腹腔鏡手術(shù)的麻醉

1、腹腔鏡手術(shù)麻醉的 相關(guān)問(wèn)題 腹腔鏡手術(shù)概述 CO2氣腹對(duì)呼吸的影響 CO2氣腹對(duì)循環(huán)的影響 腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理 腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥 概述 1970s：婦科腹腔鏡 手術(shù)范圍擴(kuò)大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔 除術(shù)、子宮切除術(shù)、附件及腫物切除、異位妊娠 輸卵管切除術(shù)、通液及絕育術(shù)等 適應(yīng)人群擴(kuò)大：包括中青年女性、小兒、老年人、 孕婦和危重病人 3 微創(chuàng)手術(shù)日益成為趨勢(shì) 減少創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛 縮短病人住院日 節(jié)儉醫(yī)療資源和費(fèi)用 盡快恢復(fù)病人的日常生活 4 氣腹對(duì)呼吸的影響： 高碳酸血癥 5 處 理 肺泡通氣量 腹腔內(nèi)壓力腹腔內(nèi)壓力(IAP(IAP) ) 腹壓 胸肺順應(yīng)性，肺泡通氣量 COCO2

2、2本身的影響本身的影響 CO2通過(guò)腹膜的快速吸收 CO2氣胸、氣腫或氣栓 病理生理變化 PaCO2升高 開(kāi)始?xì)飧箷r(shí) 腹內(nèi)壓小于10mmHg：CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平臺(tái) 手術(shù)結(jié)束時(shí) 腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲(chǔ)留的二氧化碳釋放入血 術(shù)后短期內(nèi)PaCO2仍會(huì)偏高 加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè) 6 監(jiān)測(cè)指標(biāo)： v呼氣末CO2分壓(PETCO2) 、動(dòng)脈CO2分壓（ PaCO2 ） v脈搏氧飽和度(SpO2) PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) 正常3-5mmHg： 術(shù)前肺功能正常者(ASA-) ：PaCO2和PETCO2一致； 術(shù)前肺功能異常

3、者(COPD、ASA- ) ：PaCO2PETCO2：PETCO2不 能反映PaCO2 PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標(biāo) 及時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)的PaCO2(血?dú)夥治? 7 病理生理變化通氣功能改變 臨床研究證實(shí)無(wú)心肺疾病者，IAP14mmHg，頭高或頭低 10-20度，肺生理死腔量無(wú)明顯增加，通氣/血流比值基 本不變 IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順 應(yīng)性無(wú)明顯變化 ASA-級(jí)， IAP，胸廓和肺臟的順應(yīng)性30-50% 肥胖患者，膈肌上抬，功能殘氣量降低50%，氣道壓升高， 肺通氣/血流比值失調(diào) 8 病理生理變化通氣功能改變 A氣腹前 B氣腹后30min TV(ml)潮氣量

4、 Ppeak(cmH2O) 氣道峰壓 Pplat(cmH2O) 氣道平臺(tái)壓80% C(ml/cmH2O) 肺總順應(yīng)性 PETCO2(mmHg) 呼氣末CO2分壓 氣腹前后壓力容量環(huán)變化氣腹前后壓力容量環(huán)變化 9 氣腹對(duì)循環(huán)功能的影響 影響因素： 高IAP 特殊體位 高CO2血癥 迷走神經(jīng)反射亢進(jìn) 多源性心律失常 10 平均動(dòng)脈壓(MAP) : 心率(HR) : 外周血管阻力(SVR) : 肺循環(huán)阻力(PVR) : 每搏輸出量(SV): 心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI): - 中心靜脈壓(CVP):不定 靜脈回心血量左室舒張末容量(LVEDV) 11 心輸出量CO CO減少10-30%：回心血

5、量、前負(fù)荷 氣腹的充氣期 下降程度與充氣速度、氣腹壓有關(guān) 手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償 由于胸腔內(nèi)壓增高，CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心 臟前負(fù)荷。 預(yù)防：擴(kuò)容、頭低位 12 外周血管阻力SVR 原因： 氣腹：胸腔壓力增高 體位：頭低位 CO下降：交感功能興奮 手術(shù)：神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素- 血管緊張素、加壓素） 處理：加深麻醉 13 心律失常 原因：高碳酸血癥 牽拉腹膜，迷走神經(jīng)張力 交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧 氣栓 表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、室早，甚至室顫，心博 停止 氣腹術(shù)中突發(fā)惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。 14 腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理 麻醉原則：應(yīng)以快速、短效，能解除人

6、工氣腹不 適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則 麻醉選擇： 氣管插管全麻 椎管內(nèi)麻醉 15 麻醉管理椎管內(nèi)麻醉 適應(yīng)癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn) 缺點(diǎn)： 要求麻醉平面很寬，對(duì)循環(huán)影響大 手術(shù)刺激牽拉反射病人不適 常需輔用強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛劑 嘔吐、誤吸的危險(xiǎn) 氣腹所致的生理改變不易糾正和控制 不宜推薦采用 16 麻醉管理氣管內(nèi)插管全麻 適應(yīng)癥：適用于各種腹腔鏡手術(shù)的麻醉。 優(yōu)點(diǎn)： 能保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋獬斯飧沟牟贿m 可控制膈肌活動(dòng)，有利于手術(shù)操作 有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣 能及時(shí)調(diào)節(jié)通氣量，維持PaCO2在正常范圍 缺點(diǎn)： 術(shù)后惡心嘔吐 氣道損傷 最適宜的

7、麻醉方法 17 腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥 皮下氣腫 氣胸、縱膈氣腫、心包積氣 支氣管內(nèi)插管 氣栓-最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 18 并發(fā)癥 CO2皮下氣腫 原因：腹腔外充氣 癥狀：PaCO2和a-ETCO2升高，難以控制 處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP10mmHg) 預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU) 高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣（尤其是COPD病人） 19 并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 原因： 胸膜破裂、肺大泡破裂 胚胎時(shí)期殘留的腔隙（胸膜腔、心包腔） 癥狀： 胸肺順應(yīng)性 氣道壓 PaCO2和PETCO2 PETCO2 (張力性氣胸、心包氣腫) 診斷： 胸部聽(tīng)診和X-ray胸透 腹腔鏡:

8、一側(cè)膈肌異?；顒?dòng) 20 并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 CO2氣胸處理： 停止充氣，降低IAP 調(diào)整通氣設(shè)置，采用 PEEP 糾正低氧血癥 避免胸腔穿刺 （先天性肺大泡引發(fā)張力性氣胸必須進(jìn)行胸腔穿刺，禁 止使用PEEP ) 21 并發(fā)癥氣管導(dǎo)管誤入支氣管 原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆突位置上 移，多見(jiàn)于婦科頭低位 表現(xiàn)：SpO2迅速，氣道壓陡 處理：恢復(fù)體位，調(diào)整氣管插管位置 22 并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞 氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！ 原因： 注入CO2 過(guò)快，即一開(kāi)始流速高 維持壓力高，尤其病人反復(fù)嗆咳 損傷血管床過(guò)多或手術(shù)創(chuàng)面大 CO2經(jīng)破裂的靜脈或靜脈竇，擠入組織間隙，進(jìn)入上下 腔靜脈，至右心。 23 并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞 宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見(jiàn)，氣腹開(kāi)始時(shí)多見(jiàn) 表現(xiàn)：與氣栓大小、進(jìn)氣速度有關(guān) 少量氣栓(0.5ml/kg)：心臟Doppler聲音改變和PAP 大量氣栓(2ml/kg)：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、低血壓、 CVP、心臟聽(tīng)診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴(kuò)大右 室衰竭。SpO2 、PETCO2 24 并發(fā)癥 CO2氣腹栓塞 診斷性治療： 診斷性治療是圍麻醉期間常采用的手段！ 研究顯示： CO2栓塞引起的局灶肺水腫：為通透性，采 用強(qiáng)心