醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：神經(jīng)外科發(fā)展簡史

1、神經(jīng)外科發(fā)展簡史 誕生 神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)中最年輕最 復(fù)雜的一門學(xué)科。隨著19世紀(jì)末麻醉學(xué)、 無菌術(shù)的發(fā)展，近代神經(jīng)外科誕生于 1870-1890年間的英國。Mac Ewen和 Horsley最早對開顱手術(shù)進(jìn)行了探索， 當(dāng)時(shí)的神經(jīng)外科手術(shù)還處于探索階段探索階段， 面臨著種種困難，諸如手術(shù)器械的短缺、 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不足、術(shù)前術(shù)后處理不嚴(yán)密、 術(shù)后嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)感染，導(dǎo)致術(shù)后 極高的死亡率，幾乎要將這個(gè)初生的嬰 兒扼殺在襁褓之中，因此，1898年 Ferrier認(rèn)為，這些殘酷的事實(shí)是神經(jīng) 外科史上充滿憂傷的一頁。 神經(jīng)外科學(xué)家，神經(jīng)病理學(xué)家及 神經(jīng)解剖學(xué)家在痛苦與失敗面前并沒有 止步，而是不斷探索，新

2、的診斷及治療 技術(shù)不斷涌現(xiàn)。 巨匠 Harvey Cushing Harvey Cushing （美國）（美國）神 經(jīng)外科學(xué)史上一位偉大的 神經(jīng)外科 手術(shù)技術(shù)革新家。早在1917年他就首 先提出：神經(jīng)外科手術(shù)操作原則，必 須手法細(xì)膩，止血徹底，要盡力保護(hù) 腦組織等。因此，他與同輩比較，腦 手術(shù)死亡率為7.3，而同期內(nèi)其他 統(tǒng)計(jì)則介于37 50 。他首先設(shè) 計(jì)了用小夾夾住帽狀健膜外翻止血； 設(shè)計(jì)了銀夾夾閉血管，設(shè)計(jì)了銀夾鉗、 銀夾臺；他與 Bovie合作，發(fā)明了高 頻電刀及電凝，應(yīng)用于開顱手術(shù)中止 血，獲得了成功；他首先提出了術(shù)畢 要縫合硬膜與帽狀腱膜，從而減少了 創(chuàng)口的感染和滲漏，上述原則迄今

3、仍 為神經(jīng)外科界所遵循。在100年前簡 陋的條件下，做出如此巨大的成就， 實(shí)在難能可貴，所以他在遺囑中要求 在他的墓志銘中刻上“第一個(gè)帽狀腱 膜縫合者長眠于此”，深為此而自豪。 診斷技術(shù)的突破 DandyDandy（美國（美國 神經(jīng)外科醫(yī)生）神經(jīng)外科醫(yī)生） 在1917年多次觀察到顱腦損傷 后產(chǎn)生氣顱的現(xiàn)象，產(chǎn)生了將 空氣直接注入腦室進(jìn)行診斷的 聯(lián)想，他大膽實(shí)驗(yàn)，于1918年 發(fā)明了“空氣腦室造影術(shù)”， 并在AnnSurg雜志上發(fā)表了論文， 名噪一時(shí)。 空氣腦室造影是向 人的側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔注入 氣體，可使腦室系統(tǒng)在X線中顯 示出來，從而大大提高了腦部 病變的定位診斷，使手術(shù)成功 率倍增，死亡

4、率及致傷率大為 下降。 在神經(jīng)外科診斷技術(shù)史上，腦血 管造影術(shù)的發(fā)明人MonizMoniz （葡萄 牙 神經(jīng)外科醫(yī)生）為現(xiàn)代腦血 管病的診斷及外科治療作出了不 朽的功績。1927年Moniz與其學(xué) 生Lima 通過對狗動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及尸 體解剖發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈注射溴化鍶X 線下顯示腦動(dòng)脈系統(tǒng)，隨后迅速 推廣到臨床應(yīng)用，根據(jù)血管形態(tài) 改變、位置分布來判斷顱內(nèi)病變 部位及性質(zhì)，使得顱內(nèi)病變診斷 更加準(zhǔn)確，且能對腦血管病如腦 血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦血管栓塞 等具有更直接的意義。 神經(jīng)外科的技術(shù)革命 如果說近代神經(jīng)外科近代神經(jīng)外科誕生于19世紀(jì)末的英國， 那么說神經(jīng)外科的初期 發(fā)展與成熟是在20世紀(jì)初的美國決不過分

5、。尤其是Cushing創(chuàng)立的美國神經(jīng)外 科醫(yī)師協(xié)會給世界各國神經(jīng)外科醫(yī)師的培養(yǎng)及神經(jīng)外科的發(fā)展作出了杰出的 貢獻(xiàn)。 現(xiàn)代神經(jīng)外科現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展，在很大程度上與物理學(xué)、 放射學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)、 生物學(xué)等多學(xué)科的綜合發(fā)展是分不開的。 1970年 Hounsfield在神經(jīng)放射學(xué) 上作出了一項(xiàng)劃時(shí)代的發(fā)明，即電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描，簡稱 CT。利用密 度對比原理，將顱腦結(jié)構(gòu)按不同密度劃分為Hounsfieid單位+1000-1000， 可明顯區(qū)分腦室、腦白質(zhì)、腦灰質(zhì)等不同結(jié)構(gòu)；經(jīng)靜脈注入對比劑后，可使 腦瘤得到強(qiáng)化，顯示出清晰的輪廓及其周圍腦水腫。CT的出現(xiàn)使得過去診斷 腦瘤病所必須的氣腦及腦室造影

6、大為減少。腦血管造影亦略有減少。這一重 大創(chuàng)新，將神經(jīng)外科診斷與治療水平提高到前所未有的境界。在CT廣泛應(yīng)用 的同時(shí)；另一項(xiàng)診斷技術(shù)-核磁共振影像技術(shù)（MRI）于 80年代初開始應(yīng)用于 臨床，它在神經(jīng)外科疾病診斷中彌補(bǔ)了CT的不足，對腦血管病變、后顱凹病 變、變性病變、特別是脊髓病變顯示了極大的優(yōu)越性。由于其病變能從多方 面 構(gòu)建圖象，對當(dāng)代神經(jīng)外科高難手術(shù)入路設(shè)計(jì)提供很大的幫助。同時(shí)期全 腦血管造影（DSA）問世， CT、DSA及MRI的應(yīng)用對神經(jīng)外科的診斷與治療帶 來了一場前所未有的技術(shù)革命，其影響不可估量。 顯微神經(jīng)外科時(shí)代 幾乎與CT問世的同時(shí)，1968年，以瑞士學(xué)者 Yasargil

7、Yasargil為代表的神經(jīng)外科學(xué)家首先開展在顯微鏡下 進(jìn)行手術(shù)操作，由于手術(shù)視野放大及良好的照明，使 得手術(shù)精確性大為提高， 臨近組織的損害機(jī)會明顯 減少。許多原來不能做的手術(shù)如今成為現(xiàn)實(shí)，原來的 手術(shù)禁區(qū)正逐步打破。腦深部病變、腦干腫瘤、脊髓 髓內(nèi)腫瘤等許多疑難病癥，前人束手無策，如今在顯 微神經(jīng)外科時(shí)代許多問題得到了解決，顯微鏡的應(yīng)用 代表著顯微神經(jīng)外科時(shí)代的開始。 現(xiàn)在的顯微神經(jīng)外科 今日世界，日新月異，神經(jīng)外科事業(yè)亦是蓬勃發(fā)展。 70年前顯微外科技術(shù)剛剛引入神經(jīng)外科，那時(shí)CT及MRI影 像技術(shù)尚未誕生，短短70年，現(xiàn)在的神經(jīng)外科腦血管介入 治療技術(shù)、放射外科技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、立體定向技

8、術(shù)、熒 光顯像技術(shù)、術(shù)中MRI及血管造影、人工替代材料的開發(fā) 等等，使得現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科技術(shù)幾乎突破了所有的手術(shù) 禁區(qū)。 這些技術(shù)的出現(xiàn)均發(fā)生在過去短短70的年之中，那 么未來70年神經(jīng)外科將發(fā)生什么樣的變化？ 下一個(gè)世紀(jì)， 主宰神經(jīng)外科格局變化的主要力量是什么？ 計(jì)算機(jī)工程？基因工程？ 我國神經(jīng)外科發(fā)展簡史 關(guān)頌韜（協(xié)和醫(yī)院）1926年派往美國從師 于Frazier ChH。1930年回北京（1949年去 美國定居）。 趙以成（協(xié)和醫(yī)院）1938年派往加拿大從 師于Penfield，1940年回北京。1952年在 天津總醫(yī)院建立腦系科，為在中國成立的 第一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)外科專業(yè)。當(dāng)時(shí)科內(nèi)的 醫(yī)

9、生有（李光、薛慶誠、王忠誠等） 1953年2月天津中國第一屆神經(jīng)外 科進(jìn)修班，當(dāng)時(shí)的學(xué)員有：薛慶誠、王忠 誠、曹美鴻、蔣先惠、易聲禹、趙仰勝等 20幾位學(xué)員。 1960年北京市神經(jīng)外科研究所成立，所長趙以成， 副所長王忠誠。 1974年王忠誠（宣武醫(yī)院）任北京市神經(jīng)外科研 究所所長。 1978年王忠誠（天壇醫(yī)院）任北京市神經(jīng)外科研 究所所長。 1982年WHO指定北京市神經(jīng)外科研究所為亞洲神經(jīng) 科學(xué)研究和培訓(xùn)基地。 80年代上海醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病血液研究所（華山醫(yī) 院）被WHO指定為亞洲神經(jīng)科學(xué)研究和培訓(xùn)基地。 所長史玉泉、蔣大介、周良輔。 顱內(nèi)壓增高和腦疝 第二十四章 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 前言

10、顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一種 常見綜合征。是外傷、炎癥、腫瘤、出血 所共有的一組臨床征象。因此，正確認(rèn)識 和理解顱內(nèi)壓增高是認(rèn)識和理解許多神經(jīng) 外科疾病的基礎(chǔ)。 顱內(nèi)壓增高 定義： （了解） 顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱 腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位是腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得 的腦脊液壓力為代表。 （一）顱內(nèi)壓的產(chǎn)生： （了解） 顱腔是一個(gè)半密閉的體腔（1400-1500ml） 1.腦brain（1150-1350ml） 2.腦脊液cerebrospinal fluid(總量150ml，顱腔內(nèi)45%，脊髓腔 55%) 3.血液blood

11、(變動(dòng)較大，占顱內(nèi)容積的2%-11%) 三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并對顱腔壁維持一定的壓力，產(chǎn) 生顱內(nèi)壓。 （二）顱內(nèi)壓的正常值： （掌握） 成人：80-180mmH2O(0.8-1.8kPa) 兒童：50-100mmH2O(0.5-1.0kPa) 在病理情況下，顱內(nèi)壓力超過200mmH2O時(shí)即為顱內(nèi)壓增高。 顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因（熟悉）（熟悉） （一）腦體積增加 ：腦水腫 （二）顱內(nèi)血容量增加：二氧化碳潴留、高碳酸 血癥引起腦血管擴(kuò)張，使腦血容量急劇增加。 （三）顱內(nèi)腦脊液量增加：腦積水。 （四）顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、膿腫。 （五）狹顱癥、顱縫早閉 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的調(diào)

12、節(jié)（熟悉）（熟悉） 在顱內(nèi)壓發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體通過代償， 即腦脊液和腦血流量的調(diào)節(jié)，以維持正常的功能。當(dāng) 然，這種調(diào)節(jié)有一定限度，超過限度就會引起顱內(nèi)壓 增高。 （一）腦脊液的調(diào)節(jié)（熟悉）（熟悉） 當(dāng)顱內(nèi)壓力超過70mmH2O時(shí)，腦脊液的吸收加 快，分泌減少，并有部分腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液 被擠入椎管內(nèi)，以維持正常顱內(nèi)壓。 （二）腦血流量的調(diào)節(jié)（熟悉）（熟悉） 腦血流量（CBF）是指一定時(shí)間內(nèi)一定重量的腦組織 中所通過的血液量，通常以每100g腦組織每分鐘通過的血 液毫升數(shù)表示，正常值為50-55ml/(100g.min).腦血流量 主要取決于腦血管阻力（CVR）和腦灌注壓（CPP）： 腦

13、血流量=腦灌注壓/腦血管阻力 （腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓） （平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 在顱內(nèi)壓增高的情況下，腦灌注壓下降，血流量減 少，腦缺氧。為了改善腦缺氧，機(jī)體通過全身血管張力的 調(diào)整，即血管自動(dòng)調(diào)節(jié)和全身血管加壓反射兩種方式進(jìn)行 腦血流的調(diào)節(jié)。 1.腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)（熟悉）（熟悉） 當(dāng)顱內(nèi)壓不超過480mmH2O(35mmHg),灌注壓（灌注壓壓= 平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）不低于40-50mmHg時(shí)，腦血管就能依血液 內(nèi)的化學(xué)因素（二氧化碳分壓）產(chǎn)生收縮或舒張，使腦血流量 保持恒定。 2.全身血管加壓反射（熟悉）（熟悉） 當(dāng)顱內(nèi)壓超過480mmH2O(35mmHg),灌注壓低于

14、40mmHg以下， 腦血流量減少到正常的一半，腦處于嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，腦血管 自動(dòng)調(diào)節(jié)能力基本喪失，為了保持必須的腦血流量，機(jī)體通過 自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，使全身血管收縮，血壓升高，心搏 出量增加，以提高腦灌注壓。與此同時(shí)呼吸減慢加深，使肺泡 內(nèi)氣體獲得充分交換。這種以升高動(dòng)脈壓，伴心率減慢，和呼 吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即為全身血管加壓反應(yīng)或Cushing反應(yīng)（多 見于急性顱內(nèi)壓增高）。 顱內(nèi)壓增高的分期和臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的分期和臨床表現(xiàn) （掌握）（掌握） （一）代償期：無癥狀。 （二）早期：頭痛、嘔吐。此 期由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能 良 好，仍能保持足夠的 腦血流量，因此，如能及時(shí) 解除病因，愈

15、后良好。 （三）高峰期：出現(xiàn)明顯的顱 內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”-頭痛、 嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。 （四）衰竭期：深昏迷，一切 反應(yīng)和反射消失，血壓下降， 呼吸節(jié)律不規(guī)則甚至停止， 愈后極差。 顱內(nèi)壓增高的診斷顱內(nèi)壓增高的診斷（掌握）（掌握） 1.顱內(nèi)壓增高的“三聯(lián) 癥”。 2.頭顱X線:顱縫分離、 頭顱增大、腦回壓跡增 多。 3.腰椎穿刺。 4.顱內(nèi)壓監(jiān)測。 顱內(nèi)壓增高的治療顱內(nèi)壓增高的治療（掌握）（掌握） （一）病因治療：如切除腫瘤、清除血腫、穿刺引流，控制 感染等。 （二）對癥治療： 1.脫水。 2.激素。 3.冬眠低溫。 4.過度換氣。 第二節(jié) 腦疝 顱內(nèi)病變所致顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一

16、部分腦組織 移位，通過一些空隙，被擠至壓力較低的部位，即為腦疝（brain herniation）。腦疝是顱腦傷病發(fā)展過程中的一種緊急且嚴(yán)重的情況， 疝出腦組織壓迫腦的重要結(jié)構(gòu)或生命中樞，如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或救治不力， 往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 根據(jù)發(fā)生部位和疝出組織不同分為： 小腦幕裂孔疝 枕骨大孔疝 大腦鐮疝 小腦幕切跡上疝 一、 小腦幕切跡疝 小腦幕切跡疝 小腦幕切跡疝 小腦幕切跡疝 病理生理病理生理 1.動(dòng)眼神經(jīng)損害：瞳孔散大。 2.腦干變化：腦干變形和移位，腦干缺血、水腫。 3.腦脊液循環(huán)障礙：中腦導(dǎo)水管閉塞。 4.疝出腦組織的改變：血液回流障礙而發(fā)生充血、 水腫。 5枕葉梗死：大腦后動(dòng)脈受壓。

17、 小腦幕切跡疝 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（掌握）（掌握） 1.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、躁動(dòng)不安。 2.意識障礙：嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷。 3.瞳孔變化：瞳孔散大，對光反射消失。 4.椎體束征：對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)， 病理 反射陽性。 5.生命體征改變：血壓升高，呼吸深慢，晚期潮式呼吸、嘆息樣 呼吸，血壓下降。 治療： （掌握）（掌握） 1.維持呼吸道通暢； 2.立即經(jīng)靜脈輸入20%甘露醇250-500ml； 3.盡快檢查確診后手術(shù)； 4.有腦積水者立即穿刺側(cè)腦室做外引流。 二、枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓增高時(shí)，小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔疝出到椎管內(nèi)，稱為枕 骨大孔疝（transforame

18、nmagna herniation）或小腦扁桃體下疝。 病理生理病理生理 1.延髓受壓：急性延髓受壓很快引起生命中樞衰竭，病人常常迅 速死亡。 2.腦脊液循環(huán)障礙：小腦延髓池阻塞，可使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高。 3.疝出腦組織改變：疝出的小腦扁桃體發(fā)生充血、水腫，及延髓 受壓加重。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （掌握）（掌握） 1.枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位； 2.顱內(nèi)壓增高； 3.后組顱神經(jīng)受累； 4.生命體征改變。 與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝特點(diǎn)是生命體征變化出現(xiàn) 早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。 枕骨大孔疝 治療治療 1. 對癥治療： a）藥物治療：甘露醇、速尿等 b) 手術(shù)治療：腦室外引流術(shù)、減壓

19、術(shù) （內(nèi)外減壓術(shù))。 2. 對因治療： 清除血腫或切除腫瘤等。 顱腦損傷 第二十五章 第一節(jié) 概述 l交通事故 l各種銳器、鈍器對頭部的 傷害墜落傷 l火器傷、爆炸、工礦事故 等 l頭皮損傷 l顱骨骨折 l腦損傷 l顱內(nèi)血腫 受傷機(jī)制（熟悉） 1直接損傷： （1）加速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的 頭部所發(fā)生的腦損傷。撞擊點(diǎn)有顱骨變形，骨折 和腦挫裂傷，如棍棒或石塊擊傷。 （2）減速損傷：即運(yùn)動(dòng)著的頭部撞碰到靜止的物體 而致傷。這種損傷較廣泛，除著力部位產(chǎn)生沖擊 傷外，常在著力部位的對側(cè)形成對沖傷，如墜落 和跌傷。 （3）擠壓傷：即兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭 部，使顱骨變形致傷。 加

20、速性損傷 減速性損傷 對沖傷的概念 l通常將受力側(cè)稱為沖擊傷，對側(cè)稱為對沖傷。 l減速性損傷易導(dǎo)致對沖傷。 l不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其 底面發(fā)生慣性力的腦損傷。 2間接損傷： （1）傳遞性損傷：如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力 沿脊柱傳遞到顱底致傷； （2）甩鞭式損傷：當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加 速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦 損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。 （3）胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。系因胸部受到猛烈 的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。 第二節(jié) 頭皮損傷（了解） （一）頭皮血腫 皮下血腫：體積小，易誤診為凹陷性顱骨骨折， 可

21、行顱骨X線檢查鑒別。 帽狀腱膜下血腫：范圍大，可蔓延至全頭。 骨膜下血腫：局限在某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫 為界。 處理：較小的頭皮血腫在12周左右可自行吸 收，巨大的血腫需46周吸收。局部可適當(dāng)加壓 包扎，一般不需穿刺抽吸。 頭皮裂傷多由銳器或 鈍器致傷。裂口大小，深度 不一，創(chuàng)緣整齊或不整齊， 有時(shí)伴有皮膚挫傷或缺損， 由于頭皮血管豐富，血管破 裂后不易自行閉合，即使傷 口小出血也較嚴(yán)重，甚至因 此發(fā)生休克。 頭皮裂傷處理原則 l 急救時(shí)可加壓包扎止血。 l 盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù) 中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。對有頭皮組織 缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。 l 對傷后

22、23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分 縫合，并加引流 。 多因頭皮受到強(qiáng)烈 的牽扯所致，如發(fā)辨卷 入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭 皮部分或整塊自帽狀腱 膜下層或骨膜下撕脫， 損傷重，出血多，易發(fā) 生休克 。 頭皮撕脫傷的處理方法頭皮撕脫傷的處理方法 l皮瓣尚未完全脫離且血運(yùn)好：仔細(xì)清創(chuàng)后原位縫合。 l皮瓣已完全脫離但完整，血管斷端整齊且上后未超過6小 時(shí)：清創(chuàng)后試行頭皮血管吻合，再全層縫合頭皮。 l撕脫的皮瓣挫傷污染嚴(yán)重，骨膜未撕脫：腹部或大腿中厚 皮片游離植皮。 l傷后時(shí)間較長，已有感染：清潔創(chuàng)面，更換敷料，待肉芽 組織生長后行郵票狀植皮。 第三節(jié) 顱骨骨折 l按形態(tài)分類：線形骨折、凹陷性骨折 l按骨折部

23、位分類：顱蓋骨折、顱底骨折 l按與外界是否溝通分類：開放性骨折、閉 合性骨折 一、線性骨折（了解） l顱蓋部發(fā)生最高。X線及CT均可診斷。 l不需特殊處理。 l通過腦膜血管和靜脈竇的骨折可導(dǎo)致硬膜外血腫。 l通過氣竇的骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。 線形骨折 線性骨折治療 線性骨折本身無需處理。但如骨 折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕 發(fā)生硬膜外血腫可能。 二、凹陷骨折（了解） l顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。 l臨床表現(xiàn)和影響視其部位范圍與深度不同，各不相同。有 些凹陷骨折可以觸知。 l確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。 凹陷骨折的發(fā)生機(jī)制凹陷骨折的發(fā)生機(jī)制 凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)征（了

24、解） 1、骨折片壓迫重要功能區(qū)，并引起相應(yīng)功能障礙。 2、大面積骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。 3、成人骨折片深度超過1cm，兒童0.5cm。 4、大靜脈竇處凹陷骨折，手術(shù)需謹(jǐn)慎。 5、開放性骨折碎骨片易至感染，應(yīng)全部清除。 凹陷骨折手術(shù)簡介 三、顱底骨折（熟悉） l顱前窩骨折 l顱中窩骨折 l顱后窩骨折 顱底解剖顱底解剖 顱前窩骨折特點(diǎn)（熟悉） 鼻孔流血，眼瞼或球結(jié)膜下淤血，眶 周廣泛淤血引起熊貓眼征。腦膜破裂時(shí)則腦脊液 經(jīng)額竇或篩竇由前鼻孔流出，稱腦脊液鼻漏，也 可致顱內(nèi)積氣，常伴嗅神經(jīng)損傷。 顱中窩骨折特點(diǎn)（熟悉） 蝶骨受累，腦膜破裂時(shí)，可有腦脊液 鼻漏或顱內(nèi)積氣；顳骨巖部受累則有腦脊

25、液耳漏； 不同部位的骨折可累及第、 、顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如使頸內(nèi)動(dòng)脈在 海綿竇段破裂，則可因動(dòng)靜脈瘺形成而出現(xiàn)搏動(dòng) 性突眼；頸內(nèi)動(dòng)脈如在破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處破 裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 顱后窩骨折（熟悉） 可出現(xiàn)枕骨乳突部皮下淤血、枕下 部腫脹或皮下淤血。個(gè)別者可出現(xiàn)第 顱神經(jīng)癥狀。 顱底骨折的處理（熟悉） l不需特別治療。合并腦脊液漏的，頭高位，抗菌 素預(yù)防感染。 l腦脊液漏1-2周可自愈。 l1月以上不自愈者，可行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。 第四節(jié) 腦損傷 按腦與外界是否相同分類： 開放性顱腦損傷 閉合性顱腦損傷 按腦損傷發(fā)生的時(shí)間分類： 原發(fā)性顱腦損傷 繼發(fā)性顱腦損傷 原發(fā)性腦損傷與

26、繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷指暴力 作用于頭部立即產(chǎn)生的損 傷： 腦震蕩 腦挫裂傷（ 彌漫 軸索損傷；原發(fā)腦干損傷； 丘腦下部損傷） 繼發(fā)性腦損傷指受 傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受 損病變： 腦水腫 顱內(nèi)血腫 一、 腦 震 蕩（掌握） 一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可 見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 診斷診斷（掌握） 1、 明確的頭部外傷史。 2、 短暫的意識障礙(一般不超過半小時(shí))以及逆行性遺忘。 3、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本癥腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細(xì)胞)及 CT或MRI檢查無異常。 4、 SPECT（單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯象）顯示局部腦血流減少， 呈現(xiàn)放射性稀疏改變。 治療治療（掌

27、握） 腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息5-7天，酌情應(yīng)用陣痛、鎮(zhèn) 靜藥物，預(yù)后良好。 二、腦 挫 裂 傷 腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。 腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性 蛛網(wǎng)膜下腔出血 。兩者常同時(shí)存在，故合稱腦挫裂傷。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （掌握） 1、意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者 持續(xù)昏迷。 2、局灶癥狀與體征。 3、頭痛與惡心嘔吐。 4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。 5、CT檢查證實(shí)。 腦挫裂傷診斷（掌握） 1.腦外傷病史。 2.傷后昏迷時(shí)間常超過半小時(shí)，甚至為持續(xù)昏迷。 3.腦膜刺激癥狀。 4.可出現(xiàn)癲癇或腦損害的定位體征。 5.腰穿檢查腦脊液

28、呈血性（已出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高、 顱內(nèi)血腫征象或腦疝跡象時(shí)禁忌腰穿）。 6.CT檢查。 腦挫裂傷的治療（掌握） 1.嚴(yán)密觀察病情，密切觀察意識、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)。 2.一般處理： 床頭抬高，15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流。 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，短期不能清醒者應(yīng)早做 氣管切開。 營養(yǎng)支持，早期可采用腸外營養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可經(jīng)鼻飼補(bǔ)充營 養(yǎng)。 躁動(dòng)和癲癇的處理，查明躁動(dòng)的原因，如疼痛、尿潴留、缺氧、休 克等，并相應(yīng)處理。特別警惕躁動(dòng)可能為腦疝發(fā)生前的表現(xiàn)。積極 控制癲癇。 處理高熱，高熱可加重腦缺氧和水腫，中樞性高熱可冬眠低溫治療。 腦保護(hù)、促醒和功能恢復(fù)治療，巴比妥類

29、藥物、納洛酮等。 3.防止腦水腫和腦腫脹，甘露醇，激素。 4.手術(shù)治療。 三、彌漫軸索損傷（熟悉） 慣性力使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉，腦白質(zhì)廣泛 性軸索損傷，分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡 下：軸索斷裂，發(fā)現(xiàn)軸縮球是確認(rèn)彌漫軸索損傷的重要依據(jù)。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1.意識障礙，傷后即刻發(fā)生的長時(shí)間嚴(yán)重意識障礙。 2.瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變，動(dòng)眼神經(jīng)核損傷。 目前較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.傷后持續(xù)昏迷6小時(shí)。 2.CT示腦組織撕裂出血或正常。 3.顱內(nèi)壓正常但臨床狀態(tài)差。 4.無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)。 5.創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮。 6.尸檢見特征性

30、病理改變。 彌漫性軸索損傷（熟悉） 彌漫軸索損傷（熟悉） 治療和預(yù)后 治療方面仍無突破。呼吸道管理，過度 換氣和吸氧，低溫、鈣拮抗劑、激素、脫水、巴 比妥類藥物。 致死率、致殘率高。國內(nèi)資料死亡率高 達(dá)64%。 四、原發(fā)性腦干損傷（掌握） 癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增 高表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)： （掌握） 1.意識障礙，傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長。 2.瞳孔變化，雙瞳不等大，大小多變，或極度縮小、 或散大。 3.眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常。 4.椎體束征和去腦強(qiáng)直。 5.生命體征變化。 腦干損傷 原發(fā)性腦干損傷 治療和預(yù)后（熟悉） 治療方法與軸索損傷相似，死亡率和致殘 率高，但有些病人

31、經(jīng)積極治療后仍可獲得較好恢 復(fù)。 五、下丘腦損傷（熟悉） 下丘腦是自主神經(jīng)系統(tǒng)的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體的內(nèi)臟 活動(dòng)、代謝、內(nèi)分泌、體溫、意識和睡眠等關(guān)系密切。 單純下丘腦損傷極少見，多伴有其他腦挫裂傷或血腫。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1.睡眠、意識障礙。 2.體溫調(diào)節(jié)障礙。 3.尿崩癥。 4.消化道出血。 5.循環(huán)呼吸紊亂。 6.糖代謝紊亂 下丘腦損傷 下丘腦損傷的特殊治療： 1.尿崩癥，垂體后葉素、去氨加壓素（迷 凝）。 2.消化道出血，以預(yù)防為主，西咪替丁，奧 美拉唑。 第五節(jié) 顱內(nèi)血腫 分類 按部位：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫 按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分為： 急性型，72h之內(nèi)

32、 亞急性型，3日到3周 慢性型，3周以上 一、硬膜外血腫 l血腫來源：顱骨骨折使骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜 脈竇撕裂；板障出血。剝離過程中，又撕破小血 管。 l最常見的出血?jiǎng)用}：腦膜中動(dòng)脈。 l最常發(fā)生區(qū)域：顳區(qū)。 硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與診斷（掌握） 1、外傷史，局部有傷痕或頭皮血腫。 2、意識障礙，典型病例常表現(xiàn)為昏迷-中間清醒期（腦傷較 輕時(shí)）-再次昏迷（由血腫壓迫引起腦疝所致）。 3、瞳孔改變，小腦幕切跡疝致早期動(dòng)眼神經(jīng)受累。 4、錐體束征，肌力減退，肌張力增高，生理反射亢進(jìn)，出 現(xiàn)病理反射。 5、生命體征改變，血壓升高，呼吸深大，心率慢。 6、CT檢查證實(shí)，雙凸鏡形或弓形密度增高。 硬膜外血腫 治療（掌握） l手術(shù)指征： 血腫量幕上30ml，幕下10ml，中 線移位1cm，神志改變。 l非手術(shù)治療