易栓癥的診斷及中醫(yī)治療

1、易栓癥定義 易栓癥不是指單一疾病,而是指由于抗凝蛋白、 凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺 陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而容易發(fā)生血栓栓 塞的疾病或狀態(tài)。 易栓癥是一類容易發(fā)生血栓的止血機(jī)理異常 的病癥，在臨床上易栓癥病人通常指的是有 自發(fā)性血栓、反復(fù)發(fā)作性血栓或年輕時(shí)即發(fā) 生血栓的患者。對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查有易栓癥異常 的人，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性明顯增高。 易栓癥分類 遺傳性易栓癥 獲得性易栓癥 遺傳性易栓癥 抗凝血酶-缺乏 蛋白S缺乏 肝素酶因子-缺乏 纖溶酶原缺乏 蛋白C缺乏 活化的蛋白C抵抗 異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥患者常早年發(fā)生動(dòng) 脈粥樣硬化，

2、而且波及全身大、中、小 動(dòng)脈，病變彌漫且嚴(yán)重，多較早死亡。 治療：補(bǔ)充葉酸和維生素。每天口服 200g葉酸可使高半胱氨酸水平降低 4mol/L 。 獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)） 一、易栓疾病一、易栓疾病 抗磷脂抗體綜合癥 惡性腫瘤（含血液系統(tǒng)腫瘤） 骨髓增生性疾病 陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿 腎病綜合征 充血性心力衰竭（CHF） 嚴(yán)重呼吸疾病 炎性腸病 二、易栓狀態(tài)二、易栓狀態(tài) 年齡增加 血栓形成既往史 口服避孕藥或激素替代療法 手術(shù)和創(chuàng)傷 凝血因子處于高水平狀態(tài) 長時(shí)間制動(dòng)（癱瘓久臥） 妊娠和產(chǎn)褥期 腫瘤放化療 中心靜脈插管 紅細(xì)胞生成素治療 易栓癥臨床表現(xiàn) 血栓形成的傾向性增高 血栓類型：主

3、要是深靜脈血栓 也可發(fā)生在動(dòng)脈 血栓部位：下肢多見（DVT）、肺 易栓癥治療 原則：目前對(duì)易栓癥尚無根治的手段， 關(guān)鍵在于預(yù)防本病的血栓形成。 具體措施：主要為避免誘發(fā)血栓形成的 因素發(fā)生 例如：防止外傷、受寒、避免口服避孕 藥等。 一旦有誘發(fā)血栓形成的因素發(fā)生，可給 與抗凝劑預(yù)防血栓的形成。 深靜脈血栓形成的機(jī)制 十九世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血 栓形成的三大因素：化學(xué)性損傷 機(jī)械性損傷 感染性損傷 靜脈壁損傷 手術(shù)麻醉及久臥導(dǎo)致靜脈血流滯緩 獲得性易栓癥（獲得性高凝狀態(tài)）導(dǎo)致 血液高凝狀態(tài) 有遺傳學(xué)缺陷的病人一生中也未必發(fā)生 血栓形成，是否發(fā)生血栓形成與易栓因 素有關(guān)。 血栓病的發(fā)

4、生，20%與遺傳因素有關(guān)， 80%與獲得性易栓因素（易栓疾病）有 關(guān)。 1、年齡 年齡是最大的AT危險(xiǎn)因素，老年人靜脈 血栓形成的可能性比兒童高近千倍。 可能的原因包括：老年人活動(dòng)減少，肌 張力減低，慢性病增多，靜脈受損，凝 血因子活性增高等。 2、惡性腫瘤 惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率 高達(dá)3%18%。 惡性腫瘤引起血栓的機(jī)制是多方面的： 包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，腫 瘤機(jī)械性阻塞靜脈，患病后活動(dòng)減少， 手術(shù)及放化療等。 3、凝血因子處于高水平狀態(tài) 高水平的凝血酶原、以及高水 平的凝血酶激活的纖溶抑制物與靜脈血 栓形成的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。 凝血因子高水平的人群占普通人群的 10%，

5、其靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加23倍。 4、長時(shí)間制動(dòng) 在癱瘓、久病和術(shù)后臥床、管形石膏、 長距離司乘旅行等情況下，由于通過肢 體肌肉活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流的功能受到 影響，導(dǎo)致血流淤滯易發(fā)生靜脈血栓。 5、抗磷脂抗體 抗磷脂抗體主要包括狼瘡型抗凝物和抗心磷脂 抗體,是引起AT的最常見原因。 抗磷脂抗體患者血栓形成的發(fā)生率約 30%40%。血栓既可發(fā)生于動(dòng)脈，也可發(fā)生 于靜脈，但以靜脈為主，占70%左右。 在一些抗磷脂抗體陽性的患者血清中發(fā)現(xiàn)了針 對(duì)蛋白C、S（PC、PS）或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白等 抗凝蛋白的抗體，抗磷脂抗體還可能通過影響 血小板活性、凝血或抗凝血機(jī)制和血管內(nèi)皮功 能而誘發(fā)血栓形成。 抗磷脂抗

6、體綜合征 抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體 引起的一組臨床征象的總稱。APL抗 體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗 原物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體。與APL 抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形 成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng) 精神癥狀等。 血栓是抗磷脂抗體綜合征最主要的 臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均 可出現(xiàn)血栓形成，常受累的有外周 血管、腦血管及心、肺、腎等臟器 的血管，血栓一般為單發(fā)。 6、手術(shù)和創(chuàng)傷 不同類型的手術(shù)血栓發(fā)生率有很大差別， 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)血栓發(fā)生率 30%50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科 和泌尿科手術(shù)（特別是前列腺根除術(shù)） 也有較高的靜脈血栓危險(xiǎn)。 手術(shù)和外傷導(dǎo)致血栓形成的主

7、要原因是 組織因子的釋放、血管內(nèi)皮損傷及術(shù)后 制動(dòng)等。 出凝血系統(tǒng)（凝血纖溶系統(tǒng)） 凝血因子、血小板、血管內(nèi)皮促凝功能 參與凝血形成 血流、抗凝蛋白、纖溶蛋白、血管內(nèi)皮 抗凝功能參與出血形成 出凝血系統(tǒng)正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡。 常見凝血分子標(biāo)志物異常 傳統(tǒng)的凝血酶原時(shí)間（PT） 活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 凝血酶時(shí)間（TT） 纖維蛋白原（FIB） 血小板粘附性和聚集性 血小板計(jì)數(shù)（PLT） 不能完全反映凝血、纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)且靈敏 性不高，不能敏感檢測血栓前狀態(tài)及早期凝 血功能的改變。 常見凝血分子標(biāo)志物異常 組織因子（TF）、抗凝血酶（AT- ）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、

8、D-二聚體、血漿組織型纖溶酶原激活物 （t-PA)、血漿纖溶酶原激活物抑制物 （PAI-）、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物 （PAP）、血漿血小板a顆粒膜糖蛋白- 140（GMP-140）、蛋白C（PC） 可直接反映體內(nèi)凝血及纖溶激活，且較PT、 PLT、APTT等反應(yīng)消耗性異常指標(biāo)出現(xiàn) 早。 臨床常見幾種易栓疾病及易栓因素 一、急性白血病與易栓癥 大約80%的APL患者在發(fā)病早期就存在 凝血機(jī)制的異常，DIC是APL最嚴(yán)重的并 發(fā)癥之一，且常為患者致死的直接原因。 其影響出凝血系統(tǒng)主要通過以下途徑： 表達(dá)細(xì)胞內(nèi)促凝物質(zhì)，激活凝血級(jí)聯(lián) 反應(yīng)。表達(dá)纖溶蛋白及其受體。分 泌炎癥細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-1和

9、腫 瘤壞死因子等，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。 二、PNH與易栓癥 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，簡稱PNH， 是一種獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的慢性 溶血。其特點(diǎn)為常在睡眠后解醬油色或 葡萄酒色尿?？砂槿?xì)胞減少、感染 和血栓形成。本病雖少見，但近年來有 增多趨勢。 陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿（PNH）患者 溶血主要原因是細(xì)胞膜缺乏CD55和 CD59兩種膜蛋白。 CD55和CD59缺乏只對(duì)紅細(xì)胞起溶血作 用，并不破壞血小板。 PNH血小板上由于補(bǔ)體調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生 血栓素，是血栓形成的主要原因。 三、其他惡性腫瘤與易栓癥 靜脈血栓栓塞（VTE）包括下肢深靜脈 血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞（PE）， 是惡性腫瘤

10、患者中常見的一種并發(fā)癥。 VTE也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。 惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)可增加數(shù) 倍，而在所有VTE患者中，惡性腫瘤患 者約占20%。 腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致的高凝狀態(tài)是最重要的致 栓因素。 四、中心靜脈插管與易栓癥 發(fā)生血栓的原因與靜脈壁損傷， 繼發(fā)血液高凝狀態(tài)及置管側(cè)肢 體隨意性的自主活動(dòng)受限制導(dǎo) 致血流緩慢有關(guān)。 中醫(yī)藥對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí)及治療 中醫(yī)對(duì)易栓癥的認(rèn)識(shí) 病名：中醫(yī)對(duì)易栓癥基本歸于“血瘀 癥”。 病因病機(jī)：孫思邈備急千金要方”氣 血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生 熱“的記載，說明了在祖國醫(yī)學(xué)形成和 發(fā)展的初期對(duì)本病的病因及臨床表現(xiàn)就 有了一定的認(rèn)識(shí)。 治療原則：清代唐

11、宗海在血證論中 提出“有瘀血腫痛者，宜消瘀血”。 一、病因病機(jī) 寒凝導(dǎo)致血液瘀阻。 氣滯而血瘀。 氣虛推動(dòng)無力而導(dǎo)致血瘀。 外傷及其他原因?qū)е卵毫饕缑}外，不 能及時(shí)排出及消散而導(dǎo)致血瘀。 二、臨床表現(xiàn) 疼痛：疼痛是瘀血最常見的臨床癥狀。其特點(diǎn) 是刺痛、固定不移、拒按、經(jīng)久不愈。如下肢 靜脈栓塞。 腫塊：外傷出血可于傷處見青紫色腫塊或觸到 腫塊。體內(nèi)臟腑組織發(fā)生瘀血，在患處也可觸 到堅(jiān)硬的腫塊。（如導(dǎo)管相關(guān)血栓）。 出血：出血也是血栓常見的癥狀。特點(diǎn)是血色 多紫暗，常夾有血塊。 體征：舌色紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀，面色黧黑， 肌膚甲錯(cuò)，表淺靜脈怒張或有瘀斑。 三、臨床治療 活血化瘀十八法： 活血清熱

12、法、活血解毒法、活血益氣法、 活血補(bǔ)血法、活血養(yǎng)陰法、活血助陽法、 活血理氣法、活血攻下法、活血涼血法、 活血止血法、活血開竅法、活血利水法、 活血化痰法、活血通絡(luò)法、活血祛風(fēng)法、 活血軟堅(jiān)法、活血攻堅(jiān)法、活血祛寒法。 這些配伍完整的反映了活血化瘀法的辯證 應(yīng)用，對(duì)血瘀癥的治療具有重要的指導(dǎo)意 義。 瘀血證常用治療方劑 1、血府逐瘀湯 組成：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、 柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草 功用：活血化瘀、行氣止痛 主治：胸中血瘀證。癥見：胸痛、頭痛、痛如針 刺，入暮潮熱，唇暗，兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅有瘀 斑，脈弦或緊。 方解：桔梗開宣肺氣，載藥上行，枳殼開胸行氣， 使氣行血行，

13、兩藥一升一降，使氣行血活，諸癥 自愈。 現(xiàn)代應(yīng)用：胸中血瘀證臨床可見突發(fā)喘促、張口 抬肩、胸悶胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗 塞的預(yù)防及治療。 2、失笑勇安湯 組成：蒲黃、五靈脂、忍冬藤、玄參、當(dāng)歸、甘 草。 功能：清熱解毒、行瘀止痛 主治：熱毒熾盛之脫疽。癥見肢體暗紅微腫灼熱， 疼痛劇烈甚至潰爛腐臭，煩熱口渴，舌紅脈數(shù)。 方解：本病初發(fā)之時(shí)若濕熱征象明顯，可加蒼術(shù)、 黃柏、薏仁、防己等清熱祛濕，金銀花、連翹、 公英、玄參以解其蘊(yùn)毒，共奏濕去熱清之效。 現(xiàn)代應(yīng)用：臨床下肢血栓栓塞因血運(yùn)不通可致肢 體潰爛甚或截肢，與本方病癥相符，故可用于下 肢血栓栓塞證。 3、桃核承氣湯 組成：桃仁、桂枝、大

14、黃、芒硝、甘草 功用：泄熱逐瘀 主治：下焦蓄血證。癥見少腹急結(jié)，小便 自利、煩躁、至夜發(fā)熱，脈象沉實(shí)或澀。 現(xiàn)代應(yīng)用：本方大黃逐瘀泄熱，芒硝咸寒 軟堅(jiān)，導(dǎo)瘀血邪熱由腸腑而去，故臨床用 于腹痛、腹脹、大便不通之急腹癥，也可 用于腸系膜靜脈栓塞癥。 活血化瘀藥 按其作用特點(diǎn)分為四類： 活血止痛：川芎、乳香、沒藥、延胡索、 蒲黃、五靈脂養(yǎng)血，和血脈 活血調(diào)經(jīng)：丹參、桃仁、紅花、雞血藤、 益母草行血通脈 活血療傷：血竭行血止痛 破血散結(jié)：三棱、莪術(shù)、水蛭破血、消 瘀、軟堅(jiān)。 臨癥體會(huì) 1 破血消癥藥如水蛭、穿山甲、三菱、 莪術(shù)、全蟲等為血栓栓塞證常用之 品，用量大，見效快。須辨證準(zhǔn)確， 以使藥力迅速達(dá)

15、到有效劑量，解除 病痛。 常用于預(yù)防腦梗塞。 2.引經(jīng)藥：選擇易入脈絡(luò)之品和引 經(jīng)藥：如雞血藤、木瓜、全蟲、 細(xì)辛等。脈絡(luò)以通為用，主入脈 絡(luò)之品，可為先鋒之帥，逢山開 道，又引諸藥入脈絡(luò)。 如治療血瘀所致頭暈、頭痛，活 血之中加入下行之牛膝。 3.活血同時(shí)重用黃芪,如王清任補(bǔ)陽 還五湯 根據(jù)“氣行則血行，氣滯則血凝” 的原則，重用黃芪可促進(jìn)血液運(yùn)行。 病到后期，氣陰耗傷，采用益氣活 血法，重用黃芪是有益的。 多用于中風(fēng)偏癱，尤其是后遺癥期 的治療。 4.炎癥進(jìn)展期活血藥慎用。 在炎癥進(jìn)展的情況下，不宜運(yùn)用活 血化瘀藥物，以免使炎癥擴(kuò)散，病 情加重，必須在炎癥消散出現(xiàn)瘀血 的癥狀時(shí)運(yùn)用活血化瘀

16、藥物才有效。 結(jié) 語 易栓癥治療重在預(yù)防血栓的發(fā)生。 易栓癥的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果往往較難分析，可能 造成漏診或誤診。實(shí)際上，只要做出臨床 診斷即使無客觀證據(jù)也可給與抗凝治療， 治療及預(yù)防血栓。 重慶醫(yī)科大學(xué) 張建華 了解獲得性易栓癥的易栓因素，隨時(shí)進(jìn)行 中醫(yī)癥候的觀察，包括癥狀、體征，尤其 是舌、脈的變化，適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀法， 期待能預(yù)防血栓的發(fā)生。 易栓癥分類 遺傳性易栓癥 獲得性易栓癥 二、易栓狀態(tài)二、易栓狀態(tài) 年齡增加 血栓形成既往史 口服避孕藥或激素替代療法 手術(shù)和創(chuàng)傷 凝血因子處于高水平狀態(tài) 長時(shí)間制動(dòng)（癱瘓久臥） 妊娠和產(chǎn)褥期 腫瘤放化療 中心靜脈插管 紅細(xì)胞生成素治療 2、惡性腫瘤 惡性

17、腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率 高達(dá)3%18%。 惡性腫瘤引起血栓的機(jī)制是多方面的： 包括腫瘤釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，腫 瘤機(jī)械性阻塞靜脈，患病后活動(dòng)減少， 手術(shù)及放化療等。 抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體綜合征是指由抗磷脂抗體 引起的一組臨床征象的總稱。APL抗 體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗 原物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體。與APL 抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)，主要為血栓形 成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng) 精神癥狀等。 出凝血系統(tǒng)（凝血纖溶系統(tǒng)） 凝血因子、血小板、血管內(nèi)皮促凝功能 參與凝血形成 血流、抗凝蛋白、纖溶蛋白、血管內(nèi)皮 抗凝功能參與出血形成 出凝血系統(tǒng)正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡。 瘀血證常用治療方劑 1、血府逐瘀湯 組成：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、 柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草 功用：活血化瘀、行氣止痛 主治：胸中血瘀證。癥見：胸痛、頭痛、痛如針 刺，入暮潮熱，唇暗，兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅有瘀 斑，脈弦或緊。 方解：桔梗開