內(nèi)鏡中心醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全管理評價指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理評價指標(biāo)：一、內(nèi)鏡室工作量統(tǒng)計：胃鏡、腸鏡、麻醉胃鏡、麻醉腸鏡、 內(nèi)鏡下治療。二、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)統(tǒng)計：（一）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：1CC%0（二）、內(nèi)鏡圖像質(zhì)量合格率：1CC%o（三）、內(nèi)鏡報告書寫合格率：1CC%o（四）、出報告平均時間：W30分鐘。（五）、儀器設(shè)備完好率：1CC%o（六）、患者投訴處理率：1CC%o（七）、危急值登記及時率：1CC%o（八）、內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率：$90%。（九）、不良事件發(fā)生率：（十）、查對制度：所有病例均嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患 者身份。三、內(nèi)鏡室核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況：優(yōu)秀。四、完成上級指令性任務(wù)比率：1OC

2、%o消化內(nèi)鏡中心醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則考核項目核內(nèi)容值考核方法及扣分細(xì)則實得分規(guī)章制度(30)查對制度10嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，檢查前， 診斷時，發(fā)報告時對患者姓名、 性別、檢查目的、檢查結(jié)果、科 別等。抽查相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)有違 反者扣分。特殊檢査治療1C履行告知義務(wù)，與患者簽署 知情同意書，漏簽或簽署內(nèi)容不 全，一份扣1分。遵守技術(shù) 操作規(guī) 程1依據(jù)內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)操作 規(guī)程進(jìn)行各項操作，抽查相關(guān) 人員，掌握不熟練扣分。特 殊疑難 病例討 論5要求每月由科主任主持活動 一次，參加人員齊全，對每位醫(yī) 師重點(diǎn)發(fā)言要有記錄，查看活動 記錄，執(zhí)行不好一項扣1分。核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況10依據(jù)2C1S版十八項核心 醫(yī)

3、療制度進(jìn)行抽查。執(zhí)行不好 一項扣1分。質(zhì)量控制內(nèi)鏡圖像1內(nèi)鏡圖像質(zhì)量合格率$96%,每下降扣1分。(40質(zhì)G內(nèi)鏡報告質(zhì)量1書寫項目齊全，內(nèi)容規(guī)范， 報告全面，疑難病例履行上級醫(yī) 師檢診復(fù)核簽字制度，執(zhí)行不好 一份扣C.5分。質(zhì)量目標(biāo)10內(nèi)鏡與病理診斷符合率N90%,不良事件發(fā)生率WOel%, 抽查相關(guān)記錄，符合率低于要求 一項扣e分。內(nèi)鏡報告管理5抽查工作登統(tǒng)，書寫字跡清 晰，項目齊全，檢查有無簽發(fā)， 簽收記錄，危急值登記，發(fā)現(xiàn)一 處執(zhí)行不好或有投訴扣1分。醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛由醫(yī)患辦人員評定，標(biāo)準(zhǔn)參見醫(yī) 療糾紛評價標(biāo)準(zhǔn)。上級指令性任務(wù)上級交辦 任務(wù)的 完成情況5根據(jù)完成情況酌情給予獎 勵，如參與

4、解決非木科的醫(yī)療糾 紛（寫答辯材料，出庭等）、上級 部門組織的各項任務(wù)、參加夜查 房、全院病例討論等。消化內(nèi)鏡中心工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)檢查方法實得分職業(yè)素質(zhì)（1C分）按時上崗，著 裝整潔，熱情服務(wù)， 語言文明，維持門 診就診次序。一人一項不符合要求扣 分，違規(guī)一次扣1分，遲 到、早退、空崗一次扣分， 與病人爭吵調(diào)查確認(rèn)為工作 人員責(zé)任一次扣久分，投訴 到院方調(diào)查確認(rèn)為工作人員 責(zé)任扣4分。基礎(chǔ)質(zhì)量職業(yè)范圍與所從事專業(yè)相符無專業(yè)資格者不許出具 報告，每發(fā)現(xiàn)一張報告扣2 分，發(fā)現(xiàn)三次上交主管部門處 理。每半年參加一 次理論考試（SO分 合格），基本技能考 試（X）分合格）， 科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)

5、習(xí)每月 2次。不及格一次扣1分，連續(xù)三次考試不及格待崗，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺席一次扣1分。工作質(zhì)M（4C報告單書寫規(guī) 范，字跡清晰，項 目齊全，使用醫(yī)學(xué)-份報告不符合要求扣1分，診斷與臨床證實不符者按醫(yī)療缺陷相關(guān)程度扣罰。其分）術(shù)語描述，報告及 時發(fā)放，合格率三 ICC%。報告單實行 操作者本人簽字制 度。它每降低1%扣1分。認(rèn)真做好病人 資記及各種原始資 料的登統(tǒng)檢查保存 工作，內(nèi)容齊全， 字跡清晰。登記不全，內(nèi)容不全，字 跡不清發(fā)現(xiàn)一次扣1分，丟 失資料者發(fā)現(xiàn)一次扣分。實行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制（含知情同意書）按照醫(yī)療缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)， 重度缺陷扣1C分，中度缺陷 扣6分，輕度缺陷扣2分， 出現(xiàn)醫(yī)療事故糾紛按我院醫(yī) 療事故糾紛處理辦法執(zhí)行。管理質(zhì)暈（3C分）依照科室質(zhì)控 方案考核，科質(zhì)控 小組活動不少于每 月1次，按醫(yī)院規(guī) 定設(shè)各項登記本， 完成醫(yī)務(wù)科指令性 工作。查看各項登記本，一項落 實不好扣責(zé)