糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范VIP

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會一、定義：糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）指在排除其他原因的情況下， 糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和（或）體征。二、DPN既述：漸進、隱匿的過程；病理改變與癥狀嚴重程度不一致；三、DPC危害：增加足部受傷的危險、影響患者生活質量（感覺異?；蛲葱陨窠?jīng)病變）。四、DPN發(fā)病率：中華醫(yī)學會糖尿病學分會在 1991年1月一2000年12月對2 4,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占 60.3%，1型44.9%，2 型61.8%； DM診斷10年內常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng) 病變的發(fā)生，其患病與病程相關；神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90

2、%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無癥狀；在吸煙、年齡超過 40歲以及血糖控制差的患者中神 經(jīng)病變的患病率更高。五、糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型：遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見 類型；局灶性單神經(jīng)病變：或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱 神經(jīng)和脊神經(jīng)；非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變（或非對稱性多神經(jīng)病變）；多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根 病變、主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一 系列癥狀，自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）是糖尿病常見的并發(fā)癥、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖 等系

3、統(tǒng)；急性感覺性神經(jīng)病變：少見。六、糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制：DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚未完全闡明，主要為代謝紊亂 所導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子（NGF缺乏等；自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也 可能有關；七、糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷：病史：糖尿病類型及病程、 糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、 既往病史等1、遠端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進展緩慢：主要 癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套 樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，呈長度依賴性。癥狀夜 間加劇。體格檢查：足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較 低；痛溫覺、振動覺減退或缺失， 踝反射正?；?/p>

4、僅輕度減弱， 運動功能基本完好。2、局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神 經(jīng)以及第川、和叫顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā) 生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。3、非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運動障礙 為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會在數(shù)月 后自愈。4、多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌 肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進行性進展，并在6個月后達到平臺期。5、自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓， 暈厥，冠脈舒縮功能異常，無痛性心肌梗

5、死，心臟驟?；蜮?死。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部 不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排 尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽痿、月 經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調節(jié)和出汗異常，表 現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā) 感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易 在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應不能正 常感知等。八、糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準：1、明確的糖尿病病史；2、在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；3、臨床癥狀和體征與 DPN的表現(xiàn)相符；4、以下5項檢查中如果有 2項或2項以上異常則診斷為 DP

6、N:a、溫度覺異常；b、尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；c、振動覺異常；d、踝反射消失；e、神經(jīng)傳導速度（NCV）有2項或2項以上減慢f、排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）：排除診斷：VitB 12缺乏癥、甲減、酒精中毒、尿毒癥、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（CIDP）、腫瘤壓迫、炎癥。九、糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強足部護理。定期進行篩查及病情評價：全部患者應該在診斷為糖尿病后至 少每年篩查一次 DPN對于糖尿病病程較長，或合并有眼底 病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔3-6個月進行復查。十、糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療:1、對因

7、治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要 的手段。2、 血糖控制、神經(jīng)修復：如甲鉆胺、抗氧化應激：如a-硫 辛酸、改善微循環(huán)：如前列腺素 E2、改善代謝紊亂：如醛 糖還原酶抑制劑、其他：如神經(jīng)營養(yǎng)。3、對癥治療：主要是針對疼痛的治療：4、治療順序：甲鉆胺和a -硫辛酸-傳統(tǒng)抗驚厥藥-新一代抗驚厥藥-度洛西汀-三環(huán)類抗抑郁藥物-阿片類止痛藥等。5、對癥治療a、甲鉆胺和a -硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。b、傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平c、新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁d、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）:最常用阿米替林、丙米嗪 和選 擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SS

8、RIs）西肽普蘭等e、阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等f、局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕。辣椒素可減少疼痛物質的釋放。局部應用5%的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀。1 2 .二、1 .2 .1 )2)3)5)6)2.1 )2)辦公室衛(wèi)生管理制度主要內容與適用范圍本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內容和要求及檢查與考核。此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理定義公共區(qū)域：包括辦公室走道、會議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進行清掃；個人區(qū)域：包括個人辦公桌及辦公區(qū)域由各部門工作人員每天自行清掃。1.公共區(qū)域環(huán)

9、境衛(wèi)生應做到以下幾點：保持公共區(qū)域及個人區(qū)域地面干凈清潔、無污物、污水、浮土，無死角。保持門窗干凈、無塵土、玻璃清潔、透明一 _ _保持墻壁清潔，表面無灰塵、污跡。4 )保持掛件、畫框及其他裝飾品表面干凈整潔。保持衛(wèi)生間、洗手池內無污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。保持衛(wèi)生工具用后及時清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時清理，無溢滿現(xiàn)象。辦公用品的衛(wèi)生管理應做到以下幾點：辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應放在個人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時清理掉。辦公文件、票據(jù)：辦公文件、票據(jù)等應分類放進文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至

10、辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書機、啟丁器等，應放在辦公桌檢查及考核 每天由領導檢查公共區(qū)域的環(huán)境，如有發(fā)現(xiàn)不符合以上要求，罰10元/次。一側,要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤要保持干凈，下班或是離開公司前電腦要關機。5)報刊：報刊應擺放到報刊架上，要定時清理過期報刊。飲食水機、燈具、打印機、傳真機、文具柜等擺放要整齊，保持表面無污垢，無灰塵，蜘蛛網(wǎng)等，辦公室內電器線走向要美觀,規(guī)范，并用護釘固定不可亂搭接臨時線。7)新進設3.個人衛(wèi)生應注意以下幾點:備的包裝和報廢設備以及不用的雜物應按規(guī)定的程序及時予以清除。不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整齊。禁止在辦公區(qū)域抽煙。 4) 下班