù)氣道正壓通氣或T管(推薦級(jí)別:A級(jí))。 首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案,包括鎮(zhèn)靜目 標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評(píng)估(推薦級(jí)別:B級(jí))。 無(wú)論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給 藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的 劑量,以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用 藥劑量(推薦級(jí)別:B級(jí))。 肌松藥有延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的危險(xiǎn),應(yīng)避 免使用(推薦級(jí)別:E級(jí))。 嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血 糖水平低于

11、8.3mmol/L(150mg/dl)。研究 表明,可通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄 糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30 60min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一 次(推薦級(jí)別:D級(jí))。 嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸 內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別:E級(jí))。 并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈 血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。 但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染 患者,持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體 平衡(推薦級(jí)別:B級(jí))。 pH7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推 薦級(jí)別:C級(jí))。 嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分 子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血 小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、 近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防 措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有 DVT史