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文檔簡介

市直困難居民醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表主管部門： 單位： 編號(hào)：戶主姓名性別年齡單位患者照片（一寸）患者姓名性別年齡單位與戶主關(guān)系患者身份證號(hào)家庭月保障金額低保證號(hào)患者醫(yī)療保險(xiǎn)證號(hào)家庭住址聯(lián)系電話患病病種申請(qǐng)救助理 由申請(qǐng)人簽名： 年 月 日就診醫(yī)院對(duì)疾病的認(rèn) 定患者 ，自 年 月 日至 年 月 日在我院治療 疾病，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用 元，特此證明。診斷醫(yī)生簽字： 年 月 日單位意見負(fù)責(zé)人簽字： 蓋 章年 月 日主管部門意 見負(fù)責(zé)人簽名： 蓋 章 年 月 日醫(yī)療保險(xiǎn)處意見按照規(guī)定，患者的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)給予報(bào)銷 元。負(fù)責(zé)人簽字： 蓋 章 年 月 日民政局社會(huì)救助科審查意見：根據(jù)日照市城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法規(guī)定，建議給予醫(yī)療救助 元。 年 月 日分管局長審核意見年 月 日局長審批意見年 月 日（蓋 章）年 月 日 備注：一、申請(qǐng)醫(yī)療救助的困難居民，須按本表所列欄目認(rèn)真填寫，內(nèi)容要真實(shí)，不得謊報(bào)和隨意涂改。 二、申請(qǐng)人為戶主，照片為患者近期免冠一寸彩色照片。 三、低保對(duì)象出示低保證明一份。四、需提供附件：戶主和患者的身份證復(fù)印件各一份；戶口本索引頁復(fù)印件一份；醫(yī)生診斷證明或患者病歷復(fù)印件一份；患者當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)支付及醫(yī)保報(bào)銷等單據(jù)憑證復(fù)印件各一份。 四、申請(qǐng)醫(yī)療救助的困難居民要主動(dòng)接受單位、主管部門和民政部門的調(diào)查、審核。 五、此表一式

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