心內(nèi)科藥歷剖析

1、教學(xué)藥歷建立日期： 2016年2月18日建立人：*姓名 *性別男出生日期*年*月*日住院號(hào)*入院時(shí)間 *年*月*日出院時(shí)間 *年*月*日籍貫：無(wú)錫民族：漢工作單位. *家庭電話：*聯(lián)系地址：* 郵編：*身高(cm)170cm體重(kg)72kg體重指數(shù)24.913kg/m2血型未知血壓mmHg入院：130/80最高：180/80體表面積1.876m2不良嗜好(煙、 酒、藥物依賴)否認(rèn)吸煙史、飲酒史、藥物依賴史主訴和現(xiàn)病史：主訴：動(dòng)后胸悶氣急20多年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱一周。現(xiàn)病史：患者于20多年前有活動(dòng)后胸悶氣急，休息后好轉(zhuǎn)，曾在我院住院治療 ，明確診 斷為風(fēng)濕性心臟病，聯(lián)合瓣膜病，二尖瓣狹窄及主

2、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，后因癥狀加重，1993 年在我院胸外科行二尖瓣擴(kuò)張分離術(shù)，2008年在我院行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。2008 年在我院行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林、地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯 治療，活動(dòng)后時(shí)有氣急。一周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不詳，自服退熱藥”后癥狀緩解，伴咳嗽咳痰，咳嗽較劇，咳出白黃痰，不易咳出，伴胸悶、心慌不適，頭暈、乏 力，氣急，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)肢體麻木，無(wú)畏寒、發(fā)熱。為進(jìn) 一步治療收住入院?；颊甙l(fā)病以來無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)昏迷及抽搐，夜間不能平臥，無(wú)端 坐呼吸，大小便正常。體格檢杳：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)

3、，未及肝掌及蜘蛛 痣。左鎖骨上、雙側(cè)腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭顱無(wú)畸形，頭皮無(wú)外傷及疤痕。 結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳道無(wú)異常分泌物。通氣 暢，鼻中隔無(wú)偏曲。無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗感，甲狀腺未觸及，氣管居 中。雙側(cè)胸廓無(wú)畸形，前正中線見長(zhǎng)約18cm陳舊性手術(shù)疤痕，左側(cè)胸壁見長(zhǎng)約30cm陳 舊性手術(shù)疤痕。乳腺正常男性發(fā)育。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)等，雙肺扣診呈清音， 聽診呼吸音粗，雙肺可聞及散在哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界向左下擴(kuò)大， 心率128次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心前區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)可及金屬瓣音，脈短 絀。腹平，下腹見三處

4、長(zhǎng)約2cm陳舊性手術(shù)疤痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動(dòng)波。 腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphys征陰性。 全腹扣診呈鼓音，肝、腎區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。外生殖器未檢。直腸及肛門未檢。脊柱生理彎曲存在，無(wú)扣擊痛，活動(dòng)度可。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征陰性。雙下肢輕度浮腫。 輔助檢查：鈉（2.17）： 128.8mmol/L 磷：0.76mmol/L J肌酸激酶（2.17）: 279U/L CK-MB : 15U/L 血常規(guī)（2.17）,白細(xì)胞：11.2 X09/L T血紅蛋白：170G/L T,淋巴細(xì)胞比

5、例：12.9%；, 單核細(xì)胞比例13.0%T,嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.3 X09/L 1；紅細(xì)胞壓積0.509 了紅細(xì)胞平 均血紅蛋白：32.3 1N末端原腦力鈉肽（2.17）： 2126pg/mL 1PT-INR值（2.17）:2.42 1凝血酶原時(shí)間：27.4Sec 1活化部分凝血酶時(shí)間：47.3Sec ,1既往病史：糖尿病病史多年，口服格列齊特緩釋片 腦梗塞病史腦出血病史 高血壓病史，口服硝苯地平緩釋片 丙肝病史，房顫病史 既往用藥史：格列齊特緩釋片 30mg qd 硝苯地平緩釋片10mg qd地高辛片 0.125mg qd 華法林片 呋塞米片 螺內(nèi)酯片家族史:否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史；伴

6、發(fā)疾病與用藥情況：無(wú)過敏史：否認(rèn)青霉素等藥物及食物過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：無(wú)入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，聯(lián)合瓣膜病，主動(dòng)脈瓣二尖瓣換瓣術(shù)后 心律失常-房顫心功能川級(jí)高血壓病3級(jí)（極高危）2型糖尿病肺部感染腦梗塞后腦出血后出院診斷：風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣二尖瓣換瓣術(shù)后 心律失常-房顫心功能III級(jí)高血壓3級(jí)（極高危）2型糖尿病肺部感染腦梗塞后腦出血后初始治療方案分析：一、主要治療藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：藥品名稱用法用量起始時(shí)間停止時(shí)間地高辛片0.125mg po qd2016.2.172016.2.26呋塞米片20mgpo bid2016.2.172016.2.26螺內(nèi)酯片20mgpo bid2016.2

7、.172016.2.26格列齊特緩釋片30mgpo qd2016.2.172016.2.22苯磺酸氨氯地平片5mgpo qd2016.2.172016.2.26華法林片2.5mg po qn2016.2.172016.2.26:茶堿緩釋片0.1gpo bid2016.2.172016.2.26環(huán)磷腺苷葡胺180mg0.9%氯化鈉注射液 250mlivgtt qd2016.2.172016.2.26:鹽酸氨溴索水針 60mgiv bid2016.2.172016.2.26美洛西林舒巴坦5g0.9%氯化鈉注射液250mlivgtt bid2016.2.172016.2.22血栓通針 0.5g0.9

8、%氯化鈉注射液250mlivgtt qd2016.2.172016.2.26臨時(shí)醫(yī)囑：氯化銨甘草合劑 10ml po st2016217二、初始用藥方案分析患者入院后完善相關(guān)檢查，格列齊特緩釋片控制血糖，地咼辛強(qiáng)心，呋塞米、螺內(nèi) 酯利尿，減輕心臟前負(fù)荷，苯磺酸氨氯地平降血壓，華法林抗凝，防止血栓，茶堿緩釋 片緩解咳嗽癥狀，環(huán)磷腺苷葡胺營(yíng)養(yǎng)心肌，美洛西林舒巴坦控制肺部感染，血栓通活血 化瘀，鹽酸氨溴索化痰治療。2型糖尿病治療：2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升 高的趨勢(shì)，控制血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，如果單純生活 方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物

9、治療。該患者已經(jīng)有多年糖尿病病史，單純飲食 控制已不能控制血糖，該初始治療方案中使用格列齊特緩釋片控制血糖，但臨床藥師認(rèn)為，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍，如果禁忌癥，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿 病的治療方案中。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，且二甲雙胍的使用與心血管 事件的顯著下降相關(guān)。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)， 考慮到該患者腸胃不適， 也可使用胰島素促泌劑，如本方案中使用的格列齊特緩釋片， 該藥物屬于磺酰脲類藥物， 能夠通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平，臨床研究表明，磺酰脲類 藥物的

10、使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)，使用的前提是患者 胰島功能正常，該藥物使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是老年患者和肝腎功能不全的患者， 還可以使得體重增加，一般每日只需服藥一次。該患者服用使用格列齊特緩釋片30mgqd，劑量合適，注意監(jiān)測(cè)有無(wú)低血糖反應(yīng)。心衰伴快速心律失常-房顫的治療：患者心功能III級(jí)，加用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷， 改善心功能，利尿劑通過抑制血小管特定部位鈉或者氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴 留。在利尿劑開始治療后的數(shù)天內(nèi)就可以降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫 和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，并且，對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯 一能夠充分控制和

11、有效消除體內(nèi)液體潴留的藥物，是心衰治療中必不可少的組成部分。 注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血壓，已及腎功能，并區(qū)分是利尿劑的不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低 血容量的表現(xiàn)。該患者初始治療方案中還使用了地高辛，地高辛屬于洋地黃類，該藥物 能通過抑制衰竭心肌細(xì)胞的 Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca+交 換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca+水平，發(fā)揮正性肌力作用，對(duì)輕中度心衰患者均能獲益，但對(duì)心衰 患者總病死率的影響為中性，心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心率。使用期 間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。降壓治療方案分析：血壓藥主要由 5類藥物組成：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、B 受體阻斷劑。該患者既往

12、有 高血壓”病史多余年，血壓最高180/100mmHg,平時(shí)自服 硝 苯地平緩釋片”控制血壓，自訴控制血壓良好。根據(jù) 2010年中國(guó)高血壓治療指南，該患 者高血壓3級(jí)（極高危），選擇苯磺酸氨氯地平片降血壓。但，該患者高血壓合并心力 衰竭，并且合并房顫，2015高血壓合理用藥指南中指出，高血壓是導(dǎo)致心力衰竭發(fā) 生發(fā)展的最重要原因之一，控制好血壓可大幅度降低高血壓患者心力衰竭的發(fā)生率，也 可減少伴心力衰竭患者心血管事件。其中還指出，全身神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活與高血壓 密不可分，也是導(dǎo)致和促進(jìn)心臟病理性重構(gòu)進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭的關(guān)鍵機(jī)制，其中RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)的過度激活發(fā)揮著重要作用。因此，在高血壓

13、的臨床治療中，降壓達(dá)標(biāo) 同時(shí)有效抑制RAAS和交感神經(jīng)活性，是預(yù)防和治療高血壓合并心力衰竭的基礎(chǔ)，并且 有研究表明，以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的治療可以減少高血壓患者新發(fā)房顫的發(fā)生 。因 此優(yōu)先選擇ACEI和ARB類，或者B受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑， 該患者伴隨肺 部感染，咳嗽咳痰，不推薦使用 ACEI和B受體阻滯劑，該治療方案中選擇苯磺酸氨氯 地平降壓，臨床藥師認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先選擇 ARB類。三、初始藥物治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1、 安全性監(jiān)護(hù)：患者患高血壓，房顫，心功能 III級(jí)，2型糖尿病，腦梗塞，肺部感染 等，囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，解除焦慮。若無(wú)并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)服 用藥物的不

14、良反應(yīng)有無(wú)發(fā)生。該患者入院前就自服華法林，INR值得在2-3范圍內(nèi)，凝 血酶原時(shí)間升高，注意觀察患者有無(wú)出血癥狀。2、有效性監(jiān)護(hù)：進(jìn)行心電圖，電解質(zhì)，肌鈣蛋白，肌酸激酶，血壓和血糖等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。 血象異常，已送檢細(xì)菌培養(yǎng)。觀察患者服用藥物與病情的控制情況。并囑患者適當(dāng)增加 鹽分的攝入，并注意優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，少食植物蛋白等。3、藥物使用監(jiān)護(hù)： 呋塞米與螺內(nèi)酯的監(jiān)護(hù)點(diǎn)：對(duì)于輕度心衰患者小劑量利尿劑即能反應(yīng)良好，隨著心衰的進(jìn)展，利尿劑反應(yīng)逐漸不佳。心衰進(jìn)展和惡化需要大量的利尿劑劑量，若大劑量也 無(wú)反應(yīng)，則會(huì)出現(xiàn)利尿劑抵抗，應(yīng)監(jiān)測(cè)病人體重，3天內(nèi)體重不超過2kg，每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果

15、和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)，并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，盡量預(yù)防和避免低血鉀等的發(fā)生。 地高辛的監(jiān)護(hù)點(diǎn)：地高辛能夠減慢靜息時(shí)的房室結(jié)傳導(dǎo)， 可以用于房顫心室率控制； 同時(shí)它也是個(gè)正性肌力藥物，可用于充血性心衰的治療。然而它也會(huì)導(dǎo)致心律失常，包 括快速性和緩慢性心律失常。而且該藥與其他藥物存在相互作用，治療窗窄，過量可能導(dǎo)致中毒，對(duì)該患者合并房顫和心衰，更應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，并監(jiān)測(cè)常見的不良反應(yīng)，比 如心律失常，惡心、嘔吐、腹瀉，以及視力模糊或者 黃視”中毒反應(yīng)。 華法林的監(jiān)護(hù)點(diǎn)：患者房顫發(fā)作48h,應(yīng)先抗凝，如要復(fù)律，遵從 前三后四”原則, 華法林通過抑制體內(nèi)凝血因子II，VII，IX，X的合成發(fā)揮抗凝作用，起

16、效較慢，因此華 法林使用初始應(yīng)合并低分子肝素 5-7天，并從小劑量開始，并注意監(jiān)測(cè)有無(wú)出血，該患 者已無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)可能，根據(jù) CHADS2評(píng)分，年齡65歲，合并糖尿病1分，高血壓1分， 評(píng)分2分，建議長(zhǎng)期服用華法林抗凝，告知患者飲食宜定量，特別是綠色蔬菜的攝入量， 并告知監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化化比值INR的意義與目標(biāo)范圍（2-3）。并告知患者監(jiān)測(cè)有無(wú)出 血的現(xiàn)象，輕微出血比如：鼻出血，牙齦出血，皮膚黏膜瘀斑，嚴(yán)重出血：咳血，血尿其它主要治療藥物:藥品名稱用法用量起始時(shí)間停止時(shí)間阿卡波糖片50mgpotid2016.2.192016.2.26多烯磷脂酰膽堿456mg potid2016.2.192016.2.

17、26頭抱曲松他唑巴坦0.9%氯化鈉注射液2g 250mlivgttbid2016.2.252016.2.26藥物治療日志2016218（第 2 天）主訴：患者體溫正常，時(shí)有咳嗽，咳少量白粘痰，不易咳出，活動(dòng)后稍感胸悶、氣促， 無(wú)胸痛，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木體格檢查：志清，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在哮鳴音，右肺可聞及少許 細(xì)濕羅音，未聞及濕羅音，心界擴(kuò)大，心率 102次/分，房顫律，心前區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)可 及金屬瓣音，腹部膨隆，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：糞常規(guī)（2.18）:正常尿常規(guī)（2.18）：正常甲狀腺功能（2.18）：正常肌鈣蛋白 I （2.18）:

18、 0.07ng/mlT心肌酶，肌酸激酶（2.18）: 239mg/L,CK-MB T: CK-MB : 13mg/L T免疫球蛋A （2.18）: 2.4g/L T免疫球蛋白G:17.58g/L T免疫球蛋白 M : 0.50g/L J C 反應(yīng)蛋白（2.18）: 46mg/L T血脂三項(xiàng)（2.18）:正常a2球蛋白（2.18）: 6.8% ；，B球蛋白:7.9% ；，丫球蛋白：16.6% T降鈣素原（2.18）: 0.07ng/ml ；,痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌醫(yī)囑調(diào)整無(wú)用藥分析、建議、監(jiān)護(hù)1、患者主訴咳嗽、咳痰，咳少量白黏痰，C反應(yīng)蛋白升咼，痰培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌， 繼續(xù)使用美洛西林舒

19、巴坦抗菌治療，本品為鈉鹽，需要控制鹽攝入量的患者使用本品時(shí)， 應(yīng)定期檢查血清電解質(zhì)水平，特別是患者同時(shí)在接受利尿劑的治療，要警惕發(fā)生低血鉀 癥的可能；監(jiān)測(cè)有無(wú)腹瀉、惡心嘔吐等常見不良反應(yīng)和其他不良反應(yīng)。2、患者肌鈣蛋白，心肌酶檢測(cè)等提示心肌有缺血癥狀，目前正在服用抗凝藥物華法林， 注意監(jiān)測(cè)INR值得，并囑患者飲食宜恒定，特別是綠色蔬菜的攝入量。2016.2.19 （第 3 天）主訴：患者昨日體溫最高37.8，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，時(shí)有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后稍感氣促， 無(wú)其他不適。體格檢查：神志清，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在哮鳴音，右肺可聞及少 許細(xì)濕羅音，心界擴(kuò)大，心率 90次/分，房顫律，心

20、前區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)可及金屬瓣音， 腹部膨隆，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢稍浮腫。輔助檢查肝功能（2.19），總膽紅素：24.6umol/L T直接膽紅素：11.7umol/L T,丙氨酸氨基轉(zhuǎn) 移酶：90U/L T天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶T: 55U/L,AST同工酶16U/L T葡萄糖（2.19）: 6.98mmol/L T果糖胺：385umol/L T,糖化血紅蛋白 HbAIC : 8.5% T胸部CT （2.19）:右中肺炎癥，左下肺陳舊灶，左側(cè)胸膜肥厚伴鈣化，心臟增大.頭顱CT （2.19）:雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞，老年腦，雙側(cè)上頜竇炎長(zhǎng)期醫(yī)囑：（1）加用:藥品名稱用法用量起始時(shí)間停止時(shí)間阿卡波糖片50

21、mgpotid2016.2.192016.2.26多烯磷脂酰膽堿膠 囊456mgpotid2016.2.192016.2.26用藥分析、建議、監(jiān)護(hù)1、 根據(jù)糖化血紅蛋白和血糖水平提示患者血糖控制不佳，指南上指出血糖控制不佳的情 況下，可以聯(lián)合二種或者三種降糖藥物?；颊呷朐簳r(shí)已經(jīng)在服用格列齊特緩釋片，該藥 屬于磺酰脲類胰島素促泌劑，今日加用阿卡波糖片聯(lián)合控制血糖，該藥屬于a糖苷酶抑 制劑，該藥通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖，兩藥聯(lián)合使用是合 理的。監(jiān)測(cè)阿卡波糖的主要不良反應(yīng)比如腹脹，排氣等，如有告知病人屬不良反應(yīng)，如 可耐受，繼續(xù)使用。2、該患者肝功能受損。加用多烯磷脂酰膽堿膠

22、囊保護(hù)肝臟，囑病人該藥應(yīng)隨餐服用，而 且要用足夠的液體一起服用，不能咀嚼或者嚼碎，注意繼續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能。2016.2.22 第 6 天)主訴：患者體溫正常，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，仍有咳嗽、咳痰，活動(dòng)后稍感氣促，無(wú)夜間陣發(fā) 性呼吸困難。體格檢查：血壓136/80mmHg，神志清，呼吸稍促，雙肺可聞及散在哮鳴音，右肺可聞 及少許細(xì)濕羅音，心界擴(kuò)大，心率 85次/分，房顫律，心前區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)可及金屬瓣 音，腹部膨隆，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢浮腫消退。輔助檢查：丙肝抗體：陽(yáng)性，丙肝抗原：陰性。PT-INR: 2.44凝血酶原時(shí)間：27.6 T血糖-120h： 14.6mmol/L T醫(yī)囑調(diào)整(1)加用長(zhǎng)期醫(yī)囑：藥品

23、名稱用法用量起始時(shí)間停止時(shí)間格列齊特緩釋片60mg po qd2016.2.222016.2.26頭抱曲松他唑巴坦2g0.9%氯化鈉注射液100mlivgtt bid2016.2.222016.2.26(2)停用： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：藥品名稱用法用量起始時(shí)間停止時(shí)間格列齊特緩釋片30mg poqd2016.2.172016.2.22用藥分析、建議、監(jiān)護(hù)1、患者餐后血糖偏高，將格列齊特緩釋片 30mg，qd調(diào)整為60mg，qd，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。 患者餐后血糖偏高，但并沒有測(cè)空腹血糖，臨床藥師建議測(cè)空腹血糖，綜合評(píng)判患者是 否僅僅是餐后血糖偏高，若單純餐后血糖偏高，應(yīng)調(diào)整阿卡波糖劑量，因阿卡波糖降餐后血糖效

24、果較好。2、因美羅西林舒巴坦暫時(shí)卻藥，換頭抱曲松他唑巴坦繼續(xù)抗菌治療。3、 患者曾有丙肝病史，復(fù)查得抗原陰性，抗體陽(yáng)性，說明沒有處于急性傳染期，注意監(jiān) 測(cè)肝功能。2016.2.25 （第 9 天）出院帶藥：地高辛片0.125mgpoqd呋塞米片20mgpobid螺內(nèi)酯片20mgpobid苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd華法林片2.5mgpoqn阿卡波糖片50mgpotid格列齊特緩釋片60mgpoqd頭抱丙烯片0.5gpobid多烯磷脂酰膽堿膠囊456mgpotid出院教育：1. 出院后應(yīng)注意休息，避免勞累、飽餐、情緒激動(dòng)、受涼。2. 平時(shí)飲食宜恒定，特別是綠色蔬菜的攝入量。3. 出院后應(yīng)繼續(xù)規(guī)

25、律用藥，如出現(xiàn)與服用藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診，在醫(yī)生 的指導(dǎo)下進(jìn)行給藥方案的調(diào)整，不可自行停藥。1）地高辛片：每天1次，每次半片，早上服用。用于控制心室率。2）呋塞米片：每天2次，每次1片，早上服用。用于利尿。3）螺內(nèi)酯片：每天2次，每次1片，早上服用。用于利尿。4）苯磺酸氨氯地平片（蘭迪）：每天 1次，每次1片，早上服用。用于降血壓。5）華法林片：每天1次，每次1片，晚上睡前服用。用于抗凝，防止血栓栓塞性事件 發(fā)生。6）阿卡波糖片（拜糖平）：每天 3次，每次1片，早、中、晚餐時(shí)與第一口飯一起嚼 服。用于降血糖。7）格列齊特緩釋片（達(dá)美康）：每天1次，每次2片，早上空腹服用。用于控制血糖

26、。8）頭抱丙烯片（元銳）：每天2次，每次2片，用于序貫治療肺部感染。9）多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)）：每天 3次，每次2粒，用于改善肝功能。4. 日常監(jiān)測(cè)血糖、血壓和體重：空腹血糖控制在4.6-7.1mmol/L,非空腹血糖10mmol/L 血壓控制在150/90mmHg以下，體重3天內(nèi)不超過2kg。5. 注意定期復(fù)查肝、腎功能和電解質(zhì)，并定期監(jiān)測(cè)INR值，控制在2-3的范圍內(nèi)，服用地高辛期間，建議定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。6. 如在服藥過程中出現(xiàn)以下表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)就診：皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、 血尿、血便、咯血等。肌無(wú)力、肌肉痙攣、肌肉疼痛疼痛等。藥物治療總結(jié)1完整治療過程的總結(jié)性分析意見：患

27、者因 活動(dòng)后胸悶氣急20多年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱一周”入院，入院后給予格列齊特 緩釋片+阿卡波糖控制血糖，呋塞米+螺內(nèi)酯利尿，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能，美洛 西林舒巴坦控制細(xì)菌感染，華法林抗凝，預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，地高辛控制心室率，苯 磺酸氨氯地平降血壓，血栓通活血化瘀，環(huán)磷腺苷葡胺營(yíng)養(yǎng)心肌，氨溴索化痰。入院后，積極配合各種指標(biāo)以及心電圖等檢查，肌酸激酶（2.17）: 279U/L CK-MB :15U/L,血常規(guī)（2.17），白細(xì)胞:11.2 X 109/L血紅蛋白:170G/L T,淋巴細(xì)胞比例:12.9%；, 單核細(xì)胞比例13.0%T,嗜中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.3 X 109/L，t紅細(xì)胞壓積0.509 f紅細(xì)胞平 均血紅蛋白：32.3 f N末端原腦力鈉肽（2.17）: 2126pg/mLt, PT-INR值：2.42 f凝 血酶原時(shí)間：27.4Sec f活化部分