乙型病毒性肝炎護(hù)理

1、 一、危害與傳播一、危害與傳播 我國hbv感染流行現(xiàn)狀 乙肝病毒感染的危害 慢性乙型肝炎是世界上最常見的傳染病之一 乙肝病毒的傳染性比引起艾滋病的hiv病毒強(qiáng)100倍 乙肝病毒的持續(xù)感染造成乙肝慢性化，后者繼續(xù)發(fā) 展可導(dǎo)致肝硬化、肝細(xì)胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。 乙肝傳染源 各種急性、慢性乙肝病人以及hbsag攜帶者均 為傳染源。 hbv主要存在于病人的血液。在體液和分泌物 （如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微， 故仍以經(jīng)血傳播為主。 hbsag攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重 要的傳染源。 傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒 復(fù)制指標(biāo)hbeag、hbv-dan陽性者

2、傳染性強(qiáng)。 傳播途徑 血液傳播、血液傳播、 （輸血、血制品、（輸血、血制品、 醫(yī)療器械等）醫(yī)療器械等） 日常生活日常生活 （傷口、共用刀具、（傷口、共用刀具、 消化道粘膜破損或消化道粘膜破損或 潰瘍等）潰瘍等） 母嬰母嬰 傳播傳播 性傳播性傳播 澄清對傳播途徑認(rèn)識的誤區(qū) hbv并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是： hbv不隨糞便排出，除非有消化道出血者。 試驗(yàn)證明：污染hbsag陽性血液的糞便保存數(shù)日后hbsag即轉(zhuǎn)陰。 未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。 蚊、臭蟲等吸血昆蟲在hbv傳播中的作用尚無確實(shí)的證據(jù)。 高危人群 母親是hbv感染者的嬰兒 乙肝患者的家庭成員 吸毒者 監(jiān)獄犯人 性傳播疾病

3、病人 血液透析病人 醫(yī)護(hù)人員 二、病因與臨床二、病因與臨床 乙肝病毒的結(jié)構(gòu) 外膜外膜 核殼核殼 負(fù)鏈負(fù)鏈dna 正鏈正鏈dna a(n) mrnacccdna hbsag 包膜包膜 負(fù)負(fù)鏈鏈dna 包包裹裹后后的的前前 基基因因 mrna 傳染性傳染性hbv 病毒顆粒病毒顆粒 傳染性傳染性hbv 病毒顆粒病毒顆粒 部分雙鏈部分雙鏈 dna 逆轉(zhuǎn)錄酶逆轉(zhuǎn)錄酶 dna 聚合酶聚合酶 乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理 乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì) 胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系 統(tǒng)來辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。 如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識

4、別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的 肝細(xì)胞并清除之肝細(xì)胞并清除之 急性乙肝急性乙肝 如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù) 攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥 慢性乙肝慢性乙肝 如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒 的肝細(xì)胞，病毒與人體的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處和平共

5、處” 乙肝病毒攜帶者乙肝病毒攜帶者 hbv感染者的可能轉(zhuǎn)歸 13歲 25-30歲 42 5歲 免疫系統(tǒng) 免疫系統(tǒng) 免疫功能低下 慢性 識別病毒 清除病毒 反復(fù)清除 乙肝 幼年 感染 免疫功能正常 肝纖維化 終生不識別 病毒清除 肝硬化 失代償性肝硬化 肝癌 終生攜帶 e抗原/e抗體 無癥狀 血清轉(zhuǎn)換 無體征 產(chǎn)生s抗體 正常肝臟正常肝臟肝炎病變肝臟肝炎病變肝臟 皮膚、鞏膜黃染 大量 腹水 三、檢查項(xiàng)目三、檢查項(xiàng)目 肝功能(主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶alt) 乙肝病毒感染標(biāo)志物 hbv-dna 兩對半: 抗原 抗體 外膜 hbsag hbsab 核殼分泌蛋白 hbeag hbeab 核殼結(jié)構(gòu)蛋白hb

6、cab 肝組織病理學(xué)檢查 hbv感染者應(yīng)該檢查的項(xiàng)目 alt的意義 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alt）主要存在于肝細(xì)胞中。當(dāng) 肝臟發(fā)生炎癥、壞死時(shí)，alt就會從肝細(xì)胞內(nèi) 大量釋放入血，導(dǎo)致血清中alt升高，因此alt 升高是判斷肝細(xì)胞損害的一個(gè)敏感指標(biāo)。 但是除了病毒性肝炎外，其它類型的肝炎或肝 臟疾病，alt也會升高。 抗原抗原 抗體抗體 外膜外膜 hbsag hbsab 核殼分泌蛋白核殼分泌蛋白 hbcag hbcab 核殼結(jié)構(gòu)蛋白核殼結(jié)構(gòu)蛋白 hbeag hbeab dna hbv-dna 常規(guī)檢測的hbv血清標(biāo)志物的基本解釋 hbsag hbv感染，但未必是急性肝炎或者 慢性病變活動的病原。 抗hb

7、s 感染后免疫；對疫苗的免疫應(yīng)答；或hbig被動免疫 hbeag 反映hbv復(fù)制，有病毒血癥，血液高傳染性 抗hbe alt持續(xù)正常者表示hbv低復(fù)制或不復(fù)制， hbsag (+)血液低傳染性。 alt波動者表示病毒變異。 抗hbc 低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染。 igm抗hbc 高滴度表示急性或近期感染； 活動性病變可出現(xiàn)低滴度。 hbv感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋 hbv-dna的意義 dna是基因，因此hbv-dna是hbv的遺傳物質(zhì)，當(dāng)hbv侵 入肝細(xì)胞后，就會以hbv-dna為模板，合成新的hbv顆粒 并釋放入血，故hbv-dna是病毒復(fù)制的一個(gè)重要指標(biāo)。 四、乙肝的治療四、

8、乙肝的治療 肝組織病理學(xué)檢查的意義 肝組織病理學(xué)檢查是肝組織病理學(xué)檢查是“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”： v 明確診斷明確診斷 v 衡量肝臟炎癥活動度衡量肝臟炎癥活動度 v 衡量纖維化程度衡量纖維化程度 v 決定治療方案，預(yù)測藥物療效決定治療方案，預(yù)測藥物療效 對肝病而言對肝病而言 肝組織學(xué)檢查是比血清肝組織學(xué)檢查是比血清alt 更靈敏而精確的指標(biāo)更靈敏而精確的指標(biāo) 急性乙肝的治療原則 早發(fā)現(xiàn)，早治療，以對癥、支持治療為主 充分休息，合理飲食，忌煙酒 避免服用損害肝臟的藥物 避免病情發(fā)展成重癥肝炎或慢性肝炎 慢性乙肝的治療措施應(yīng)包括： 1.輔肝藥物 維生素類：維生素、 促進(jìn)肝解毒藥：肝泰樂、硫酸鋅、門冬氨酸

9、鉀鎂、古拉定 促進(jìn)肝代謝藥：肌甘、輔酶、 降酶類藥物：聯(lián)苯雙脂、降酶糖漿、垂盆草、五味子等 促進(jìn)蛋白合成：復(fù)方氨基酸膠囊、支鏈氨基酸等 退黃類藥物：熊去氧膽酸、茵桅黃、苦黃、思美泰（腺苷蛋氨 酸）等 2.免疫調(diào)節(jié)劑 日達(dá)仙、胸腺肽、苦參素等 免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確 切的乙型肝炎特異性免疫療法。 中成藥提取物：豬苓多糖，香菇多糖。 3.慢性肝炎的抗病毒治療（是最重要的治療） 目的：最大限度的長期抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝 纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、hcc及其并發(fā)癥的發(fā)生， 從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。 一般適應(yīng)證包括： (1)

10、 hbeag 陽性者，hbv dna 105 拷貝/m l;hbeag陰性者， hbv dna 104 拷貝/m l; (2) alt 2uln;如用干擾素治療，alt應(yīng)10uln，血清總 膽紅素應(yīng)2uln; (3) alt 2 uln，但肝組織學(xué)顯示knodell hai 4，或炎癥 壞死g2，或纖維化s2。 hbv攜帶者的處理原則 hbv攜帶者攜帶者 有無明顯的自覺癥狀有無明顯的自覺癥狀 無癥狀無癥狀 有癥狀有癥狀 每每3個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查alt是否正常是否正常 正常正常 升高升高 建議作肝組織病理學(xué)檢查建議作肝組織病理學(xué)檢查 了解肝組織炎癥分級程度了解肝組織炎癥分級程度 g2級級 可以正常

11、工作與生活，但不宜從可以正常工作與生活，但不宜從 事飲食和托幼工作，避免傳染他人事飲食和托幼工作，避免傳染他人 定期復(fù)查定期復(fù)查alt 避免使用損害肝功能的藥物避免使用損害肝功能的藥物 勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒 家庭成員應(yīng)注射疫苗家庭成員應(yīng)注射疫苗 抗病毒治療抗病毒治療 對癥治療對癥治療 g1級級 五、乙肝的預(yù)防五、乙肝的預(yù)防 接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的 最根本措施 接種對象： 新生兒（who已建議將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫） 其他感染乙肝的高危人群（乙肝患者的家庭成員，血液透析者，吸毒 者、醫(yī)務(wù)人員) 管理傳染源 加強(qiáng)對hbv攜帶者的管理，禁止獻(xiàn)血， 不宜從事托幼工作，

12、注意個(gè)人衛(wèi)生， 避免血及分泌物污染公用物品，不共 用理發(fā)刀具、牙刷等日常生活用具。 切斷傳播途徑 阻斷母嬰傳播 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和公共場所衛(wèi)生 避免日常生活接觸傳播 防止性接觸傳播 輸血管理：加強(qiáng)對輸血員的篩查，大力提倡義務(wù)獻(xiàn)血， 嚴(yán)格掌握輸血和血制品的指征。 防止經(jīng)微量血傳播的醫(yī)源性感染 醫(yī)院管理 六、乙型肝炎的護(hù)理措施六、乙型肝炎的護(hù)理措施 隔離措施隔離措施 乙型肝炎實(shí)施血液乙型肝炎實(shí)施血液/ /體液隔離，病人癥狀、體征好轉(zhuǎn)后可出院，再以家庭隔離方式隔離體液隔離，病人癥狀、體征好轉(zhuǎn)后可出院，再以家庭隔離方式隔離 至至hbsaghbsag轉(zhuǎn)陰。密切接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，乙型肝炎暫定為轉(zhuǎn)陰。密切接

13、觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，乙型肝炎暫定為6060日日 病情觀察病情觀察 密切觀察生命體征，神志及精神狀態(tài)。黃疸是否加重，有無出血傾向，出密切觀察生命體征，神志及精神狀態(tài)。黃疸是否加重，有無出血傾向，出 血的部位、量、顏色、次數(shù)。消化道癥狀有無改善，營養(yǎng)狀況，肝、脾大小血的部位、量、顏色、次數(shù)。消化道癥狀有無改善，營養(yǎng)狀況，肝、脾大小 及質(zhì)地變化，肝功能改變，測量體重、腹圍，觀察大小便顏色、量等的變化。及質(zhì)地變化，肝功能改變，測量體重、腹圍，觀察大小便顏色、量等的變化。 如黃疸出現(xiàn)后胃腸道癥狀反而加重，且出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、鼓腸疑為重型肝炎如黃疸出現(xiàn)后胃腸道癥狀反而加重，且出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、鼓腸疑為重型肝炎

14、 時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 黃疸型肝炎病人因膽鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢，影響休息和睡眠。應(yīng)指黃疸型肝炎病人因膽鹽刺激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢，影響休息和睡眠。應(yīng)指 導(dǎo)病人進(jìn)行皮膚自我護(hù)理，減輕瘙癢，并避免皮膚損傷及感染，穿著布制柔導(dǎo)病人進(jìn)行皮膚自我護(hù)理，減輕瘙癢，并避免皮膚損傷及感染，穿著布制柔 軟、寬松的內(nèi)衣褲、勤換洗；保持床鋪整潔、干燥，可用溫水擦洗全身，不軟、寬松的內(nèi)衣褲、勤換洗；保持床鋪整潔、干燥，可用溫水擦洗全身，不 用刺激性肥皂及化妝品。瘙癢嚴(yán)重者可局部用止癢劑如爐干石洗劑。及時(shí)修用刺激性肥皂及化妝品。瘙癢嚴(yán)重者可局部用止癢劑如爐

15、干石洗劑。及時(shí)修 剪指甲，避免搔抓防治皮膚破損。如已破損可涂龍膽紫，保持局部干燥，預(yù)剪指甲，避免搔抓防治皮膚破損。如已破損可涂龍膽紫，保持局部干燥，預(yù) 防感染。防感染。 乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 腹水 觀察病人有無心悸、呼吸困難、了解腹水消長情況，測量腹圍每日1 次，體重每周1次； 嚴(yán)重腹水病人應(yīng)限制液體入量，并記錄24小時(shí)出入量； 腹水病人常有尾骶部浮腫，皮膚極易受壓、受損和繼發(fā)感染，應(yīng)加強(qiáng) 皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡和感染； 酌情應(yīng)用利尿劑，如雙克、安體舒通、呋噻米、依他尼酸等，或輸入 白蛋白提高膠體滲透壓后再給予利尿劑。觀察藥物的副作用，防止電 解質(zhì)紊亂，如長期使用雙克、呋噻米、依他尼酸可以引起低

16、血鉀、低 血鈉，長期使用安體舒通可以引起高血鉀等； 嚴(yán)重腹水與呼吸困難的患者，配合醫(yī)生行腹穿、放腹水。 乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 肝性腦病肝性腦病 肝性腦病是重癥肝炎的主要死亡原因，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下肝性腦病是重癥肝炎的主要死亡原因，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下 幾點(diǎn)：幾點(diǎn)： u 避免各種肝性腦病的誘因，如上消化道出血、感染、大劑量利尿劑的避免各種肝性腦病的誘因，如上消化道出血、感染、大劑量利尿劑的 使用、高蛋白質(zhì)飲食、過度疲勞等；使用、高蛋白質(zhì)飲食、過度疲勞等； u 密切觀察患者的精神、神經(jīng)癥狀，定期檢查患者的瞳孔與血壓變化，密切觀察患者的精神、神經(jīng)癥狀，定期檢查患者的瞳孔與血壓變化， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆；

17、及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝昏迷先兆； u 如發(fā)生昏迷則協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救并以相應(yīng)的護(hù)理。如發(fā)生昏迷則協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救并以相應(yīng)的護(hù)理。 乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 出血出血 重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟合成的多種凝血因重型肝炎由于肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致肝臟合成的多種凝血因 子缺乏、血小板減少，再加上子缺乏、血小板減少，再加上dicdic導(dǎo)致的凝血因子和血小板消耗，患導(dǎo)致的凝血因子和血小板消耗，患 者可因嚴(yán)重的出血而危及生命。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：者可因嚴(yán)重的出血而危及生命。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 密切觀察出血的表現(xiàn)，如注射部位有無大片瘀斑、牙齦出血、嘔血、密切觀察出血的表現(xiàn)，如注射部位有無大片瘀斑、牙齦出血、嘔

18、血、 便血等，并觀察生命體征、出血程度等；便血等，并觀察生命體征、出血程度等； 及時(shí)送檢血常規(guī)、血型、血小板及凝血酶原時(shí)間等，并配血備用；及時(shí)送檢血常規(guī)、血型、血小板及凝血酶原時(shí)間等，并配血備用； 囑患者注意避免碰撞、損傷、不要用手挖鼻、不用牙簽剔牙、不用硬囑患者注意避免碰撞、損傷、不要用手挖鼻、不用牙簽剔牙、不用硬 牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用. . 腎上腺素棉球壓迫止血或用吸收性明膠海棉填塞鼻道止血，注射后腎上腺素棉球壓迫止血或用吸收性明膠海棉填塞鼻道止血，注射后 局部至少壓迫分鐘，以避免出血；局部至少壓迫分鐘

19、，以避免出血； 若發(fā)生出血，按不同部位給以相應(yīng)處理。若發(fā)生出血，按不同部位給以相應(yīng)處理。 乙肝并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 急性腎功能衰竭（肝腎綜合征）急性腎功能衰竭（肝腎綜合征） 肝腎綜合征也是重癥肝炎肝腎綜合征也是重癥肝炎 的主要死亡原因，護(hù)士要注意：的主要死亡原因，護(hù)士要注意： u密切觀察患者的尿量，記小時(shí)出入量，按密切觀察患者的尿量，記小時(shí)出入量，按“量出為入量出為入”的原則控的原則控 制入量，及時(shí)檢查尿常規(guī)、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等，制入量，及時(shí)檢查尿常規(guī)、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清鉀、鈉等， 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生； u消除誘因，如上消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿、多次及大量放腹消除誘因，如上消化道出血、嚴(yán)重感染、大量利尿、多次及大量放腹 水、使用腎毒性藥物等；水、使用腎毒性藥物等； u遵醫(yī)囑使用擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥物，注意觀察藥物的療效及副反應(yīng)，如發(fā)遵醫(yī)囑使用擴(kuò)容、擴(kuò)血管藥物，注意觀察藥物的療效及副反應(yīng)，如發(fā) 生腎功能衰竭按腎衰常規(guī)處理。生腎功能衰竭按腎衰常規(guī)處理。 講解肝炎預(yù)防知識講解肝炎預(yù)防知識：告知病人所患肝炎類型、傳播途徑、隔離措施、消毒方法及：告知病人所患肝炎類型、傳播途徑、隔離措施、消毒方法及 家屬如何進(jìn)行個(gè)人防護(hù)等。注意個(gè)人衛(wèi)生，作到飯前、便后用肥皂和流動水家屬如何進(jìn)行個(gè)人防護(hù)