人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度

1、 人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度 人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度三級質(zhì)控體系質(zhì)控重點環(huán)節(jié)人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)控條例人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度病案質(zhì)量管理委員會工作計劃病案質(zhì)量管理委員會工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全教育制度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理實施計劃質(zhì) 控 科醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量控制科工作制度制度內(nèi)容1、在主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。2、定期收集各質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)

2、各科室、質(zhì)控過程中產(chǎn)生的問題和矛盾。3、定期與不定期抽查科室、住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會匯報。4、定期抽查臨床科室終末質(zhì)量檢查對存在的問題，提出干預(yù)措施，讓其責(zé)任醫(yī)師整改，并向主管院長或質(zhì)量管理委員會匯報。5、醫(yī)院各環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查與經(jīng)濟掛鉤，負責(zé)獎懲措施的實施督促及解釋工作。6、定期公示不良醫(yī)療文件。7、不定期檢查各科質(zhì)控小組工作，不定期組織質(zhì)控員培訓(xùn)，及召開全院質(zhì)控員會議，對各科質(zhì)控員進行質(zhì)量培訓(xùn)、工作檢查及信息反饋。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無1三級質(zhì)控體系制度名稱：三級質(zhì)控體系制度內(nèi)容1、一級質(zhì)控：全員質(zhì)控

3、，醫(yī)院全員人人做到自我質(zhì)控，嚴(yán)格按照我院各項質(zhì)控條例進行自查自檢。各種處罰、獎勵落實到人。2、二級質(zhì)控：科級質(zhì)控，各臨床、醫(yī)技科室以科室為單位組建質(zhì)控小組，質(zhì)控員應(yīng)積極開展工作，督促和檢查科室的醫(yī)療、護理、技術(shù)質(zhì)量情況，為科室的質(zhì)量負責(zé)。每月對科室質(zhì)量控制效果進行綜合評價，針對質(zhì)量缺陷，制定整改計劃。3、三級質(zhì)控：院級質(zhì)控，醫(yī)院質(zhì)控科和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織院級質(zhì)控人員定期進行全院醫(yī)療質(zhì)量督查，了解全院的醫(yī)療質(zhì)量；不定期召開醫(yī)院質(zhì)控會議，通達和討論醫(yī)院的質(zhì)控情況；根據(jù)反饋結(jié)果和實際抽檢情況及時調(diào)整和修訂各種質(zhì)控指標(biāo)和制度；對各種處罰和獎勵的審核、認定；說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂

4、后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無2質(zhì)控重點環(huán)節(jié)制度名稱：質(zhì)控重點環(huán)節(jié)制度內(nèi)容1、運行醫(yī)療文書的質(zhì)控：包括門（急）診病歷、住院在架病歷、處方、報告單、申請單和診斷證明等2、終末醫(yī)療文書的質(zhì)控：對各種進入病案室的醫(yī)療文書進行質(zhì)控。3、重要醫(yī)療制度的運行情況：首診負責(zé)制交接班制度、疑難危重病人討論制度、三級查房制度、會議制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血管理制度、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)上報審批制度、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程：（1）疑難、危重病人管理；（2）圍手術(shù)期管理；（3

5、）輸血管理；（4）血液凈化管理；（5）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測；（6）有創(chuàng)診療操作管理。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無3人民醫(yī)院運行病歷質(zhì)控條例制度名稱：人民醫(yī)院環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控條例制度內(nèi)容1、首頁信息未填寫（空白）；2、漏報傳染?。?、缺入院記錄或由實習(xí)醫(yī)師代寫（含24小時內(nèi)入、出院記錄，24小時內(nèi)的入院死亡記錄）。4、入院記錄未在24小時內(nèi)完成；5、入院記錄缺初步診斷；6、缺首程或基中缺診依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃；7、首程8小時內(nèi)未完成；8、缺主治及以上醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）；9、缺搶救記錄；10、未在6小時內(nèi)補搶救記錄；11、搶救記錄

6、中缺上級醫(yī)師的姓名、職稱；12、缺死亡前搶救記錄；13、住院2周以上缺高職人員查房記錄；14、擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)；15、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄；16、開展新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺高職簽名確認；17、缺手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄；18、缺麻醉記錄單；19、使用自費項目（包括自費藥品、醫(yī)用材料、檢查治療、缺有患者簽名的同意書）。20、缺手術(shù)記錄；21、特殊情況下由一助書寫手術(shù)記錄術(shù)者未簽名；22、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；23、缺手術(shù)知情同意書、或缺患者（委托人）簽名及醫(yī)師簽名；24、自動出院患者缺患者（委托人）意見及簽名；25、缺交（接）班記錄；26、交接班記錄未在24小時內(nèi)完成；

7、27、缺轉(zhuǎn)出（入）院記錄；28、缺死亡討論記錄；29、病程記錄48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；30、放棄搶救的患者無家屬同意及簽名或缺患者（委托人）意見及簽字；31、醫(yī)囑有涂改；32、有創(chuàng)檢查（治療）缺同意書或缺患者（委托人）簽名；33、有創(chuàng)檢查（治療）缺醫(yī)師簽名；34、危重病人缺高職人員查房記錄；35、疑難病歷缺高職人員查房記錄；36、缺出院（死亡）記錄；37、出院（死亡）記錄未在24小時內(nèi)完成；38、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；39、缺乏對診斷、治療起決定性的輔助檢查報告；40、病歷中摹仿或替他人簽名；41、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；42、病歷內(nèi)容有明顯涂改；4

8、3、病在缺頁或不完整；44、缺麻醉知情同意書缺患者（委托人）簽字及醫(yī)師簽字；45、尸檢記錄及家屬同意意見及簽字；46、病歷評分80分。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無4人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例制度名稱：人民醫(yī)院門診病歷質(zhì)控條例制度內(nèi)容質(zhì)控要點：1、一般項目封面項目填寫齊全，如：姓名、性別、年齡、就診科室、單位或住址，藥物過敏史。2、就診時間年、月、日（急、重、危者具體到分鐘）。3、主訴簡明扼要重點突出，發(fā)病時間明確。4、現(xiàn) 病 史病史記錄完全、層次清晰、主要問題明確，伴隨癥狀與本次疾病關(guān)系，臨床診治效果如何。5、既 往 史既往相關(guān)病史、藥物過敏

9、史。6、查體一般情況、與本次疾病有關(guān)的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查7、初步診斷診斷術(shù)語準(zhǔn)確8、處理包括檢查、藥物、隨診、重要的知情告知等。9、醫(yī)師簽名可辨認的全名。由具備執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師簽名。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無5人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案制度名稱：人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案制度內(nèi)容1 總則1.1 編制目的為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，全面樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以病人為中心”，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，不斷提高醫(yī)療服務(wù)整體水平和質(zhì)量，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便攜和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。

10、1.2 工作原則（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程醫(yī)療質(zhì)量管理體系。切實推進醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理，真正做到疾病診療過程規(guī)范、醫(yī)療文書書寫規(guī)范、臨床用藥規(guī)范、臨床技術(shù)操作規(guī)范和三級質(zhì)量管理規(guī)范。明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療質(zhì)量管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，對醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程進行重點管理，如疑難、危重病人管理、圍手術(shù)期的管理、輸血管理

11、、血液凈化管理、藥物不良反應(yīng)檢測、有創(chuàng)診療操作管理等，使醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地按照正確的診療方案進行。（四）質(zhì)量管理部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。以達到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。2 組織體系與職責(zé)全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。2.1 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、專家及相關(guān)科室主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，主任由醫(yī)療質(zhì)量控制科科長兼任。其主要工

12、作職責(zé)是：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。（2）審定醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報醫(yī)療、護理質(zhì)量情況。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室和醫(yī)療質(zhì)量控制科（1）對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行全

13、程監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相關(guān)科室并提出整改意見。（5）每月與其余管理部門對全院臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。2.2 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，也是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員35人組成。其中臨床科室科主任（副

14、主任）任質(zhì)量控制小組組長，護士長任副組長，質(zhì)控員由12名主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱人員和1名護士組成。醫(yī)技科室由科主任（副主任）任組長，科室12名高年資人員擔(dān)任質(zhì)控員。其主要職責(zé)是：（一）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。（二）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（三）科室質(zhì)量控制小組每月召開12次醫(yī)療質(zhì)量會議，總結(jié)質(zhì)量問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。由科主任、護士長督辦落實。（四）對醫(yī)院質(zhì)量管理部門提出的問題及下達的醫(yī)療質(zhì)量督查整改通知書，認真整改落實，對醫(yī)院會議的要求和決定進行督辦落實，并將獎懲措施落實到個人。2.

15、3 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度等十三項醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求：（一）門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制和各科門診醫(yī)師管理制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？?/p>

16、就診；請上級醫(yī)師診視；收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（12）門診登記。（13）及時上報法定傳染病。（二）病房住院醫(yī)師（1）病人入院后立即接診進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）48小時內(nèi)完成血、尿、大便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能及其它所需的檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定

17、初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有法定傳染病及醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（三）病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體

18、的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病案首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

19、（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（四）病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量安全管理方案、各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)范。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院

20、1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。3 考核內(nèi)容及控制目標(biāo)全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：3.1 門診醫(yī)療（一）掛號、分診（1）門診導(dǎo)醫(yī)處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。（2）分診護士：對危重病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫；加

21、強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診；根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診；復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。（二）首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負責(zé)制：詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷；建議?？崎T診就診；收住院。（2）第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；門診治療。（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由醫(yī)師書寫門診病歷并開具住院證，按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。3.2 病房醫(yī)療（一）24小時內(nèi)（1）病人入

22、院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。（二）入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。（三）入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。（四）治療措施（1）藥物治療藥物選擇：制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；加強抗生素的合理使用。用藥后注意觀察療效。根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用

23、藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批。按手術(shù)常規(guī)操作。按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（五）轉(zhuǎn)歸（1）治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（3）未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時將病案歸檔。3.3 出院（一）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（二）好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。（三）未愈者由科主任（或正、副主任

24、醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。（四）患者的經(jīng)治醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)，可打印出院記錄副本，并附于門診病歷中交患者。3.4 醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過程管理（一）疑難、危重病人管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人、重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展技術(shù)、科研手術(shù)上報審批制度。（2）醫(yī)護人員熟悉病區(qū)疑難、危重及重點病人情況，熟悉科室搶救設(shè)施的使用；及時上報危重病人的診治情況。（3）會診、討論、診療方案細致全面。（4）根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。（5）重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班報告。（6）報告方式：對病危病人須將危重病人申報表送交醫(yī)務(wù)科；對特殊

25、、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。（二）圍手術(shù)期管理（1）術(shù)前準(zhǔn)備充分；術(shù)前談話詳細，知情到位；準(zhǔn)備充分。（2）術(shù)中管理良好，按人民醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)實施。（3）術(shù)后處置良好，按專科術(shù)后診療護理常規(guī)執(zhí)行。（三）輸血管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范；血液保存符合條件，血型鑒定和配血方法正確，無差錯，具備為臨床24小時供血。（2）嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，并履行審批手續(xù)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血責(zé)任管理，科主任、副主任為輸血責(zé)任人。（4）輸血前談話簽字率100，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率100，配血記錄要配血、復(fù)核雙人

26、簽字。（5）有形成份使用率90以上。（6）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。（四）血液凈化管理（1）血液凈化室設(shè)施、人員符合要求，布局合理。（2）血液透析病人適應(yīng)癥認定過程合理。（3）有質(zhì)量管理制度及安全保障措施。（4）血液透析機與水處理符合規(guī)范化要求。（5）血液透析耗材復(fù)用管理規(guī)范。（五）藥物不良反應(yīng)檢測（1）嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測辦法。（2）有藥品不良反應(yīng)檢測組織機構(gòu)。（3）開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。（4）藥物不良反應(yīng)登記記錄完整。（5）藥物不良反應(yīng)上報和處理及時。6、有創(chuàng)診療操作管理（含微創(chuàng)）（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。（2）嚴(yán)格執(zhí)行有創(chuàng)診療操作的術(shù)

27、前談話、知情同意履行簽字程序。（3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行到位。（4）診療操作后觀察處理規(guī)范。7、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理（1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度。（2）開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。（3）醫(yī)學(xué)倫理委員會對新開展涉及醫(yī)學(xué)倫理的項目進行社傳播倫理方面的論證。（4）學(xué)術(shù)委員會對新開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進行科學(xué)性、安全性、有效性和適宜性論證。3.5 質(zhì)量管理與改進的相關(guān)制度（一）首診負責(zé)制，首診科室應(yīng)積極組織搶救，待病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。（二）嚴(yán)格三級查房制度。對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級查房應(yīng)有分析討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽

28、字。（三）疑難危重病人討論制度。危重病人和入院三天未確診病人，治療組織討論；入院一周未確診者，全科室討論；入院兩周未確診者，報業(yè)務(wù)主管部門組織全院相關(guān)科室討論。（四）會診制度：根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應(yīng)主管部門。（五）危重病人搶救制度：危重病人搶救要組織有力，及時有效，記錄準(zhǔn)確完整。（六）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師施行手術(shù)的級別、項目和范圍，醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定范圍內(nèi)實施手術(shù)。（七）術(shù)前討論制度：中等以上手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度，以確保手術(shù)安全。（八）堅持死亡病例討論制度，病人死亡后應(yīng)一周內(nèi)組織討論；尸檢病歷應(yīng)在尸檢報告后組織討論。（九）按衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實施

29、分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。（十）各類醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護、藥、技等）在實施操作前均要嚴(yán)格執(zhí)行各項查對制度。（十一）醫(yī)務(wù)人員必須按照病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，危重搶救、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等要做到床頭交接，交接班記錄要完整全面，客觀真實，規(guī)范及時，交接雙方當(dāng)面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，按照科學(xué)用血、合理用血的原則，堅持臨床用血報審、核查制度。（十四）新開展的手術(shù)、重大手術(shù)、致殘手術(shù)應(yīng)實行上報審批

30、制度，并組織進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案和麻醉方法，可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救的預(yù)案。（十五）有醫(yī)療安全管理機構(gòu)和專職人員，認真實施醫(yī)療事故預(yù)防和處理預(yù)案,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。4 監(jiān)測指標(biāo)4.1 入院診斷與出院診斷符合率95%4.2 手術(shù)前后診斷符合率95%4.3 臨床與病理診斷符合率90%4.4 急診危重病人搶救成功率80%4.5 病房危重病人搶救成功率84%4.6 無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%4.7 住院產(chǎn)婦死亡率0.02%4.8 活產(chǎn)新生兒死亡率0.5%4.9 麻醉死亡率0.02%4.10 甲級病案率90% 門診病歷書寫合格率90%4.11 門診處方合格率95%4.12 重大醫(yī)療過

31、失行為和醫(yī)療事故報告率100%4.13 法定傳染病報告率100%4.14 醫(yī)院感染率10%4.15 尸解率2%4.16 醫(yī)院感染漏報率10%4.17 治愈好轉(zhuǎn)率90%5 考核和獎懲5.1 每月由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、感染辦負責(zé)對每個醫(yī)療組進行醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全綜合考核。5.2 具體考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核辦法。5.3 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法考核內(nèi)容分為科室自查、醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷質(zhì)量、門診質(zhì)量、院內(nèi)感染、醫(yī)患糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護理質(zhì)量9項。5.4 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科每月對醫(yī)療質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，并反饋臨床醫(yī)技科室，督促醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進。5.5 重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)

32、規(guī)定視情節(jié)給予處理。5.6 考核主要通過以下途徑：（一）科室上報質(zhì)量自查材料。（二）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看規(guī)章制度落實情況和運行質(zhì)量情況。（三）抽查科室運行病歷情況。（四）檢查科室終末病案情況。（五）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題。6 醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)6.1 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求和不同時期上級衛(wèi)生主管部門的規(guī)定對不同層次的醫(yī)務(wù)人員，采取不同方式進行教育和培訓(xùn)。6.2 每年對各科室質(zhì)控人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理的教育培訓(xùn)。6.3 每年對新進入臨床的住院醫(yī)師進行醫(yī)療質(zhì)量的教育培訓(xùn)。從上崗前就培養(yǎng)醫(yī)師的責(zé)任心，樹立高尚的職業(yè)道德，增強法律意識和自我保護意識，同時使其熟悉醫(yī)療活動的常規(guī)操作流程和準(zhǔn)則，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)

33、、細致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。并進行病歷書寫基本規(guī)范、崗位責(zé)任制、職業(yè)道德的教育和醫(yī)療事故處理條例等相關(guān)醫(yī)療法規(guī)為內(nèi)容的培訓(xùn)。6.4 根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門不同時期的醫(yī)療質(zhì)量要求，向各臨床科室提出管理要求。6.5根據(jù)各臨床科室的管理需求和要求，到臨床科室講解有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)定?？苾?nèi)要安排定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強對基本規(guī)范、書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，并有針對性的對反復(fù)出現(xiàn)缺陷病歷的醫(yī)生單獨學(xué)習(xí)。6.6每年不定期召開科主任、護士長、質(zhì)控人員會議，針對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，進行分析總結(jié)，并提出改進措施。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無人民醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度名稱：人民

34、醫(yī)院環(huán)節(jié)管理制度制度內(nèi)容一、入院信息的確認生命體征及病情的判斷確認入院陪送方式入院指征聯(lián)系床位二、治療前信息的確認患者身份診斷及治療指征治療方案及治療耐受度治療實施者資質(zhì)患方期望值及與患方的知情告知記錄特殊情況院方的審批三、治療中信息的確認與疾病預(yù)先情況判斷的差異治療方式危險性的判斷治療方式最佳性的判斷治療中患者生命體征、病情的變化四、治療后信息的確認病情變化療效的判定患方期望值的滿足度并發(fā)癥及不良事件的判定五、出院信息的確認出院指征出院手續(xù)的提交出院辦理流程的告知隨訪時間、注意事項的告知六、糾紛、差錯時信息的確認及時采用合理措施盡可能控制患方損失的擴大化及時向院方和科室負責(zé)人匯報避免事態(tài)的失

35、控及時記錄相關(guān)信息妥善保全各種書證、物證等證據(jù)說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無病案質(zhì)量管理委員會工作計劃制度名稱：病案質(zhì)量管理委員會工作計劃制度內(nèi)容1、制定病案質(zhì)量控制方案。2、組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員每周對科室運行病歷質(zhì)量的督查。3、組織醫(yī)院病案質(zhì)量控制專家每天對終末病案的評審檢查。4、每月對運行病歷和終末病案的檢查情況進行總結(jié)、分析，提出整改方案。5、每年不定期舉行病案質(zhì)量培訓(xùn)。6、共同審定丙級病歷。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無病案質(zhì)量管理委員會工作制度制度名稱：病案質(zhì)量管理委員會工作制度

36、制度內(nèi)容1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作，密切配合臨床教學(xué)和科研。 2、定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，收集科室對病案管理工作的意見和建議。 3、根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求。 4、全面掌握全院病案管理工作情況和存在問題；定期按人民病歷書寫規(guī)范對歸檔病歷、現(xiàn)運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見。5、制訂本院病案管理制度，審定全院病歷的式樣，并監(jiān)督實施。 6、在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。7、

37、定期召開病案管理委員會會議，分析病案管理中存在問題和整改意見。并向院長提出病案管理工作報告。8、每年不定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作計劃制度內(nèi)容1、每年不定期組織質(zhì)量培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量意識。2、每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員進行運行質(zhì)量的督查。3、每月組織對醫(yī)療、醫(yī)技科室進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量考核。4、對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進行總結(jié)、分析，提出整改方案。5、每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會議、質(zhì)控員會議或其它方式反饋科室，以其達到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。說明本制度自

38、制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度制度內(nèi)容1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全員參與、全過程參與的質(zhì)量意識，強化各級各類人員遵守崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范。2、制定醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全考核標(biāo)準(zhǔn)，每月組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及專家對全院醫(yī)療、醫(yī)技科室進行檢查。3、向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作的意見、要求和建議，加強對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理。4、對醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問題進行總結(jié)、分析，提出整改方案。每月將質(zhì)量檢查結(jié)果通過科主任會議、質(zhì)控員會議或其它方式反饋科室，以其達到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。5、對醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨

39、勢進行前瞻性研究，探索更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。6、加強與省內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)組織的聯(lián)系和交流。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療安全管理制度制度名稱：醫(yī)療安全管理制度制度內(nèi)容1、醫(yī)療服務(wù)的對象是病人，每個醫(yī)務(wù)人員必須樹立“人命關(guān)天”的責(zé)任感；白衣天使的榮辱感；成就事業(yè)的使命感。2、建立院科兩級醫(yī)療安全管理組織：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理委員會、醫(yī)療糾紛責(zé)任認定委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會，負責(zé)全院醫(yī)療安全管理決策，對醫(yī)療糾紛進行責(zé)任認定；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療安全管理職能科室，具體負責(zé)醫(yī)療安全管理工作的組織協(xié)調(diào)、督促檢查，處理醫(yī)療安全事件；各業(yè)務(wù)科室

40、設(shè)立醫(yī)療安全管理組，負責(zé)具體工作實施。3、醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期進行醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，醫(yī)療安全教育，提高職工思想素質(zhì)；重視三基訓(xùn)煉和業(yè)務(wù)技術(shù)提高，鼓勵醫(yī)學(xué)成材；定期對醫(yī)療安全工作進行檢查、評價。對各種違法違規(guī)行為，發(fā)生不良后果的，醫(yī)院實行責(zé)任追究制度。4、各級醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療法規(guī)，執(zhí)行診療規(guī)范和各項醫(yī)療制度，技術(shù)精益求精，不斷提高技術(shù)素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)能力。5、醫(yī)療安全實行“科主任目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)務(wù)人員診療行為負責(zé)制”。列入科室考核的重點內(nèi)容，聯(lián)系獎懲?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療安全負責(zé)人，全面負責(zé)科室醫(yī)療安全管理工作；醫(yī)務(wù)人員按照職務(wù)、職責(zé)，分別對每一項醫(yī)療行為

41、負責(zé)，規(guī)范、高效地完成各項診療任務(wù)。6、診療活動實行三級醫(yī)師責(zé)任制和診療行為負責(zé)制。低年資醫(yī)師在實施重要診療項目時，必須得到上級醫(yī)生的準(zhǔn)許或指導(dǎo)；重要醫(yī)療活動實行醫(yī)療請示報告制度，重大診療措施必須事前討論并向上級報告批準(zhǔn)。7、發(fā)生重大醫(yī)療差錯或事故，科室應(yīng)對病人積極妥善處理，并在24小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科書面報告；延誤報告，造成不良后果，追究科室責(zé)任。8、科室建立醫(yī)療差錯事故登記本，每月進行一次醫(yī)療安全自查，醫(yī)院每季度組織一次醫(yī)療安全檢查，檢查應(yīng)有專門記錄，結(jié)果應(yīng)當(dāng)反饋。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度制度名稱：醫(yī)療質(zhì)量安全教育制度

42、制度內(nèi)容1、定期開展全員性的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育活動，采取靈活多樣的教育方式進行，確保教育活動收到實效。2、每月第一周的的周一為全院質(zhì)量安全教育日。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月召開12次質(zhì)量會議，并進行質(zhì)量培訓(xùn)，要把常用醫(yī)療法律法規(guī)、診療常規(guī)、操作常規(guī)等內(nèi)容做為教育的內(nèi)容，持之以恒，常抓不懈。3、醫(yī)療質(zhì)量安全教育要把重點放在不斷增強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識上，持續(xù)改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。4、根據(jù)院科質(zhì)量管理工作中存在的問題，每季度開展一次專題性的質(zhì)量教育活動。5、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量教育活動的開展。說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)

43、行。附錄無醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案制度名稱：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系量化考核方案制度內(nèi)容一、指導(dǎo)思想根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）及相關(guān)配套文件要求，為了加強醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本院醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系的考核方案。二、醫(yī)療質(zhì)量評價管理體系實施的組織機構(gòu)醫(yī)技科室質(zhì)量負責(zé)人：分管副院長臨床科室、門診質(zhì)量負責(zé)人：分管副院長行政、后勤質(zhì)量負責(zé)人： 分管副院長（一） 設(shè)立醫(yī)院管理科主任：分管副院長副主任：醫(yī)務(wù)科主任、護理部主任成員：工會主席、辦公室主任、醫(yī)務(wù)科副主任、護理部副主任、大外科主任、大內(nèi)科主任、總務(wù)科長、院感辦主任、財務(wù)科科長、質(zhì)控科主任、醫(yī)務(wù)科

44、干事、質(zhì)控辦干事、辦公室干事、臨床藥師?？冃Э己宿k公室設(shè)在質(zhì)控辦，負責(zé)人：質(zhì)控辦主任 工作人員：醫(yī)務(wù)科干事、質(zhì)控辦干事 、辦公室干事。（二） 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價管理體系考核各小組組長及職責(zé)1、醫(yī)務(wù)管理組組長：醫(yī)務(wù)科主任負責(zé)臨床科室（包括麻醉科）、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、臨床教學(xué)管理檢查。醫(yī)務(wù)管理組分工：醫(yī)務(wù)科主任：負責(zé)臨床科室醫(yī)療安全檢查；醫(yī)務(wù)科分管干事：負責(zé)臨床教學(xué)檢查；大外科主任：負責(zé)病理科、麻醉科專業(yè)質(zhì)量檢查；大內(nèi)科主任：負責(zé)急診科、檢驗科專業(yè)質(zhì)量檢查；工會主席：負責(zé)康復(fù)、理療科專業(yè)質(zhì)量檢查；護理部副主任：負責(zé)口腔科專業(yè)檢查、體檢中心專業(yè)質(zhì)量檢查；藥事委辦公室主任、臨床藥師、醫(yī)務(wù)科分管干事：

45、負責(zé)超聲科、藥劑科、放射影像中心專業(yè)質(zhì)量檢查；2、質(zhì)量監(jiān)控組組長：質(zhì)控辦主任質(zhì)控辦分管干事：負責(zé)臨床科室質(zhì)量檢查；質(zhì)控辦分管干事：負責(zé)門診醫(yī)療質(zhì)量檢查及門診病歷質(zhì)量檢查；3、臨床藥事管理組組長：藥事委主任負責(zé)臨床合理用藥質(zhì)量檢查、門診部藥品使用管理質(zhì)量檢查。4、科室管理組組長：辦公室主任科室管理分工：辦公室主任：負責(zé)科室組織管理、負責(zé)勞動紀(jì)律檢查?？倓?wù)科科長：負責(zé)儀器設(shè)備檢查、負責(zé)信息管理檢查。財務(wù)科分管人員：負責(zé)收費標(biāo)準(zhǔn)檢查、科室分配方案。5、護理組組長：護理部主任，負責(zé)護理質(zhì)量檢查。6、院感組組長：院感辦主任，負責(zé)醫(yī)院感染管理檢查。7、經(jīng)濟管理組組長：財務(wù)科科長，負責(zé)財務(wù)管理質(zhì)量檢查。8、

46、服務(wù)質(zhì)量管理組組長：工會主席，負責(zé)服務(wù)質(zhì)量考核及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。9、后勤管理組組長：總務(wù)科科長負責(zé)衛(wèi)生保潔、安全保衛(wèi)檢查。三、考核內(nèi)容每項考核內(nèi)容100分，共性部分：科室管理、財務(wù)管理檢查、服務(wù)質(zhì)量考核。不同部分有臨床科室：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量檢查55%+臨床合理用藥檢查35%+臨床教學(xué)10%）、護理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查。門診部（痔瘡、輸液中心）：醫(yī)療質(zhì)量檢查（門診專業(yè)質(zhì)量檢查55%+門診病歷質(zhì)量檢查10%+門診部藥品使用管理檢查35%）、護理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢查?？谇唬横t(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查55%+臨床教學(xué)管理檢查25%+門診病歷檢查25%）、護理質(zhì)量檢查、醫(yī)院感染管理檢

47、查。檢驗科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+臨床教學(xué)管理檢查25%）、醫(yī)院感染管理檢查。藥劑科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+臨床教學(xué)管理檢查25%）。麻醉科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查100%）、醫(yī)院感染管理檢查、護理質(zhì)量檢查。體檢中心：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查100%）、護理質(zhì)量檢查?？祻?fù)科、功能科（心電圖、超聲）、影像中心、病理科：醫(yī)療質(zhì)量檢查（專業(yè)質(zhì)量管理檢查75%+臨床教學(xué)管理25%）。四、考核方法1、醫(yī)院管理科組織各考核小組人員在每月第二周到各科室進行量化考核。2、每月15日前各考核小組將上月考核結(jié)果送醫(yī)院管理科辦公室進行綜合評分。3、每月第四周周二下午召開

48、科主任例會一次，將考核結(jié)果進行反饋，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。五、考核結(jié)果與科室績效掛鉤。六、本方案自2010年1月份起實行。 說明本制度自制訂日起，每一年修訂一次，修訂后經(jīng)院長辦公會審議通過，方可執(zhí)行。附錄無人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案制度名稱：人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案制度內(nèi)-容為了牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，全面樹立和落實“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，不斷加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有效，特制定我院全面質(zhì)量管理實施方案。一、全面質(zhì)量管理的方針與目標(biāo)堅持“以人為本”、“以病人為中心”的質(zhì)量宗旨,以質(zhì)量文化建

49、設(shè)為先導(dǎo)，全員參與，以質(zhì)量持續(xù)改進為重點目標(biāo)，健全全方位，多層次的質(zhì)量監(jiān)督管理機制和體系，以追求病人滿意為目標(biāo)，促進醫(yī)院服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。二、全面質(zhì)量管理的組織與領(lǐng)導(dǎo)明確院長是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。其職責(zé)是：1、主持制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)；2、對醫(yī)院質(zhì)量管理體系進行策劃，組織落實；3、確保質(zhì)量管理體系所需資源的獲得；4、確保各職能部門質(zhì)量這則與權(quán)限明確，對重要問題親自主持協(xié)調(diào)；5、組織全員質(zhì)量培訓(xùn)，培育有醫(yī)院特色的質(zhì)量文化；6、在質(zhì)量管理體系運行中，對重點部位參與監(jiān)控，保證醫(yī)療安全；7、定期分析質(zhì)量形勢，解決存在問題，提高服務(wù)滿意度；8、對質(zhì)量管理體系每年進行評審，并不斷改進。三、全面質(zhì)量

50、管理的主要工作與指標(biāo)任務(wù)1、健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案；在醫(yī)院全面質(zhì)量管理總體方案的統(tǒng)一指導(dǎo)下，形成符合本院工作實際的系列子方案，在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有負責(zé)部門的負責(zé)人具體組織實施。2、醫(yī)院全面質(zhì)量管理的主要指標(biāo)任務(wù)：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）的要求，結(jié)合我院實際，努力完成以下工作指標(biāo)任務(wù)：法定傳染病報告率100；臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100；完成政府指令性任務(wù)比例100；入院診斷與出院診斷符合率95；手術(shù)前后診斷符合率95；臨床主要診斷、病理診斷符合率60%；放射診斷報告與手術(shù)符合率92；超聲診斷報告與手術(shù)符合率90；急危重

51、病人搶救成功率80；病房危重病人搶救成功率84；無菌手術(shù)切口甲級愈合率97；麻醉死亡率0.02；甲級病歷率90；門診病歷書寫合格率90門診處方合格率95；醫(yī)院感染率10；醫(yī)院感染漏報率10；法定傳染病報告率100院內(nèi)急會診到位時間10分鐘；院內(nèi)一般會診到位時間24小時；急診留觀時間48小時；急救物品完好率100；住院產(chǎn)婦死亡率0.02；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100；三基考核達標(biāo)率100；輸血前談話簽字率100；輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測率100；有形成份血使用率90；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間48小時；平均住院日15天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天病床使用率85-93；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年；藥品收入占總收入的比例為45；基礎(chǔ)護理合格率90；危重患者護理合格率90；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100；職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度85；病人綜合滿意度85；四、全面質(zhì)量管理工作的檢查監(jiān)督與實施1、堅持質(zhì)量教育制度，充分利用院周會和科晨會，以及科主任例會和護士長例會等形式進行全員性的質(zhì)量教育活動。同時根據(jù)“