有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房

1、教學(xué)安排教學(xué)安排 7.護(hù)理評(píng)價(jià)及健康教育 8.預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 查房注意事項(xiàng)查房注意事項(xiàng) v1:1:到病房不要喧鬧。到病房不要喧鬧。 v2:2:操作前給病人解釋并取得配合。操作前給病人解釋并取得配合。 v3:3:保護(hù)患者隱私。保護(hù)患者隱私。 v4:4:注意無菌技術(shù)避免交叉感染。注意無菌技術(shù)避免交叉感染。 基本資料基本資料 v姓名：劉偉姓名：劉偉 v性別：男性別：男 v年齡：年齡：3232 v婚姻狀況婚姻狀況: :已婚已婚 v民族民族: :漢族漢族 v出生地出生地: :重慶市墊江縣重慶市墊江縣 v職業(yè)：其他職業(yè)：其他 v文化程度文化程度: :高中高中 v報(bào)賬方式：自費(fèi)報(bào)賬方式：自費(fèi) v入院時(shí)間

2、入院時(shí)間:2015-8-29 22:44:2015-8-29 22:44 v病史陳訴者：患者家屬病史陳訴者：患者家屬 v可靠程度：可靠可靠程度：可靠 v地址：忠縣拔山鎮(zhèn)楊柳村地址：忠縣拔山鎮(zhèn)楊柳村4 4組組 病史回顧 v現(xiàn)病史：患者入院前半小時(shí)，患者因酒后自服敵敵 畏（具體不詳），伴口吐白沫，全身大汗，流涎， 無四肢抽搐，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，撥打 我院120送入我院，急送入我科。我科接診時(shí)查體 發(fā)現(xiàn)：P75次分，BP111 65mmHg R19次分 SPO2 90?；颊呱裰厩宄?，呼吸淺快，雙瞳等大 等圓，直徑約0.15cm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺滿布濕 啰音，未及胸膜摩擦音，我科以： 敵敵

3、畏中毒 收 治。 病史回顧 v既往史既往史: :否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn) 高血壓、糖尿高血壓、糖尿 病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)輸血病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。否認(rèn)輸血 史，預(yù)防接種史不詳。史，預(yù)防接種史不詳。 v個(gè)人史個(gè)人史：吸煙吸煙2020年，每日約一包、少量酗酒、無藥物嗜好，年，每日約一包、少量酗酒、無藥物嗜好， 職業(yè)與工作條件無工業(yè)毒物，粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無職業(yè)與工作條件無工業(yè)毒物，粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無 冶游史。冶游史。 v婚育史：婚育史：2626歲歲結(jié)婚，育有結(jié)婚，育有1 1子子1 1女，愛人及孩子健

4、康，關(guān)女，愛人及孩子健康，關(guān) 系和睦。系和睦。 v家族史家族史：父母及孩子健康，無家族遺傳疾病及傳染病病史。：父母及孩子健康，無家族遺傳疾病及傳染病病史。 體格檢查 v2015年8月29日22時(shí)52分 T 36.3 P 75次/分 R 19次/分 BP111/65mmHg SPO2 90% v發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平車推入病房結(jié)膜無充血 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1mm，對(duì)光反射遲鈍。 可聞及大量農(nóng)藥味。胸廓對(duì)稱無畸形,雙側(cè)呼吸動(dòng)度 一致，雙肺觸覺語顫增強(qiáng)，雙肺叩診濁音，雙肺上 下界正常，聽診雙肺滿布濕羅音，未及胸膜摩擦音 曲度正常，四肢關(guān)節(jié)腫大畸形。神經(jīng)系檢查：膝腱 反射、肱二頭肌反射消失，腹壁

5、反射消失。 輔助檢查 v2015年08月29日22時(shí)52秒，急診血常規(guī)+超 敏CRP快檢： 白細(xì)胞：16.78 109/L；快檢 肝功(12項(xiàng));急診電解質(zhì);急診腎功;急診心肌酶 譜;急診膽堿脂酶： 總蛋白：90.5 g/L；白蛋 白：57.3 g/L；膽堿脂酶：306 U/L；非結(jié)合 膽紅素：20.7 umol/L；肌酐：尿酸：519 umol/L；乳酸脫氫酶：453 U/L；二氧化碳總 量：18 mmol/L；陰離子隙：20 mmol/L； 入院評(píng)估入院評(píng)估 患者入院方式：急診，平車。 患者神志：清醒。 患者面色：正常。 患者飲食：禁食。 排尿、排便：正常。 患者皮膚情況：完整 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

6、估:20分，輕度風(fēng)險(xiǎn)，每周評(píng)估一次。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：18分，輕度風(fēng)險(xiǎn)。 疼痛評(píng)估:中度疼痛。 生活自理能力：完全自理 治療情況 v入院時(shí)立即建立靜脈通道，抽血完善輔助檢 查，吸氧。遵醫(yī)囑給予電動(dòng)洗胃，氣管插管 ，完畢后給予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。留置導(dǎo)尿。 治療情況 v1：執(zhí)行一級(jí)護(hù)理病危 v2：保留尿管、胃管。 v3：遵醫(yī)囑給予解毒、保胃、保肝、利尿、消 炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)液。 診療計(jì)劃診療計(jì)劃 v1.1.一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理 v2.2.飲食飲食: :禁食禁食 v3.3.藥物治療：藥物治療：；立即行電動(dòng)洗胃，解磷定， 阿托品化，保肝、抑酸、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 必要時(shí)行血液灌流； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒定義 v有機(jī)磷中

7、毒：是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人 體，抑制膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，是 膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭毒蕈 堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重病人可 因昏迷和呼吸衰竭而死亡。 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生機(jī)制 v發(fā)生機(jī)制：主要是有機(jī)磷進(jìn)入人體后迅速與膽堿 酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，從而抑制了膽堿酯 酶的活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙 酰膽堿大量蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先興 奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。 急性中毒分級(jí) 級(jí)別 臨床表現(xiàn) 輕度中毒 以毒蕈堿樣為主，如頭暈、頭痛、惡心、 嘔吐、視力模糊，瞳孔輕度縮小，全血膽 堿酯酶活力一般在70%50%。 中度中毒 除上述癥狀外

8、還有煙堿樣癥狀如流涎、大 汗淋漓、腹痛、腹瀉、呼吸困難、肌纖維 震顫、瞳孔明顯縮小。全血膽堿酯酶活力 降至50%30%。 重度中毒 除上述癥狀外出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸肌 麻痹、腦水腫，全血膽堿酯酶活力降至 30%以下。 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征 作用類 型 作用部位作用性質(zhì)癥狀和體征 毒覃 堿樣 作用 汗腺 液腺 分泌增加 分泌增加 出汗 流涎 淚腺 鼻粘膜腺 分泌增加 分泌增加 流淚 流涕 支氣管腺分泌增加分泌物多，肺啰音 支氣管收縮 胸悶、氣短、呼吸困胸悶、氣短、呼吸困 難難 胃腸道收縮 惡心、嘔吐、腹痛、惡心、嘔吐、腹痛、 腸鳴亢進(jìn)、腹瀉、大腸鳴亢進(jìn)、腹瀉、大 便失禁便失禁 毒覃 堿樣

9、作用 膀胱逼尿肌 膀胱括約肌 收縮 松弛 尿頻 尿失禁 眼睫狀肌 虹膜括約肌 收縮 收縮 眼痛，視力模糊 瞳孔縮小 心血管 抑制心跳緩慢 血壓下降 中樞 作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后麻痹焦慮，嗜睡，頭昏 ，頭痛，昏迷，抽 搐或驚厥，呼吸循 環(huán)中樞麻痹 煙堿樣 作用 交感神經(jīng)節(jié)和腎上 腺髓質(zhì) 興奮皮膚蒼白 心跳加快 骨骼肌神經(jīng)肌肉接 頭 奮后麻先興痹肌顫，肌無力，肌 麻痹，呼吸困難 護(hù)理診斷 v體液不足： 脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán) 重吐瀉、大汗、洗胃有關(guān)。 v清理呼吸道低效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒至支氣管分泌 物過多有關(guān)。 v急性意識(shí)障礙： v情境性自我貶低： 與學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻等 受到

10、挫折失去生活信心有關(guān)。 v潛在并發(fā)癥： 阿托品中毒、呼吸衰竭、肺水腫、腦 水腫 護(hù)理目標(biāo) v1.水電解質(zhì)保持平衡； v2.呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸； v3.營養(yǎng)狀況得到改善； v4.情緒穩(wěn)定，能表達(dá)自己的不適及緩解方法 救治方案救治方案 v1 1：迅速清除毒物：迅速清除毒物 立刻脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污立刻脫離現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污 染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可用染的皮膚、毛發(fā)和指甲。眼部污染可用2%2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水清洗。碳酸氫鈉溶液或生理鹽水清洗。 v2：口服清水、2%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃，回收液 體清澈、無異味為止。洗

11、胃時(shí)開始液體每次入量不宜超過300ml。 3、洗胃后給予硫酸鈉30g導(dǎo)瀉，必要時(shí)灌腸，然后給予蛋清或牛奶口服。 促使進(jìn)入腸道的毒物盡快排除。 （二）特效解毒藥的使用 1、膽堿酯酶復(fù)活藥，中毒后應(yīng)早期（2448h）、足量、足療程使用。氯 解磷定：是復(fù)活藥的首選藥。 2、抗膽堿藥：首選阿托品。1020mg，靜脈注射，以后每1030min靜脈注 射25mg，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)阿托品化，逐漸減量為 25mg，每12h1次。 3、復(fù)方制劑：復(fù)方氯解磷定注射液（2ml/支），每支含氯解磷定0.4g，鹽 酸苯那幸3mg，硫酸阿托品3mg，肌內(nèi)注射35min起效，使用方便，不良 反應(yīng)小。 護(hù)理措施

12、 vP1:體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、 大汗有關(guān)。 v:遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，記錄病人出入量。 v：觀察皮膚彈性等，根據(jù)病人病情可先于溫冷流質(zhì)飲食，如無惡心 、嘔吐、再于半流，再至普食。鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng) 和水分的攝入。 v:保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激。 v:根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)。 p2清理呼吸道低效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌 物過多有關(guān) v1.維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢。 v2.鼓勵(lì)病人咳嗽，幫助病人拍背咳痰，必要時(shí)吸痰。 v3.給予氧氣吸入，氧流量為34L/min，保持氧飽和度在90% 以上。 v4.解毒劑的應(yīng)用，使用微泵靜注阿托品

13、，使腺體分泌減少， 應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合，重復(fù)用藥。 情境性自我貶低： 與學(xué)業(yè)、事業(yè)、家庭、婚姻等受 到挫折失去生活信心有關(guān)。 v1.加強(qiáng)心理護(hù)理。有機(jī)磷中毒的原因多是由于患者服毒自殺所致，患者 清醒后常表現(xiàn)為悲傷、不言語、無聲落淚等復(fù)雜的心理變化。護(hù)理人員 應(yīng)細(xì)心觀察患者的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)，了解患者服毒自殺的原因、家 庭背景，有針對(duì)性做好心理護(hù)理，并為患者保密。盡可能解除患者的思 想問題，鼓勵(lì)患者積極治療，去除自殺念頭，避免患者獨(dú)處，移去床旁 的危險(xiǎn)物品，防止患者再次自殺。 v2.安全防護(hù)：患者多數(shù) 表現(xiàn)為煩躁、四肢躁動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，使用床欄 ，防止意外的發(fā)生。除了做好患者的安全防護(hù)

14、外，還要防止傷害他人（ 包括醫(yī)務(wù)人員）。 潛在并發(fā)癥：阿托品中毒、呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫 vP:嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測血 電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。 v若病人出現(xiàn)胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺 濕羅音，意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。 v若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng) 警惕呼吸衰竭。 v若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)，應(yīng)考慮是 否發(fā)生急性腦水腫。 v應(yīng)了解全血膽堿酯酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出 入量及做好病情記錄。 護(hù)理評(píng)價(jià) v1、水電解質(zhì)恢復(fù)平衡 v2、呼吸道通暢 v3、營養(yǎng)狀況得到改善 v4、

15、情緒穩(wěn)定 阿托品使用的注意事項(xiàng) v1.阿托品不能作為預(yù)防用藥。 v2.阿托品心臟興奮作用強(qiáng)。 v3.及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱。 v4.大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞。 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別 區(qū)別 阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng) 系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷 皮膚 顏面潮紅、干燥紫紅、干燥 瞳孔 由下擴(kuò)大后不在縮小極度擴(kuò)大 體溫 正?；蜉p度升高高熱或40 心率 增快120次分，脈搏快而 有力 心動(dòng)過速、甚至有室顫發(fā)生 呼吸衰竭 呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要 的死亡原因的死亡原因, ,故對(duì)呼吸

16、衰竭的救治是提高故對(duì)呼吸衰竭的救治是提高 搶救成功率的關(guān)鍵。搶救成功率的關(guān)鍵。AOPPAOPP引起呼吸衰竭最引起呼吸衰竭最 常見的是肺水腫常見的是肺水腫, ,其次是呼吸肌麻痹其次是呼吸肌麻痹, ,以及以及 中樞性呼吸衰竭。有時(shí)兩者同時(shí)存在中樞性呼吸衰竭。有時(shí)兩者同時(shí)存在, ,病病 情更嚴(yán)重。情更嚴(yán)重。 健康教育 v1.休息23周，按時(shí)服藥，以防發(fā)生遲發(fā)性神 經(jīng)癥； v2. 4周內(nèi)禁食高蛋白高脂肪高糖內(nèi)飲食，以 防引起反跳； v3. 患者應(yīng)學(xué)會(huì)如何應(yīng)對(duì)激原的方法，樹立生 活的信心，并應(yīng)爭取獲得社會(huì)多方面的情感 支持； 預(yù)防 生產(chǎn)和使用有機(jī)磷殺蟲藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，生產(chǎn)和使用有機(jī)磷殺蟲藥時(shí)

17、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程， 做好個(gè)人防護(hù)。普及防治中毒知識(shí)，做好農(nóng)藥的管做好個(gè)人防護(hù)。普及防治中毒知識(shí)，做好農(nóng)藥的管 理理 嚴(yán)防中毒事件的發(fā)生。對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收。因此基嚴(yán)防中毒事件的發(fā)生。對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥的吸收。因此基 層衛(wèi)生層衛(wèi)生 所所 應(yīng)應(yīng) 加加 大大 宣宣 傳力傳力 度度 ，嚴(yán)，嚴(yán) 格格 執(zhí)執(zhí) 行行 操操 作作 規(guī)規(guī) 程程 ，做，做 好好 個(gè)個(gè) 人人 防防 護(hù)護(hù) ，可，可 大大 大大 減少該病的發(fā)生。減少該病的發(fā)生。 小兒中毒多因無知、缺乏經(jīng)驗(yàn)小兒中毒多因無知、缺乏經(jīng)驗(yàn) 而誤食有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物、而誤食有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物、 玩具或容器而中毒，中毒癥狀玩具或容器而中毒，中毒癥狀 不典型，耐

18、受力差。不典型，耐受力差。 謝 謝 ！ 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)生機(jī)制 v發(fā)生機(jī)制：主要是有機(jī)磷進(jìn)入人體后迅速與膽堿 酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，從而抑制了膽堿酯 酶的活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙 酰膽堿大量蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先興 奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。 急性中毒分級(jí) 級(jí)別 臨床表現(xiàn) 輕度中毒 以毒蕈堿樣為主，如頭暈、頭痛、惡心、 嘔吐、視力模糊，瞳孔輕度縮小，全血膽 堿酯酶活力一般在70%50%。 中度中毒 除上述癥狀外還有煙堿樣癥狀如流涎、大 汗淋漓、腹痛、腹瀉、呼吸困難、肌纖維 震顫、瞳孔明顯縮小。全血膽堿酯酶活力 降至50%30%。 重度中毒 除上述癥狀外出現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸肌 麻痹、腦水腫，全血膽堿酯酶活力降至 30%以下。 護(hù)理目標(biāo) v1.水電解質(zhì)保持平衡； v2.呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸； v3.營養(yǎng)狀況得到改善； v4.情緒穩(wěn)定，能表達(dá)自己的不適及緩解方法 阿托品使用的注意事項(xiàng) v1.阿托品不能作為預(yù)防用藥。 v2.阿托品心臟興奮作用強(qiáng)。 v3.及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱。 v4.大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞。 阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別 區(qū)別 阿托品化 阿托品中毒 神經(jīng) 系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊譫妄、幻覺、