妊娠生理課件[共82頁]

1、祿勸第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王莉 妊娠生理妊娠生理 教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn) 1 受精及受精卵的 發(fā)育和植入 透明帶局部溶解形成漏 孔，使晚期囊胚孵出透 明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化 出合體滋養(yǎng)細(xì)胞 真蛻膜真蛻膜 包蛻膜包蛻膜 底蛻膜底蛻膜 葉狀絨毛葉狀絨毛 滑澤絨毛滑澤絨毛 真蛻膜真蛻膜 包蛻膜包蛻膜 底蛻膜底蛻膜 葉狀絨毛葉狀絨毛 滑澤絨毛滑澤絨毛 真蛻膜真蛻膜 包蛻膜包蛻膜 底蛻膜底蛻膜 葉狀絨毛葉狀絨毛 滑澤絨毛滑澤絨毛 2 胎兒附屬物的形 成及功能 胎盤構(gòu)成 胎盤構(gòu)成：羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜 羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤最 內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜， 有一定彈性。厚0.020.05mm 葉狀絨

2、毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分， 占胎盤主要部分 底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎 盤很小部分 晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂增殖 內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長(zhǎng)的細(xì) 胞 外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì) 胞由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來 滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細(xì)胞為胚外中胚層， 與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜 絨毛（villus）形成經(jīng)歷3階段： 一級(jí)絨毛：形成細(xì)胞中心索，初具絨毛形態(tài) 二級(jí)絨毛：形成間質(zhì)中心索 三級(jí)絨毛：胚胎血管長(zhǎng)入間質(zhì)中心索，受精3 周末，絨 毛內(nèi)血管形成，胎盤循環(huán)建立胎兒-胎盤循環(huán),在胚胎血管 與其連接后完成 葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu) 長(zhǎng)入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛（anchoring villus） 一個(gè)初

3、級(jí)絨毛干及其分支形成胎兒葉（fetal lobe） 一個(gè)次級(jí)絨毛干及其分支形成胎兒小葉（fetal lobule） 母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進(jìn)行 胎兒血液 經(jīng)臍動(dòng)脈直至絨毛毛細(xì)血管 經(jīng)與絨毛間隙中的母血進(jìn)行物質(zhì)交換 胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面 細(xì)胞層 再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi) 孕婦血液 經(jīng)底蛻膜螺旋動(dòng)脈開口通向絨毛間隙內(nèi) 經(jīng)開口的螺旋靜脈返回孕婦體內(nèi) 妊娠足月胎盤絨毛表面積達(dá)14 絨毛直徑隨妊娠進(jìn)展變小 絨毛內(nèi)毛細(xì)血管占據(jù)空間增加 絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞僅散在可見， 數(shù)目少 滋養(yǎng)層內(nèi)層為基膜，有胎盤屏障作用 底蛻膜表面覆蓋來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)

4、胞共同形成絨毛間隙 的底，稱蛻膜板 從此板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，不超過胎盤厚度的2/3 將胎盤母體面分成肉眼可見20個(gè)母體葉 呈盤狀，多為圓形或橢圓形 重450650g，直徑1620cm 厚13cm，中央厚，邊緣薄 胎盤分胎兒面和母體面 胎兒面 表面被覆羊膜，呈灰藍(lán)色 母體面 呈暗紅色，有20個(gè)母體葉 為物質(zhì)交換部位，由絨毛合體滋 養(yǎng)細(xì)胞無核區(qū)胞質(zhì)、合體滋養(yǎng)層 基膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基膜 和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 5 層組成 的薄膜 物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)方式有簡(jiǎn)單擴(kuò)散、 易化擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸?shù)?氣體交換：O2和CO2以簡(jiǎn)單擴(kuò)散交換 營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)： 葡萄糖以易化擴(kuò)散 氨基酸以主動(dòng)運(yùn)輸 脂肪酸以簡(jiǎn)單擴(kuò)散 電解

5、質(zhì)及維生素以主動(dòng)運(yùn)輸通過胎盤 胎盤能將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì)，也能將簡(jiǎn)單物質(zhì)合成后供給 胎兒 排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外 防御功能： 屏障作用有限，分子量小、對(duì)胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致 畸甚至死亡 細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨 毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體 母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng) 免疫力 主要合成激素和酶 激素有蛋白激素和甾體激素兩類： 蛋白激素有HCG、PRL等 甾體激素有雌激素、孕激素等 酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等 還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子 排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素

6、、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外 防御功能： 屏障作用有限，分子量小、對(duì)胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致 畸甚至死亡 細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨 毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體 母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時(shí)間內(nèi)獲得被動(dòng) 免疫力 合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的糖蛋白激素 受精后第6日開始分泌微量HCG 著床后在母血中檢測(cè)出HCG 妊娠810周血清濃度達(dá)高峰為50100KU/L，持續(xù)10日迅速下降 妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10% 分娩后于產(chǎn)后2周內(nèi)消失 分子量為36 700，由、亞基組成 亞基與LH能發(fā)生交叉反應(yīng) 亞基羧基端24個(gè)氨基酸片段為其特有，臨床利用-HCG亞基

7、特異 抗血清，測(cè)母體血清-HCG亞基 受精10日用放免法（RIA）自母血清測(cè)出 成為診斷早孕的最敏感方法 維持月經(jīng)黃體壽命，成為妊娠黃體增加甾體激素分泌維持妊娠 促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素能刺激孕酮的形成 抑制植物凝集素對(duì)淋巴細(xì)胞刺激作用HCG能吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面以免 胚胎滋養(yǎng)層被母體淋巴細(xì)攻擊 刺激胎兒睪丸分泌睪酮，促進(jìn)男性性分化 合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成不含糖分子單鏈多肽激素，分子量為22279 妊娠56周放免法母血測(cè)出HPL，胎盤逐漸增大，分泌量持續(xù)增加 至妊娠3436周達(dá)高峰，直至分娩，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后7小時(shí)不能測(cè) 出 妊娠期間明顯增多，來自胎盤及卵巢 妊娠早期由卵巢黃體產(chǎn)生 妊娠10周后

8、主要由胎兒-胎盤單位合成 至妊娠末期，雌三醇值為非孕時(shí)1000 倍,雌二醇及雌酮值為非孕時(shí)100倍 母體膽固醇在胎盤內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢?醇酮 經(jīng)胎兒腎上腺轉(zhuǎn)化為硫酸脫氫表 雄酮 再經(jīng)胎兒肝16-羥化酶作用， 形成16-羥基硫酸脫氧表雄酮 經(jīng)胎盤硫酸酯酶作用及經(jīng)胎盤芳 香化酶作用成為16-羥基雄烯 二酮 最終形成游離雌三醇 母母 體體 胎胎 兒兒 胎兒胎兒- -胎盤單位雌激素的合成胎盤單位雌激素的合成 妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生 妊娠810周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì) 胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源 母血孕酮值隨妊娠進(jìn)展逐漸增高 至妊娠足月達(dá)312624nmol/L 縮宮素酶： 合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，分子量約為3

9、0萬，至妊 娠末期達(dá)高值，主要使縮宮素分子滅活，維持妊娠， 胎盤功能不良時(shí)，血縮宮素酶低值，見于死胎、子癇 前期、胎兒生長(zhǎng)受限 耐熱性堿性磷酸酶： 合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，妊娠1620周母血清可測(cè)出，隨 妊娠進(jìn)展增多，胎盤娩出下降，產(chǎn)后36日內(nèi)消失 細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子： 表皮生長(zhǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-、腫瘤壞死因子-、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞 克隆刺激因子、白細(xì)胞介素-1、2、6、8對(duì)胚胎及胎兒 營養(yǎng)及免疫保護(hù)起一定作用 由絨毛膜和羊膜組成 胎膜外層為絨毛膜，發(fā)育過程 缺乏營養(yǎng)退化萎縮成為平滑絨 毛膜 胎膜內(nèi)層為羊膜，為無血管膜 胎膜外層為逐漸 退化的平滑絨毛 膜 胎膜內(nèi)層為

10、羊膜， 為無血管膜 胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物質(zhì)）的磷脂及 能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，胎膜在分娩 發(fā)動(dòng)上有一定作用 體蒂是臍帶的始基 胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中 是連接胎兒與胎盤的條索狀組織 一端連于胎兒腹壁臍輪 另端附著于胎盤胎兒面 羊膜羊膜 絨毛膜絨毛膜 臍帶臍帶 妊娠足月臍帶長(zhǎng)3070cm，平均 55cm 表面有羊膜覆蓋呈灰白色 臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側(cè)有 兩條臍動(dòng)脈 血管周圍為含水量豐富的華通膠有 保護(hù)臍血管作用 臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎 兒生命 充滿在羊膜腔內(nèi)的液體為羊水 妊娠早期羊水，來自母體血清經(jīng)胎膜進(jìn) 入羊膜腔的透析液 妊娠中期后，胎兒尿液為

11、羊水主要來源， 羊水的滲透壓逐漸降低 妊娠晚期胎兒肺參與羊水生成 妊娠8周510ml, 妊娠10周30ml 妊娠20周400ml, 妊娠38周1000ml 此后羊水量漸少 妊娠足月800ml 過期妊娠羊水量明顯減少， 300ml 保護(hù)胎兒 胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連 保持羊膜腔內(nèi)恒溫 臨產(chǎn)宮縮時(shí)，羊水能使壓力均勻分布 保護(hù)母體 減少胎動(dòng)的不適感 臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張宮口及陰道 破膜后羊水滑潤(rùn)和沖洗陰道，減少感染 3 胚胎及胎兒發(fā)育 的特征 外生殖器已發(fā)育，型超 聲可見胎兒四肢活動(dòng) 器官已形成，從外生殖器可確定胎兒性別 ，孕婦自覺有胎動(dòng) 20周末：胎兒身長(zhǎng)25cm，體重300g，檢查孕婦

12、時(shí)可聽到胎心 音 24周末：胎兒身長(zhǎng)30cm，體重630g 外生殖器已發(fā)育，型超 聲可見胎兒四肢活動(dòng) 器官已形成，從外生殖器可確定胎兒性別 ，孕婦自覺有胎動(dòng) 28周末：胎兒身長(zhǎng)35cm,體重1100g 32周末：胎兒身長(zhǎng)40cm,體重約1800g，出生后注意護(hù)理能存活 有呼吸運(yùn)動(dòng)，生后易患特 發(fā)性呼吸窘迫綜合征。 出現(xiàn)腳趾甲，出生后加強(qiáng)護(hù)理，可以存活 36周末：胎兒身長(zhǎng)45cm，體重2500g，出生后能啼哭及吸吮， 生活力良好 40周末：胎兒身長(zhǎng)50cm，體重3400g，出生后哭聲響亮，吸吮 能力強(qiáng) 睪丸已降入陰囊，出生后能啼哭 和吸吮，出生基本可以存活 胎兒成熟，出生后哭聲響亮，吸吮能 力強(qiáng)

13、，能很好存活 臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶 臍靜脈末支靜脈導(dǎo)管生后閉鎖為靜 脈韌帶 臍動(dòng)脈兩條，生后閉鎖與相連的閉 鎖腹下動(dòng)脈成為腹下韌帶 動(dòng)脈導(dǎo)管位于肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓之 間生后閉鎖為動(dòng)脈韌帶 卵圓孔生后開始關(guān)閉，生后6月完全 閉鎖 來自胎盤的血液進(jìn)入胎兒體內(nèi)分為3支： 一支直接入肝 一支與門靜脈匯合入肝 一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈 心房間隔卵圓孔開放；主、肺動(dòng)脈之間動(dòng)脈導(dǎo)管開放;臍靜脈 與下腔靜脈之間靜脈導(dǎo)管開放。上述解剖特點(diǎn)決定胎兒體 內(nèi)無純動(dòng)脈血，均為動(dòng)、靜脈混合血 血流由臍靜脈胎兒循環(huán)臍動(dòng)脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、 腦、肝及上肢血供。 注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營 養(yǎng)較少

14、受精后受精后8 8周，睪丸尚未與中腎周，睪丸尚未與中腎 分開，腎上腺已發(fā)生，可見分開，腎上腺已發(fā)生，可見 膀胱雛形膀胱雛形 受精后受精后1111周，腎、輸尿周，腎、輸尿 管及膀胱均已發(fā)生，并管及膀胱均已發(fā)生，并 與睪丸分開，初具功能與睪丸分開，初具功能 妊娠1114周胎兒腎有排尿功能 胎兒排尿參與羊水循環(huán) 男性胎兒睪丸于妊娠第9周開始分化發(fā)育，睪丸于妊娠32周降至陰囊內(nèi) 女性胎兒卵巢于妊娠1112周開始分化發(fā)育 妊娠16周，睪丸開始下 降，外生殖器已發(fā)生完全， 據(jù)此可辨認(rèn)胎兒性別 妊娠32周，睪丸已降入陰 囊，超聲檢查可診斷胎兒 性別 4 妊娠期母體的變化 宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)胞肥大 宮

15、腔容量增加1000倍 子宮重量增加20倍 宮底于妊娠后期增長(zhǎng)最快，子宮下段次之，宮頸最少 妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無痛性收縮， 稱Braxton Hicks收縮 足月妊娠宮體容積增 加約1000倍，伴宮體 右旋 非孕時(shí)子宮體容積 約5-10ml 右腎低位同時(shí)宮體右 旋，均增加右腎及輸 尿管受壓機(jī)會(huì) 妊娠后期宮體增 大以宮底增長(zhǎng)幅 度最大 非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm, 妊娠后變軟 妊娠10周明顯變軟 妊娠12周后，子宮峽部拉長(zhǎng)變 薄，擴(kuò)展成宮腔一部分 臨產(chǎn)后伸展至710cm,成為產(chǎn)道 一部分，此時(shí)稱為子宮下段 妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止 卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，妊娠67周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，

16、 以 維持妊娠繼續(xù) 黃體功能于孕10周后由胎盤取代 妊娠早期開始增大，充血明顯 孕婦自覺乳房脹或偶有觸痛及麻刺感 乳頭增大變黑，乳暈顏色加深，其外圍皮 脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起 妊娠期無乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳 汁生成 正式分泌乳汁需在分娩后新生兒吸吮乳頭 時(shí) 心尖搏動(dòng)左移12cm 心濁音界稍擴(kuò)大 心尖區(qū)級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音 心臟容量至妊娠末期增加10% 心率于孕晚期休息時(shí)每分鐘增加1015次 心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15 妊娠10周逐漸增加 妊娠3234周達(dá)高峰 左側(cè)臥位較未孕時(shí)約增加30% 每次心排出量平均約為80ml,持續(xù)至分娩 臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加 妊娠早期

17、及中期血壓偏低 妊娠晚期血壓輕度升高 收縮壓無變化 舒張壓輕度降低 脈壓稍增大 坐位稍高于仰臥位 妊娠對(duì)上肢靜脈壓無影響 股靜脈壓自妊娠20周升高 側(cè)臥位解除子宮壓迫，改善靜脈回流 下肢、外陰及直腸靜脈壓增高 孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔 孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位引起回心血量減少 容易仰臥位低血壓綜合征 l循環(huán)血容量于妊娠68周開始增加 l妊娠3234周達(dá)高峰，增加40%45%，維持此 水平直至分娩 l出現(xiàn)血液稀釋 l血漿平均增加1000ml l紅細(xì)胞平均增加450ml 紅細(xì)胞 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.61012/L 血紅蛋白值約為110g/L 血細(xì)胞比容0.310.34 孕婦儲(chǔ)備鐵0.5g，易缺 鐵 妊娠

18、中、晚期開始補(bǔ)充 鐵劑 白細(xì)胞 妊娠78周開始輕度增 加 妊娠30周達(dá)高峰 主要為中性粒細(xì)胞增多 單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞 無改變 妊娠期血液處于高凝狀態(tài) 凝血因子、增加 凝血因子、降低 血小板數(shù)無明顯改變 妊娠晚期凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間輕度縮短 凝血時(shí)間無明顯改變 妊娠期腎臟略增大 腎血漿流量增加35% 腎小球?yàn)V過率增加50% 受體位影響，孕婦仰臥位尿量增加 夜尿量多于日尿量 15%孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿 孕婦易患右側(cè)急性腎盂腎炎 肺活量無明顯改變 每分鐘通氣量約增加40% 潮氣量約增加39% 殘氣量約減少20% 肺泡換氣量約增加65% 上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染 齒齦肥厚，充血，齒齦易出血 賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物逆流，產(chǎn)生胃燒灼感 胃液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃