院感組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

1、第一章 醫(yī)院感染科組織系統(tǒng)一、醫(yī)院感染科組織系統(tǒng)院長(zhǎng)分管副院長(zhǎng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)總務(wù)科科長(zhǎng)供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)科主任藥房主任檢驗(yàn)科主任兒科主任內(nèi)、外、婦門辦主任醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)護(hù)理部主任感染科科長(zhǎng)醫(yī)院感染科感染監(jiān)控小組監(jiān)控護(hù)士監(jiān)控醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)科主任進(jìn)修人員實(shí)習(xí)人員工勤人員醫(yī)技人員相關(guān)科室人員護(hù)理人員各級(jí)各類醫(yī)生病員修定制度和操作流程二、醫(yī)院感染管理科管理系統(tǒng)院 感發(fā)病率監(jiān) 測(cè)消毒隔離醫(yī)療廢棄物管理感染監(jiān)控院感培訓(xùn)年度計(jì)劃培訓(xùn)重點(diǎn)科室管理一次性醫(yī)療用品管理院抗生素指導(dǎo)小組院感管理委員會(huì)分管副院長(zhǎng)院 長(zhǎng)醫(yī) 院感染科職業(yè)防護(hù)院 感衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測(cè)醫(yī)技抽血處 人員著裝、無菌技術(shù)作業(yè)勞動(dòng)衛(wèi)生（職工防護(hù)、體檢

2、）、生物安全有害、有毒、污物處理化驗(yàn)單消毒處理、常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線）標(biāo)本處理 一次性物品處理室內(nèi)環(huán)境保潔住院感染發(fā)病率調(diào)查細(xì)菌分布情況調(diào)查，耐藥菌情況的調(diào)查普通病房傳染病管理（消毒、隔離、污物處理）特殊病房消毒隔離（重點(diǎn)科室人員防護(hù)處理）常規(guī)消毒（消毒液使用、紫外線消毒、無菌技術(shù)污物處理）一次性醫(yī)療用品 保管、使用、毀型、回收傳染病報(bào)卡（35種傳染病，8種性病，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤與惡性腫瘤、 急性職業(yè)?。﹫?bào)卡完整率、隔離、污物處理抗菌藥物合理應(yīng)用管理，病歷書寫規(guī)范管理環(huán)境監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生布局管理供應(yīng)室手術(shù)室物品消毒、滅菌（效果監(jiān)測(cè)）消毒物品衛(wèi)生學(xué)管理器械消毒，一次性物品回收、毀型空氣凈化、消毒、傳

3、染源隔離、室內(nèi)常規(guī)消毒、清潔總務(wù)建筑衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)嚴(yán)格劃分）污水、污物及有害物質(zhì)處理被褥、衛(wèi)生材料洗滌、消毒（清污物品調(diào)換處置）尸體衛(wèi)生處理（太平間清潔、消毒處理）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、綠化、美化門診建筑衛(wèi)生學(xué)管理傳染病留察隔離（腸道、肝?。└黝惾藛T健康防護(hù)管理常規(guī)消毒（消毒藥械、紫外線消毒、一次性醫(yī)療用品回收）重點(diǎn)科室管理（急診、兒科、口腔、婦科人流室、各科治療室）室內(nèi)環(huán)境清潔、消毒抗菌藥物合理應(yīng)用管理在職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員、（醫(yī)療、保?。┬侣毠?、職業(yè)防護(hù)院感知識(shí)培訓(xùn)、重點(diǎn)科建立完整的醫(yī)療檔案、監(jiān)督免疫接種其它部門 三、醫(yī)院感染管理科副主任護(hù)師科 長(zhǎng)主 治 醫(yī) 生感染控制醫(yī)生

4、主 管 護(hù) 師感染控制護(hù)士主 管 護(hù) 師感染控制護(hù)士第二章 醫(yī)院感染管理各級(jí)組織與職責(zé)第一節(jié)感染管理各級(jí)組織與職責(zé)一、醫(yī)院感染管理各級(jí)組織各級(jí)各類醫(yī)院必須設(shè)立“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處(科)、門診部、護(hù)理部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家組成，在院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。醫(yī)院感染管理委員會(huì)、下設(shè)醫(yī)院感染管理科、臨床科室設(shè)立感染管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院感染管理委員會(huì)(院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任主任委員)醫(yī)院感染管理科或辦公室(常設(shè)機(jī)構(gòu))臨床科室感染管理小組（臨床、醫(yī)技）醫(yī)務(wù)人員 病人

5、 陪人 探視者二、醫(yī)院感染管理科(專職人員，下司)的主要職責(zé)：1、根據(jù)國(guó)家本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。2、 負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。3、 負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。4、 對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。5、 參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥規(guī)章制度，

6、并參與監(jiān)督實(shí)施。6、 購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7、 開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可建立實(shí)驗(yàn)室或研究室。8、 及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。三、醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)：1、協(xié)助醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作：根據(jù)需要進(jìn)行

7、醫(yī)師人力調(diào)配：組織對(duì)病人的治療和善后處理。四、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作履行下列職責(zé)：1、協(xié)調(diào)組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3、 發(fā)生一樣感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。五、總務(wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：1、 負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2、 負(fù)責(zé)糾織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)在”要求。3、 監(jiān)督醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法要求。4、 對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符

8、合醫(yī)院感染管理要求。六、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：1、 負(fù)責(zé)本院抗感染的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2、 及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。3、 監(jiān)督臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。七、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：1、 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。2、 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病藥物生物的耐藥性監(jiān)測(cè)定期 總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3、 發(fā)生一樣感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。八、 臨床科室應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組其主要職責(zé)是：由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下

9、開展工作。1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2、 對(duì)醫(yī)院感染病例及環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)調(diào)調(diào)查。3、 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。4、 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。5、 監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。6、 做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。九、 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的個(gè)性規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院

10、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及時(shí)藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人， 如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳哭刺傷。第二節(jié)各級(jí)組織管理工作職責(zé)1醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 1根據(jù)國(guó)家法規(guī)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，標(biāo)準(zhǔn)制度和實(shí)施細(xì)則。 2對(duì)醫(yī)院的感染監(jiān)測(cè)；管理監(jiān)督；效果評(píng)價(jià)；發(fā)現(xiàn)問題；提出對(duì)策。 3對(duì)新建設(shè)施、設(shè)備提出衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的審定意見。 4負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供技術(shù)咨詢。

11、5每季召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議；對(duì)有關(guān)醫(yī)院感染問題進(jìn)行討論并提出對(duì)策。 6發(fā)生院內(nèi)感染重大事件時(shí)，應(yīng)立即逐級(jí)上報(bào)，并采取果斷措施。 7組織落實(shí)和評(píng)價(jià)全院感染管理知識(shí)和技術(shù)的普及教育。2醫(yī)院感染管理科工作職責(zé) 1根據(jù)國(guó)家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。 2負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。 3負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。 4對(duì)醫(yī)院

12、發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。 5參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。 6對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 7開展醫(yī)院感染的專題研究：協(xié)助臨床醫(yī)生及護(hù)士開展醫(yī)院感染的課題并提供相關(guān)資料。 8及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。3醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員參與預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 2監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理

13、的制度。3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。4護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé) 1協(xié)助組織全院護(hù)理人員參加、預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 2監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。5科教科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1協(xié)助組織全院醫(yī)護(hù)人員參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)和傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)2協(xié)助安排實(shí)習(xí)人員參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)和傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)。3協(xié)助組織全院醫(yī)護(hù)人員及實(shí)習(xí)人

14、員參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)和傳染病防治知識(shí)的考核工作。4協(xié)助指導(dǎo)醫(yī)院感染科和臨床醫(yī)護(hù)人員開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染的課題研究。6設(shè)備科醫(yī)院感染管理職責(zé)1負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的器械和設(shè)備購(gòu)置和信息提供。2負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的招標(biāo)、采購(gòu)和驗(yàn)證管理。3負(fù)責(zé)協(xié)助對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生應(yīng)急處理的設(shè)備和物資的采購(gòu)和貯備。4負(fù)責(zé)對(duì)本科維修人員的職業(yè)防護(hù)教育和參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。7總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。2負(fù)責(zé)醫(yī)院污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。3對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。4協(xié)助組織醫(yī)院后勤人員的預(yù)防控制醫(yī)

15、院感染知識(shí)培訓(xùn)及衛(wèi)生保潔工作質(zhì)量要求的培訓(xùn)。5負(fù)責(zé)全院空調(diào)系統(tǒng)的清洗，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。8藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。3督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。9檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 1負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測(cè)。 2開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。10醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 2對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 3監(jiān)督檢查本科室感染藥物使用情況。 4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 5督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。 6做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、