DRGS、臨床路徑與按病種支付[醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)]

1、質(zhì)控科：陰建兵 2017年8月24日 DRGs、臨床路徑、臨床路徑 與按病種收費(fèi)與按病種收費(fèi) 銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院 1醫(yī)療運(yùn)用 新醫(yī)改是2009年3月17日中 共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公 布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體 制改革的意見(jiàn)。意見(jiàn) 提出了有效減輕居民就醫(yī) 費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病 難、看病貴的近期目標(biāo) ，以及建立健全覆蓋城鄉(xiāng) 居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度 ，為群眾提供安全、有效 、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。 2醫(yī)療運(yùn)用 國(guó)家政策國(guó)家政策 2011年 （二）實(shí)施控制醫(yī)藥費(fèi)用的惠民措施。 1.探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方探索多種基本醫(yī)療保障付費(fèi)方 式改革，大力推行按人頭付費(fèi)、按病式改革，大力推行按人頭

2、付費(fèi)、按病 種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式。種付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式。 探索由基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立 醫(yī)院通過(guò)談判方式確定服務(wù)范圍、支 付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。 嚴(yán)格考核基本醫(yī)療保障藥品目錄備藥 率、使用率及自費(fèi)藥品控制率等指標(biāo)。 3醫(yī)療運(yùn)用 國(guó)家政策國(guó)家政策 4醫(yī)療運(yùn)用 5醫(yī)療運(yùn)用 2017年4月1日 價(jià)格調(diào)整 “騰籠換鳥(niǎo)” 6醫(yī)療運(yùn)用 意見(jiàn)要求，2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算 管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付 方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu) 及醫(yī)療服務(wù)，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。 7醫(yī)療運(yùn)用 意見(jiàn)提出，要針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推

3、進(jìn)醫(yī)保支付方式分類 改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組按病種、按疾病診斷相關(guān)分組 付費(fèi)付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)， 可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打 包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特 點(diǎn)的支付方式。點(diǎn)的支付方式。要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用 控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量雙控制。

4、 意見(jiàn)要求各地結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善總額控制，積極探 索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等結(jié)合應(yīng)用。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé) 任邊界，重點(diǎn)體現(xiàn)“保基本”，公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消 費(fèi)等不得納入醫(yī)保支付范圍。通過(guò)對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算 起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，探索對(duì) 縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等措施，引導(dǎo) 基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量宏 觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理和醫(yī)學(xué)檢查檢 驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，完善公立醫(yī)院績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù) 人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。 8醫(yī)療運(yùn)用 內(nèi)

5、 容 DRGs 臨床路徑 按病種限價(jià)付費(fèi) 9醫(yī)療運(yùn)用 1979年，為了科學(xué)地進(jìn)行醫(yī)療評(píng)價(jià)，美國(guó) 耶魯大學(xué)（Yale University）衛(wèi)生研究中心的 Bob Fetter等人70年代通過(guò)對(duì)169所醫(yī)院70 萬(wàn)份病歷的分析，研究成功按診斷相關(guān)分 類支付醫(yī)療費(fèi)用（Diagnosis Related Groups ，DRGs and Protective Payment System，PPS ）的方法，DRGs and PPS通常叫按診斷相關(guān) 分類預(yù)付制。 10醫(yī)療運(yùn)用 其基本邏輯是：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和 復(fù)雜程度相近，因而被認(rèn)為成本相近，所 以，付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。這是“按 病例類型分類

6、付費(fèi)”思想的起源。 19世紀(jì) 70年代，DRGs開(kāi)始在美國(guó)應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi) ，并陸續(xù)被其他國(guó)家引進(jìn)。目前，世界上 超過(guò)30個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用DRGs管理醫(yī)療費(fèi) 用。 11醫(yī)療運(yùn)用 12醫(yī)療運(yùn)用 1983年起美國(guó)政府采用這種制度，對(duì)控制 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)取得了一定成效。僅前三年 ，65歲以上老人采用此方法就節(jié)省了130億 美元。一些歐洲國(guó)家對(duì)此產(chǎn)生極大興趣， 目前在全世界已有43個(gè)國(guó)家在推廣應(yīng)用。 13醫(yī)療運(yùn)用 DRGs家族 14醫(yī)療運(yùn)用 北京版北京版 DRGs 15醫(yī)療運(yùn)用 DRGsDRGs的概念的概念 DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是是 根據(jù)國(guó)際疾病分類

7、根據(jù)國(guó)際疾病分類( International Classification of Diseases，ICD) ，將診斷為同一類疾病、采取，將診斷為同一類疾病、采取 類似治療的疾病，再結(jié)合病人年齡、性別、有無(wú)類似治療的疾病，再結(jié)合病人年齡、性別、有無(wú) 合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等分組的管理體系。合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等分組的管理體系。 16醫(yī)療運(yùn)用 F是一種病人分類的方案是一種病人分類的方案 具有相同特征的病例歸為一組，便于管具有相同特征的病例歸為一組，便于管 理理 F將病人治療和費(fèi)用聯(lián)系起來(lái)將病人治療和費(fèi)用聯(lián)系起來(lái) 資源消耗相近分到一組資源消耗相近分到一組 DRGsDRGs的概念的概念 17

8、醫(yī)療運(yùn)用 DRGsDRGs的概念的概念 18醫(yī)療運(yùn)用 DRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展 1920年代 選醫(yī)生選醫(yī)生 的難題的難題 臨床過(guò)程 資源消耗 病例組合病例組合 VS 醫(yī)生甲醫(yī)生乙 上世紀(jì)20年代醫(yī)療行業(yè)提出一個(gè)問(wèn)題:如何評(píng) 價(jià)不同醫(yī)生提供的服務(wù)好壞?回答這一問(wèn)題的 答案是采用病例組合(Case-mix)。 19醫(yī)療運(yùn)用 DRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展 1920s 選醫(yī)生選醫(yī)生 的難題的難題 DRG 系統(tǒng)系統(tǒng) 出現(xiàn)出現(xiàn) 病例病例 組合組合 思想思想 同類型 的病例 比較 1930s 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 調(diào)整調(diào)整 思想思想 不同類 型的病 例比較 1940s1960s 病例病例 組合組合 工具工具 開(kāi)發(fā)開(kāi)

9、發(fā) 熱潮熱潮 1950s 多種病 例組合 工具展 現(xiàn) DRGs對(duì)病例的分類原則： （1）疾病類型不同 （2）同類疾病不同治療方式 （3）同類疾病同類治療方式， 但個(gè)體差異顯著 20醫(yī)療運(yùn)用 DRGs系統(tǒng)的發(fā)展系統(tǒng)的發(fā)展 1920s 選醫(yī)生選醫(yī)生 的難題的難題 病例病例 組合組合 思想思想 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 調(diào)整調(diào)整 思想思想 同類型 的病例 比較 不同類 型的病 例比較 病例病例 組合組合 工具工具 開(kāi)發(fā)開(kāi)發(fā) 熱潮熱潮 DRG 系統(tǒng)系統(tǒng) 出現(xiàn)出現(xiàn) DRG 國(guó)際國(guó)際 化發(fā)化發(fā) 展展 在中在中 國(guó)的國(guó)的 相關(guān)相關(guān) 研究研究 1930s1950s1940s1960s1980s1990s 多種病 例組合 工具

10、展 現(xiàn) DRG凸 現(xiàn)在管 理上的 優(yōu)勢(shì) DRG自 美國(guó)擴(kuò) 展至世 界各國(guó) 從爭(zhēng)論 到開(kāi)發(fā) 到初步 應(yīng)用 21醫(yī)療運(yùn)用 DRGs的本質(zhì)的本質(zhì) Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are not a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” David Burik and John G. Nackel . Diagnos

11、is-Related Groups: Tool for Management 從本質(zhì)上講，“診斷相關(guān)組”并非是補(bǔ)償 系統(tǒng)；它們也不單是一種質(zhì)量保障安排； 它們既不是單純預(yù)算或者成本控制系統(tǒng)， 也不是一個(gè)僅用于計(jì)劃的體系。 David Burik 和 John G. Nackel . 診斷相關(guān)組：管理的工具診斷相關(guān)組：管理的工具 22醫(yī)療運(yùn)用 分類原則分類原則 臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、臨床經(jīng)驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證相結(jié)合，臨床專家、 統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與。統(tǒng)計(jì)學(xué)者及計(jì)算機(jī)工程專家共同參與。 醫(yī)生評(píng)判醫(yī)生評(píng)判DRGsDRGs的分類原則的分類原則計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)/ /統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析

12、 不同專業(yè)、不不同專業(yè)、不 同科室的臨床同科室的臨床 醫(yī)生共同參與醫(yī)生共同參與 (1)(1)疾病類型不同疾病類型不同診斷編碼診斷編碼 (ICD-10)(ICD-10) (2)(2)不同治療方式不同治療方式操作編碼操作編碼 (ICD-9)(ICD-9) (3)(3)個(gè)體特征差異個(gè)體特征差異年齡、體重等信息年齡、體重等信息 臨床醫(yī)學(xué)專家臨床醫(yī)學(xué)專家 團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì) 在在“分組器分組器”自動(dòng)實(shí)自動(dòng)實(shí) 時(shí)實(shí)現(xiàn)時(shí)實(shí)現(xiàn) 病案首頁(yè)病案首頁(yè)/ /統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) 23醫(yī)療運(yùn)用 信息來(lái)源信息來(lái)源 住住 院院 病病 案案 首首 頁(yè)頁(yè) 醫(yī)療付款方式：醫(yī)療付款方式： 第第 次次 住院住院 姓名姓名 性別性別 1.男男 2.女女

13、 出生出生 年年 月月 日日 年齡年齡 婚姻婚姻 1.未未2.已已3.離離.4.喪喪 職業(yè)職業(yè) 出生地出生地 省省(市市) 縣縣 民族民族 國(guó)籍國(guó)籍 身份證號(hào)身份證號(hào) 工作單位及地址工作單位及地址 電話電話 郵政編碼郵政編碼 戶口地址戶口地址 郵政編碼郵政編碼 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關(guān)系關(guān)系 地址地址 電話電話 入院日期入院日期 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 出院日期出院日期 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 實(shí)際住院實(shí)際住院 天天 入院科別入院科別 病室病室 轉(zhuǎn)科時(shí)間轉(zhuǎn)科時(shí)間 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 出院科別出院科別 病室病室 門(mén)（急）診診斷門(mén)（急）診診斷 入院時(shí)情況：入院時(shí)情況： 1.危危 2.急急 3.

14、一般一般 其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入 1.是是 2.否否 入院診斷入院診斷 入院后確診日期入院后確診日期 年年 月月 日日 24醫(yī)療運(yùn)用 信息來(lái)源于病案首頁(yè)信息來(lái)源于病案首頁(yè) 病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心 的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院 記錄、病程、手術(shù)記錄等是純粹意義上的醫(yī)療文 書(shū)，而病案首頁(yè)的設(shè)置意義傾向于統(tǒng)計(jì)文書(shū)，統(tǒng) 計(jì)的是“醫(yī)療信息”，為醫(yī)、教、研，醫(yī)保、績(jī) 效考核、醫(yī)政管理、醫(yī)院評(píng)審等服務(wù)。 25醫(yī)療運(yùn)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ） 醫(yī)療付費(fèi)方式： 住住 院院 病病 案案 首首 頁(yè)頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名姓名 性別性別 1.男 2.女 出

15、生日期出生日期 年 月 日 年齡年齡 國(guó)籍國(guó)籍 . （年齡不足1周歲的） 年齡年齡 月 新生兒出生體重新生兒出生體重 克 新生兒入院體重新生兒入院體重 克 出生地出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族民族 . 身份證號(hào)身份證號(hào) 職業(yè)職業(yè) 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他 現(xiàn)住址現(xiàn)住址 省（區(qū)、市） 市 縣 電話電話 郵編郵編 . . 戶口地址戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編郵編 . . 工作單位及地址工作單位及地址 單位電話單位電話 郵編郵編 . . 聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名 關(guān)系關(guān)系 地址地址 電話電話 . 入院途徑入院途徑 1.急診 2.門(mén)診

16、 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 入院時(shí)間入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別入院科別 病房病房 轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別 . 出院時(shí)間出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別出院科別 病房病房 實(shí)際住院實(shí)際住院 天天 門(mén)（急）診診斷門(mén)（急）診診斷 疾病編碼疾病編碼 . . 出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院病情入院病情出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院病情入院病情 主要診斷：主要診斷：其他診斷：其他診斷： 其他診斷：其他診斷： 入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因 疾病編碼疾病編碼 . 病理診斷：病理診斷： 疾病編碼疾病編碼 . 病理

17、號(hào)病理號(hào) . 藥物過(guò)敏藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有，過(guò)敏藥物： 死亡患者死亡患者尸檢尸檢 1.是 2.否 血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查 科主任科主任 主任（副主任）醫(yī)師主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 . 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員編碼員 . 病案質(zhì)量病案質(zhì)量 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月 日 主要診斷的選擇非 常重要，數(shù)據(jù)的得 出來(lái)源于此處， ICD編碼準(zhǔn)確無(wú)誤 26 手術(shù)及手術(shù)及 操作編操作編 碼碼 手術(shù)及手術(shù)

18、及 操作日操作日 期期 手術(shù)手術(shù) 級(jí)別級(jí)別 手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 手術(shù)及操作醫(yī)師手術(shù)及操作醫(yī)師 切口愈切口愈 合等級(jí)合等級(jí) 麻醉方式麻醉方式麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師 術(shù)者術(shù)者助助助助 / / 離院方式離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： . 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有，目的: . 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ） 1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一

19、般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： . （4）其他費(fèi)用： . 2.診斷類：診斷類：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： . （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： . 3.治療類：治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ） （10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類：康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： . 5.中醫(yī)類：中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： . 6.西藥類：西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ） 7.中藥類：中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： . 8.血液和血液制品類：血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類

20、制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： . （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： . 9.耗材類：耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： . （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： . 10.其他類：其他類：（24）其他費(fèi)： . 說(shuō)明：說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困 救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。 27 核心技術(shù)：分組原理 患者病歷首頁(yè)患者病歷首頁(yè)

21、ICD-10ICD-10診斷（分出診斷（分出2525大組）大組） ICD-9ICD-9手術(shù)方式手術(shù)方式 ICD-9ICD-9非手術(shù)非手術(shù) 治療方式治療方式 用藥保守用藥保守 治療方式治療方式 年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥年齡、并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥 650650余余DRGsDRGs分組分組 28醫(yī)療運(yùn)用 29 29醫(yī)療運(yùn)用 BJ-DRGs的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu) 病 例 病例大類ADRGsDRGs 醫(yī)生醫(yī)生統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì) DA1頭頸惡性腫瘤 大手術(shù) DB2鼓竇及乳突手 術(shù) DC1僅限扁桃體和/ 或腺體樣切除術(shù) DR1耳鼻咽口惡性 腫瘤內(nèi)科治療 DS1中耳炎及上呼 吸道感染 鼓竇及乳突手術(shù), 0-17歲 鼓竇及乳突手術(shù),

22、 18-60歲 鼓竇及乳突手術(shù), 60歲以上 耳鼻咽口惡性腫瘤內(nèi)科治 療, 0-17歲, 不伴C. C. 耳鼻咽口惡性腫瘤內(nèi)科治 療, 0-17歲, 伴一般C. C. 耳鼻咽口惡性腫瘤內(nèi)科治 療, 0-17歲, 伴嚴(yán)重C. C. 01.神經(jīng)系統(tǒng) 02.眼部 03.耳鼻喉咽 04.呼吸系統(tǒng) 14.妊娠和生育 15.新生兒 16.血液和免疫 24.多發(fā)性創(chuàng)傷 25.HIV感染 先期分組 30醫(yī)療運(yùn)用 AP-DRGs 舉例：舉例： 急性心梗患者急性心?；颊?MDC 5 MDC 5 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病 球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù) 主要診斷主要診斷 手術(shù)室操作手術(shù)室操作 DRG組組 DRG 110 DR

23、G 110：主要心血管手術(shù)，有并發(fā)癥或合并癥：主要心血管手術(shù)，有并發(fā)癥或合并癥 DRG 111DRG 111：主要心血管手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥或合并癥：主要心血管手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥或合并癥 DRG 549DRG 549：主要心血管手術(shù)，有主要并發(fā)癥或合并癥：主要心血管手術(shù)，有主要并發(fā)癥或合并癥 第二診斷：心源性休克第二診斷：心源性休克 有主要并發(fā)癥或合并癥，有主要并發(fā)癥或合并癥，DRG 549DRG 549 31醫(yī)療運(yùn)用 基干基干DRGs到到DRGs的統(tǒng)計(jì)的統(tǒng)計(jì) CV1 CV1 ADRGs 年齡分類年齡分類 (0-18, 18-60, 60-) 合并癥和并發(fā)癥分類合并癥和并發(fā)癥分類 ( (無(wú)無(wú), , 一般

24、一般, , 嚴(yán)重嚴(yán)重) ) Yes No DRGs Yes DRGs No 臨床判斷臨床判斷DRGs CV1 Yes DRGs No 32醫(yī)療運(yùn)用 案例：案例：MDCD耳鼻咽喉疾患與功能障礙耳鼻咽喉疾患與功能障礙 ADRGs 直接直接 判斷判斷 年齡年齡 判斷判斷 C.C. 判斷判斷 雙重雙重 判斷判斷 DA1大的頭頸惡性腫瘤手術(shù)大的頭頸惡性腫瘤手術(shù) DA2重大頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤除外）重大頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤除外） DA3涎腺切除術(shù)涎腺切除術(shù) DA4除涎腺切除術(shù)外的唾液腺手術(shù)除涎腺切除術(shù)外的唾液腺手術(shù) DB5鼻成型術(shù)鼻成型術(shù) DE2口腔手術(shù)伴合并癥與伴隨病口腔手術(shù)伴合并癥與伴隨病 DE4拔牙

25、及修復(fù)拔牙及修復(fù) DF1除頭顱大手術(shù)外的耳、鼻、咽、口手術(shù)除頭顱大手術(shù)外的耳、鼻、咽、口手術(shù) DR1耳、鼻、咽、口惡性腫瘤耳、鼻、咽、口惡性腫瘤 DS1中耳炎及中耳炎及上呼吸道感染上呼吸道感染 臨床專家判斷臨床專家判斷 33醫(yī)療運(yùn)用 BJ-DRGs的命名及其含義的命名及其含義 34醫(yī)療運(yùn)用 35醫(yī)療運(yùn)用 DRGs控制費(fèi)用的優(yōu)勢(shì) 36醫(yī)療運(yùn)用 DRGs 小結(jié) 按DRGs付費(fèi)，是根據(jù)年齡、病癥嚴(yán)重程度、合并并 發(fā)癥等多種因素，將住院患者分入若干疾病組予以 付費(fèi)。相比單病種付費(fèi)，按DRGs付費(fèi)對(duì)疾病的復(fù)雜 程度、患者的年齡結(jié)構(gòu)，以及患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)承 受能力等問(wèn)題，都給予了更為周詳、全面的考慮。 D

26、RGs本質(zhì)上是一套管理工具，它科學(xué)劃分醫(yī)療服本質(zhì)上是一套管理工具，它科學(xué)劃分醫(yī)療服 務(wù)的務(wù)的“產(chǎn)品產(chǎn)品”，有效提高了不同提供者之間的可比，有效提高了不同提供者之間的可比 性，進(jìn)而便于醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估和管理。性，進(jìn)而便于醫(yī)療服務(wù)的評(píng)估和管理。 37醫(yī)療運(yùn)用 2009年8月份以后 38醫(yī)療運(yùn)用 39醫(yī)療運(yùn)用 什么是臨床路徑？什么是臨床路徑？ 40醫(yī)療運(yùn)用 臨床路徑概念臨床路徑概念 衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念 臨床路徑臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指 “由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確

27、以在疾病診斷明確以 后后，針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性科學(xué)性 （或合理性）和（或合理性）和時(shí)間順序性時(shí)間順序性（Timeliness）的）的患者照患者照 顧計(jì)劃顧計(jì)劃”。 臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的臨床路徑的核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的 檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_保患者在正 確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)， 以期達(dá)到最佳治療效果。以期達(dá)到最佳治療效果。 41醫(yī)療運(yùn)用 臨床路徑概念臨床路徑概念 診療流程：診療流程： 從患者接受診療服務(wù)開(kāi)

28、始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過(guò)程。從患者接受診療服務(wù)開(kāi)始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過(guò)程。 診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理： 在對(duì)在對(duì)現(xiàn)有現(xiàn)有診療流程進(jìn)行診療流程進(jìn)行重組重組的的基礎(chǔ)基礎(chǔ)上，參照上，參照循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)、 工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果研究成果，對(duì)，對(duì)與治療與治療 結(jié)果密切相關(guān)結(jié)果密切相關(guān)的診療活動(dòng)、診療措施（醫(yī)囑）的診療活動(dòng)、診療措施（醫(yī)囑） 、診、診 療時(shí)間（完成時(shí)間、通過(guò)時(shí)間和總時(shí)間）做出明確療時(shí)間（完成時(shí)間、通過(guò)時(shí)間和總時(shí)間）做出明確 規(guī)定，規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對(duì)這些并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對(duì)這些 規(guī)定不斷完善的規(guī)定不斷

29、完善的管理模式管理模式。 42醫(yī)療運(yùn)用 工業(yè)中的關(guān)鍵路徑（Critical Path Method，CPM） n表示出各項(xiàng)任務(wù)和所需的時(shí)間、相互關(guān)系 n用各種資源支援關(guān)鍵線路，以保證關(guān)鍵線路或工期按時(shí)或 提前完工精華 n用最少的時(shí)間和資源來(lái)完成整個(gè)工程 n取得最佳的經(jīng)濟(jì)效益 臨床路徑的產(chǎn)生及發(fā)展臨床路徑的產(chǎn)生及發(fā)展 43醫(yī)療運(yùn)用 CP的思想，源于工業(yè)界通過(guò)對(duì)生產(chǎn)線上 主要關(guān)鍵階段的管理，達(dá)到提高產(chǎn)品質(zhì) 量的目的。 44醫(yī)療運(yùn)用 新英格蘭醫(yī)療中心（NEMC）按 預(yù)定計(jì)劃管理病人目的 后來(lái)的clinical pathway, CP n縮短平均住院日 n達(dá)到預(yù)期治療效果 n節(jié)約費(fèi)用 由護(hù)理人員發(fā)起的

30、管理式醫(yī)療由護(hù)理人員發(fā)起的管理式醫(yī)療 45醫(yī)療運(yùn)用 臨床路徑的產(chǎn)生背景臨床路徑的產(chǎn)生背景 20世紀(jì)80年代美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急速上升，財(cái)政面臨巨大壓力 以診斷相 關(guān)分組為 付款基礎(chǔ) 的定額預(yù) 付款制 (DRGs) 醫(yī)院結(jié) 構(gòu)和內(nèi) 部運(yùn)作 過(guò)程相 應(yīng)改變 臨床 路徑 管理 技術(shù) 廣泛 引入 醫(yī)院 成本 控制 成為 關(guān)鍵 46醫(yī)療運(yùn)用 傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理模式的差異傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理模式的差異 醫(yī) 療 質(zhì) 控 甲治療方案 乙治療方案 丙治療方案 病 人 醫(yī) 院 質(zhì) 控 病 人 n規(guī)范醫(yī)療服務(wù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù) n提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量 n保證醫(yī)療安全保證醫(yī)療安全 n控制醫(yī)療成本控制醫(yī)療成本 n

31、減少資源浪費(fèi)減少資源浪費(fèi) n獲得最佳服務(wù)獲得最佳服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化 47醫(yī)療運(yùn)用 臨床路徑管理臨床路徑管理是指針對(duì)一個(gè)病種，制定是指針對(duì)一個(gè)病種，制定 出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式， 使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、 手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。 48醫(yī)療運(yùn)用 臨床路徑信息化管理 49醫(yī)療運(yùn)用 患者一般資料 手術(shù) 病史、體檢 術(shù)前評(píng)估 藥 物 入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn) 變異及原因分析 診斷 重點(diǎn)醫(yī)囑 主要護(hù)理工作 臨床路徑表單 出院 （一）臨床路徑的內(nèi)容 50醫(yī)療運(yùn)用 51

32、醫(yī)療運(yùn)用 實(shí)施臨床路徑的意義 52醫(yī)療運(yùn)用 實(shí)施臨床路徑的價(jià)值 對(duì)主治醫(yī)師而言設(shè)計(jì)出該疾病的最佳 治療模式 對(duì)住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué) 指引 對(duì)護(hù)理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得 知對(duì)病人應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù) 對(duì)病患而言可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療 服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。 53醫(yī)療運(yùn)用 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，“ “臨床路徑是對(duì)患者治療過(guò)臨床路徑是對(duì)患者治療過(guò) 程進(jìn)行管理的一種方法程進(jìn)行管理的一種方法” ”，它包含四層，它包含四層 含義：含義： 1 1，疾病診斷明確；，疾病診斷明確； 2 2，科學(xué)

33、性；，科學(xué)性； 3 3，時(shí)間順序；，時(shí)間順序； 4 4，診療流程重組。，診療流程重組。 54醫(yī)療運(yùn)用 1 1、社會(huì)人口的老齡化：、社會(huì)人口的老齡化： 19991999年年2 2月月2020日我國(guó)日我國(guó)6060歲以上人群占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到了歲以上人群占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到了10%10%，使，使 我國(guó)跨入了人口老齡化國(guó)家的行列。截至我國(guó)跨入了人口老齡化國(guó)家的行列。截至20152015年末，我國(guó)年末，我國(guó)6060歲及以上歲及以上 老年人口數(shù)量達(dá)到老年人口數(shù)量達(dá)到2.22.2億，居世界首位，占世界老年人口總量約億，居世界首位，占世界老年人口總量約1/41/4。 并且在近二、三十年里將處于老年人口的高速增長(zhǎng)

34、期。與發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)并且在近二、三十年里將處于老年人口的高速增長(zhǎng)期。與發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí) 現(xiàn)工業(yè)化以后才出現(xiàn)人口老齡化不同，我國(guó)是在工業(yè)化任務(wù)尚未完成現(xiàn)工業(yè)化以后才出現(xiàn)人口老齡化不同，我國(guó)是在工業(yè)化任務(wù)尚未完成 、有關(guān)體制還不健全的情況下，就已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。這種、有關(guān)體制還不健全的情況下，就已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。這種“未未 富先老富先老”給社會(huì)衛(wèi)生保障體系帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。給社會(huì)衛(wèi)生保障體系帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。 中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 55醫(yī)療運(yùn)用 2 2、疾病譜的改變：、疾病譜的改變：在在2020世紀(jì)初，威脅人類健康世紀(jì)初，威脅人類健康 的主要疾病，是急性和慢性傳染病，以及營(yíng)養(yǎng)

35、的主要疾病，是急性和慢性傳染病，以及營(yíng)養(yǎng) 不良性疾病，寄生蟲(chóng)病等，伴隨著我國(guó)社會(huì)的不良性疾病，寄生蟲(chóng)病等，伴隨著我國(guó)社會(huì)的 發(fā)展和人民生活水平的提高，以發(fā)展和人民生活水平的提高，以惡性腫瘤、腦惡性腫瘤、腦 血管病、心臟病血管病、心臟病等為代表的一批等為代表的一批“富貴病富貴病”已已 成為威脅居民健康的主要病種。與此同時(shí)，艾成為威脅居民健康的主要病種。與此同時(shí)，艾 滋病、梅毒以及結(jié)核等傳染性疾病也呈現(xiàn)逐步滋病、梅毒以及結(jié)核等傳染性疾病也呈現(xiàn)逐步 增長(zhǎng)的趨勢(shì)。增長(zhǎng)的趨勢(shì)。 中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 56醫(yī)療運(yùn)用 3 3、醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開(kāi)展：、醫(yī)學(xué)新技術(shù)的開(kāi)展： 醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)新技術(shù)

36、、新材料的出現(xiàn)給病人醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)給病人 的診斷和治療帶來(lái)了方便，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提的診斷和治療帶來(lái)了方便，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提 高。但與此同時(shí)，也帶來(lái)了高。但與此同時(shí)，也帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的快速增長(zhǎng) 。 中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 57醫(yī)療運(yùn)用 4 4、居民健康意識(shí)的增強(qiáng)居民健康意識(shí)的增強(qiáng)： 隨著人民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普隨著人民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普 及，我國(guó)居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)層次的需及，我國(guó)居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)量和服務(wù)層次的需 求都有了較大幅度地增長(zhǎng)。求都有了較大幅度地增長(zhǎng)。 中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 58

37、醫(yī)療運(yùn)用 5 5、農(nóng)村和城市貧困人口醫(yī)療保障水平低下、農(nóng)村和城市貧困人口醫(yī)療保障水平低下 在我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲的同時(shí)，廣大的農(nóng)在我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲的同時(shí)，廣大的農(nóng) 村地區(qū)人口以及城市貧困人口缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象還很村地區(qū)人口以及城市貧困人口缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象還很 嚴(yán)重，解決這部分人群的醫(yī)療保障問(wèn)題需要有比較嚴(yán)重，解決這部分人群的醫(yī)療保障問(wèn)題需要有比較 多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入。多的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入。 中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) 59醫(yī)療運(yùn)用 中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn) http:/ 衛(wèi)生部第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，衛(wèi)生部第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示， 近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)

38、用的增幅大于居民收入，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增幅大于居民收入， 醫(yī)療費(fèi)每年上升醫(yī)療費(fèi)每年上升14%14%，全國(guó)居民一年醫(yī)療負(fù)，全國(guó)居民一年醫(yī)療負(fù) 擔(dān)達(dá)擔(dān)達(dá)60006000億，占億，占GDPGDP的的5.4%5.4%。城鄉(xiāng)兩周患病。城鄉(xiāng)兩周患病 因經(jīng)濟(jì)困難未治療者的比例均接近四成，三因經(jīng)濟(jì)困難未治療者的比例均接近四成，三 成人因病致貧，因病返貧。成人因病致貧，因病返貧。 60醫(yī)療運(yùn)用 我國(guó)目前主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的制度。這種支付方法雖然我國(guó)目前主要采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的制度。這種支付方法雖然 操作比較簡(jiǎn)單，適應(yīng)性強(qiáng)，但也存在一個(gè)明顯的弊端，即操作比較簡(jiǎn)單，適應(yīng)性強(qiáng)，但也存在一個(gè)明顯的弊端，即 醫(yī)療

39、費(fèi)用難以控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動(dòng)，往醫(yī)療費(fèi)用難以控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受利益驅(qū)動(dòng)，往 往會(huì)給病人提供一些不必要的服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不往會(huì)給病人提供一些不必要的服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不 合理增長(zhǎng)，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，我們需要學(xué)合理增長(zhǎng)，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，我們需要學(xué) 習(xí)和借鑒其他的一些付費(fèi)手段。習(xí)和借鑒其他的一些付費(fèi)手段。 而而DRGsDRGs和臨床路徑對(duì)于和臨床路徑對(duì)于控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作 效率和醫(yī)療質(zhì)量效率和醫(yī)療質(zhì)量等方面的作用在國(guó)際上已經(jīng)得到肯定。等方面的作用在國(guó)際上已經(jīng)得到肯定。 限限 費(fèi)費(fèi) 背背 景景

40、61醫(yī)療運(yùn)用 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家發(fā)展改革委國(guó)家發(fā)展改革委 財(cái)政部財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2015年年10月月27日日 62醫(yī)療運(yùn)用 二、采取醫(yī)療費(fèi)用控制綜合措施二、采取醫(yī)療費(fèi)用控制綜合措施 （一）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。（一）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。推行臨床路徑管理推行臨床路徑管理。 （二）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。（二）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市 公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材 料降到20元以下。 （三）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模。（三）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模。 （四）降低藥品耗材虛高價(jià)格。（四）

41、降低藥品耗材虛高價(jià)格。 （五）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。（五）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。到2015年底，城市公立 醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所 有公立醫(yī)院，實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到公立醫(yī)院出實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到公立醫(yī)院出 院病例數(shù)的院病例數(shù)的30%，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)個(gè)。 （六）轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。（六）轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī) 療收入比重逐年下降，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥 占比（不含中藥飲片）總體下降到占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。左右。 （七）構(gòu)建分級(jí)診療體。（七）構(gòu)建分級(jí)診療體。 （八）實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理。（八）實(shí)施全民健康促進(jìn)和健康管理。 63醫(yī)療運(yùn)用 通知公布了320個(gè)病種目錄，供各地推進(jìn)按病種收費(fèi)時(shí) 選擇。 明確規(guī)定二級(jí)及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種 實(shí)施按病種收費(fèi)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年 底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)。 64醫(yī)療運(yùn)用 通知明確，各地要按照“有激勵(lì)、 有約束”的原則制定各病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，原則 上實(shí)行最高限價(jià)管理，并逐步建立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。按病種收費(fèi)包含患者住院期 間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，不得在 病種費(fèi)