【精】第三季度手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析

1、2010年第三季度手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析一、手術(shù)并發(fā)癥及計(jì)劃外手術(shù)情況（一）全院總體情況本季度共手術(shù)5850例次，其中四特類手術(shù)1684例次，腔鏡手術(shù)1820例次，急診手術(shù)1239例次，手術(shù)總量及腔鏡手術(shù)人次均較上一季度有一定增長(zhǎng)，四特類手術(shù)例次基本持平，術(shù)后并發(fā)癥及計(jì)劃外手術(shù)發(fā)生例次及比例均較上一季度下降，術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)生71人次，具體情況見(jiàn)下表。手術(shù)例次計(jì)劃外再次手術(shù)例次計(jì)劃外手術(shù)發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥例次術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率總例次5850110.19%761.30%四特類168490.53%452.67%腔鏡182020.11%130.71%急診123920.16%151.21%圖表1 第一、二季度各類

2、手術(shù)計(jì)劃外手術(shù)發(fā)生率比較上圖示，四特類、腔鏡手術(shù)及急診手術(shù)計(jì)劃外手術(shù)發(fā)生率較前兩季度均有明顯的下降，說(shuō)明采取的整改措施落實(shí)到位，使全院手術(shù)后非計(jì)劃外手術(shù)發(fā)生率下降明顯。圖表2 第一、二季度各類手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較上圖示：四特類手術(shù)、腔鏡手術(shù)及急診手術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較前兩季度均有明顯的下降，說(shuō)明積極采取的措施還是比較有效的，希望各臨床科室要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)，如有異常要及時(shí)采取的措施，積極整改。（二）科室分布情況發(fā)生并發(fā)癥病人中11人次行計(jì)劃外再次手術(shù)，計(jì)劃外手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥主要發(fā)生于胃腸外科及婦科；胃腸外科共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥17例，其中1例再次手術(shù)，主要并發(fā)癥有術(shù)后切口感染9例、腸梗阻3例

3、，腸粘連2例。婦科共發(fā)生并發(fā)癥11例，其中創(chuàng)口脂肪液化4例，下肢深靜脈血栓2例，腸穿孔1例行計(jì)劃外再次手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥計(jì)劃外手術(shù)總計(jì)數(shù)76總計(jì)數(shù)11胃腸外科 計(jì)數(shù)17骨科一 計(jì)數(shù)3婦科 計(jì)數(shù)11胸外科 計(jì)數(shù)2血管胰脾疝科 計(jì)數(shù)8腫瘤外科 計(jì)數(shù)2胸外科 計(jì)數(shù)7婦科 計(jì)數(shù)1腦外科 計(jì)數(shù)6肝膽外科(11f) 計(jì)數(shù)1腫瘤外科 計(jì)數(shù)6急診科 計(jì)數(shù)1肝膽外科(11f) 計(jì)數(shù)5胃腸外科 計(jì)數(shù)1骨科一 計(jì)數(shù)5骨科二 計(jì)數(shù)3小兒外科 計(jì)數(shù)3泌尿科 計(jì)數(shù)2骨科三 計(jì)數(shù)1呼吸內(nèi)科 計(jì)數(shù)1急診科 計(jì)數(shù)1二、手術(shù)分級(jí)管理專項(xiàng)檢查情況共檢查了外科片區(qū)17個(gè)臨床科室，抽查34份手術(shù)病歷，總體執(zhí)行情況較好，總體符合率達(dá)到95

4、.10%。存在越級(jí)手術(shù)的科室有：產(chǎn)科、口腔科、骨科九病區(qū)及耳鼻喉科，存在越級(jí)審批的科室有：骨科九病區(qū)。三、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查情況此次專項(xiàng)檢查主要針對(duì)表單記錄的完整性及核對(duì)人員簽名情況，共檢查外科系統(tǒng)19個(gè)科室，抽查195份手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單，總體執(zhí)行符合率為85.64%，執(zhí)行情況尚可；記錄完整性執(zhí)行符合率為77.67%，明顯偏低，缺項(xiàng)比較多，醫(yī)生、麻醉師及護(hù)士簽名執(zhí)行率為93.43%，執(zhí)行情況較好。四、整改措施1、將2010年第三季度手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)分析及時(shí)上傳至院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)部專欄內(nèi)，并短信通知相關(guān)臨床科室主任下載后在科內(nèi)進(jìn)行傳達(dá)，引起各級(jí)醫(yī)務(wù)人員高度重視，要求科內(nèi)討論后科室

5、制定詳細(xì)的整改措施，職能部門(mén)跟蹤改進(jìn)效果。2、外科系統(tǒng)圍手術(shù)期管理及手衛(wèi)生管理取得一定成效，但職能部門(mén)需進(jìn)一步加強(qiáng)督查，不斷創(chuàng)新，不斷規(guī)范圍手術(shù)期管理及手衛(wèi)生管理。3、職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)外科系統(tǒng)手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析及監(jiān)管力度，將胃腸外科、婦科列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。4、手術(shù)分級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在一周內(nèi)及時(shí)反饋給臨床科室，并要求各科室及時(shí)進(jìn)行整改并提交整改措施，由科主任簽字確認(rèn)。5、重點(diǎn)科室組織手術(shù)分級(jí)審批制度回頭看，組織重點(diǎn)人群學(xué)習(xí)，強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)審批的意識(shí)，提高手術(shù)分級(jí)審批執(zhí)行率，切實(shí)提高手術(shù)安全。6、充分發(fā)揮科內(nèi)病歷質(zhì)控員的作用，加強(qiáng)平時(shí)的監(jiān)控，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)告知相關(guān)人員進(jìn)行整改，對(duì)有疑義的及時(shí)通知科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)落實(shí)。 7、首席醫(yī)生要加強(qiáng)手術(shù)安全核查表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的