金匱要略論黃疸

1、從黃疸預(yù)后淺談對(duì) “黃疸十八日為期 ”的認(rèn)識(shí)讀金匱要略體會(huì)“黃疸 ”一詞早在素問(wèn) 平人氣象論日：“溺黃赤臥者，黃疸。 , 目黃者曰黃疸 ”；又靈樞 論疾診尺日：“身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，小便黃赤，脈小而澀者，不 嗜食”，概括 r 黃疸的主要特征。然而張仲景在傷寒雜病論中不拘泥于內(nèi) 經(jīng)，而且有所發(fā)揮。在傷寒論謂為發(fā)黃、谷癉 （疸 ）；始在金匱要略 黃 疽病脈證并治中，有谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸、虛勞萎黃之分。金匱要略論黃疸，濕熱為其因，以目黃、身黃、小便黃為主要表現(xiàn),臟腑多及脾胃膽肝腎，從病因分類(lèi)有谷疸、酒疸、女癆疸、黑疸；從黃疸病的病 機(jī)分類(lèi)，其分為濕熱黃疸、寒濕黃疽、瘀血發(fā)黃

2、、火劫發(fā)黃及女勞發(fā)黃等。其 治療金匱要略 :“但利其小便 ”,當(dāng)“以汗解之 ”,當(dāng)“下之 ”等治療原則。篇中特別強(qiáng)調(diào)利小便在 黃疸病中重要地位。黃疸，病脈證平治第十五有云 “黃疸之病，當(dāng)以十八日 為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。 ”。一、黃疸預(yù)后判定從口渴與否判定預(yù)后黃疸伴口渴，是因濕熱化燥，病邪里加重，若飲水反助其濕，故難治；口 不渴，說(shuō)明熱邪不盛，津液未傷，正能勝邪，病輕可治。故金匱要略日：“疸而渴者，其疸難；疸而不渴者，其疽可治。 ”從有無(wú)腹如水狀判定金匱要略日：1/ 4“額上黑， 名日女勞疸；腹如水狀不治。 ”張仲景在此說(shuō)明，女勞疸腎虛 日久，濕熱內(nèi)生，累及后天，脾腎兩衰，腹如水狀，

3、乃屬脾腎兩敗，故為難 治。從有無(wú)腹?jié)M判定預(yù)后金匱要略中提到黃疸常伴有腹?jié)M之癥，如 “谷疸雖下之，腹?jié)M如故 ”， 又如“灑黃疸者腹?jié)M欲吐 ”，但此處所提及的腹?jié)M，是由于脾虛濕阻，水谷不 消，氣機(jī)不暢所致，可治。只有在論及女勞疸時(shí)，認(rèn)為難治。如金匱要略 日：“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此女勞得之； ?此女勞之病，非水也。腹?jié)M 者難治。 ”本條文說(shuō)明了在女勞疸時(shí)，口久腎虛累及脾，脾腎兩衰，故為難治。從時(shí)間判定預(yù)后金匱要略 xx：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治 ”，說(shuō)明治療 黃疸應(yīng)早期，不可延誤，否則將會(huì)轉(zhuǎn)為難治。對(duì)傳染性肝炎所致黃疸的預(yù)后， 在臨床上對(duì)有一定指導(dǎo)意義。沈金鰲雜

4、病源流犀燭 諸疸源流言 :“又有天行疫病，以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急 ”，對(duì)于急黃的傳染 性及危險(xiǎn)性，論述精當(dāng)。二、對(duì)“黃疸十八日為期 ”的認(rèn)識(shí)筆者認(rèn)為 “黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治 ”條 文寓意深沉，我們可以從以下方面對(duì)其進(jìn)行判斷剖析。寓意黃疸病病位之深淺黃疸之為病，其因?yàn)闈駸醿?nèi)蘊(yùn)，迫膽汁不尋常道泛于肌膚而得之，其病變 部位首在脾胃，后及肝腎，有谷疸、酒疸、女癆疸、黑疸四癥。其谷疸多因飲 食傷胃，谷氣不消，而導(dǎo)致胃中苦滿，濁氣下流。酒疸則多因?yàn)榫剖巢还?jié)、辛 甘壅脾，濕熱內(nèi)生，而至心中懊憹而熱，不能食，時(shí)欲吐，兩者其病在脾胃， 雖酒疸為重，但病變部位在腑，而病位

5、尚淺，方以茵陳蒿湯，梔子大黃湯方清 利濕熱退黃治之。女癆疸腎勞而熱，黑色上出，小便不利，病不在腑。2/ 4酒疸下之，久久發(fā)熱黃疸，目青面黑，皮膚爪之不仁，熱毒入血而得之。 兩者或病及肝腎或熱毒在血，其治功不速達(dá)，金匱中用硝石礬石散取其散瘀化 濕之功， “十八日 ”為期不愈而難治。從條文中不難看出，谷疸、酒疸、女癆 疸、黑疸四者病位由淺入深，其界分明。寓意黃疸病病勢(shì)之輕重疾病病情孰輕孰重，除取決于病邪毒力之大小，機(jī)體正氣之強(qiáng)弱外，其治 療手段是否正確也是疾病發(fā)生中的不可忽視的一環(huán)。如酒疸為病，本在脾胃， 只因誤下失治，耗氣傷津而病入血分發(fā)為黑疸。并由臟入腑，由氣入血，導(dǎo)致 病情加重，故非 “十八

6、日 ”可愈。正常情況下，黃疸之為病，濕熱為患， .膽汁外 溢而肌膚發(fā)黃，即使治之 “十日瘥 ”可能顯得不那么妥帖，但 “十八日”為期而愈尚 不為難。如從臨床分析急性黃疸性肝炎，急性膽囊炎、膽結(jié)石，雖起病急，但 病位在中焦，濕熱為因，治療只要施以清利肝膽濕熱，參加淡滲足以矣。倘若 病勢(shì)入臟入血，其病已深，則治療非 “十八日 ”可瘥，如后世所云之 “瘟黃 ”，西醫(yī) 所指的胰頭癌、原發(fā)性膽汁淤積肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎后性肝硬化等皆 非“十八日”可愈，甚或反劇而難治。因而，條文所寓對(duì)黃疸病病情孰輕孰重有 著顯著的指導(dǎo)意義。寓意黃疸病預(yù)后之吉兇前文云，黃疸病病情之輕重，病位之深淺，已明確了谷疸、酒疸

7、之初期治 療只要施以清利肝膽濕熱結(jié)合淡滲之品多可以 “十日以上瘥 ”或“十八日愈 ”，使病 入坦途。然而，還有許多黃疸之病因邪入血分，損及肝腎，而 “十八日 ”為期難 愈，甚至 “反劇而難治 ”。筆者對(duì) “難治 ”一說(shuō)有以下理解即一為難治，二為不治， 難治者，病情遷延，發(fā)展緩慢，非短期能愈，此類(lèi)患者黃疸的出現(xiàn)多見(jiàn)于病情 反復(fù)的肝膽性疾病，如慢性遷延性乙型肝炎、肝炎后性肝硬化、酒精性肝硬 化、原發(fā)性膽汁瘀積性肝硬化等等，其病程可達(dá)數(shù)十年，臨床表現(xiàn)有逐年加重 之趨勢(shì)，故而，其治絕非 “十八日 ”可愈。不治者病情重篤，其治非藥力可及， 如原發(fā)性肝癌，膽管癌等惡性病變，最典型的病例應(yīng)為胰頭癌，臨床常見(jiàn)有 “無(wú) 痛性黃疸進(jìn)行性加劇 ”，一般情況下無(wú)論用何手段皆不能效，終結(jié)會(huì)陰陽(yáng)離決， 精氣乃絕。另有后世所云 “瘟黃 ”一證，極易熱毒入血而病勢(shì)兇猛，此病癥相當(dāng) 于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性暴發(fā)性肝炎，亞急性肝壞死。此類(lèi)患者黃疸出現(xiàn)后，可 “十3/ 4 日”而不治。從上論述不難看出，條文對(duì)黃疸病之預(yù)后兇吉的判斷，也有著明確 的寓意。過(guò)去，從書(shū)本中我們不難發(fā)現(xiàn)黃疸多于數(shù)日至二周內(nèi)達(dá)最高峰，此后 逐漸消退，如果 3 周以上病情無(wú)好轉(zhuǎn)，往往預(yù)示正氣不足，邪氣偏盛，病情將 遷延難愈；而如