一級綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則

1、一級綜合醫(yī)院等級評審（綜合考評指標(biāo)）指標(biāo)考核內(nèi)容分值檢查方法及評審要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn) 一、基本條件（70分）（一）科室設(shè)置（20分）1、臨床科室：至少設(shè)有急診室、內(nèi)科、外科、兒科、婦（產(chǎn)）科、中醫(yī)科。121、查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2、查看衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件。3、現(xiàn)場查看。 1.臨床科室每缺1科扣2分。2.醫(yī)技科室每缺1科扣1分。3.行政科室每缺1科扣1分。2、醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、x光室、b超室、消毒供應(yīng)室。43、行政科室：至少設(shè)有醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室、信息統(tǒng)計(jì)（檔案）室、財(cái)務(wù)科室。4（二）床位設(shè)置：（10分）住院床位總數(shù)20-99張。10查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及實(shí)際開放床數(shù)量。少于20張

2、或大于99張不得分。（三）人員配備（15分）1、定員：實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。51、查看政府人事編制部門批復(fù)文件。2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。每項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣5分。2、衛(wèi)生技術(shù)人員：a、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比85%。b、衛(wèi)技人員床位比0.8：1。c、病區(qū)護(hù)理人員床位比0.4：1。53、人員職稱要求：至少有1名副主任醫(yī)師，5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。5（四）設(shè)備配置：（15分）1、基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、必要的

3、手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、血球計(jì)數(shù)儀、生化分析儀、x光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)等。2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1-2條、被子1-2條、褥子1-2條、被套2條、床單2條、枕芯2個(gè)、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服2套。3、有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展。15現(xiàn)場查看。每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止二、醫(yī)院管理（218分）（一）依法執(zhí)業(yè)（30分）1、全員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。6查看培訓(xùn)記錄及簽到簿。 1、是否配備各項(xiàng)醫(yī)療法律法規(guī)文本,（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范

4、、傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、消毒管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、處方管理辦法等）。 2、是否對全員進(jìn)行法律、法規(guī)培訓(xùn)教育，并建立相應(yīng)的制度。缺1種文本扣0.5分。未培訓(xùn)扣2分、無培訓(xùn)記錄扣1分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。5核查醫(yī)院是否依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)結(jié)合院情制定完整的醫(yī)院管理制度并配發(fā)至各臨床及行政管理科室。（建立醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)）無工作制度扣2.5分，無崗位職責(zé)扣2.5分，一科沒有扣0.5分。3、嚴(yán)禁超診療科目執(zhí)業(yè)和使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。7嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可項(xiàng)目開展各類診療科目，實(shí)地抽查科室內(nèi)部管理、技術(shù)人員資格. 對外出租

5、承包科室、超范圍執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行一票否決。4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。61、隨機(jī)抽查5個(gè)醫(yī)護(hù)人員對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、傳染病防治法等衛(wèi)生法律法規(guī)的掌握情況(部頒未到執(zhí)行省規(guī)范)。 2.各科室具有相對應(yīng)的常見疾病診療護(hù)理規(guī)范。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況。合格率為90%以上，每降10%扣2分。5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。61、隨機(jī)抽查醫(yī)囑、病歷書寫、處方等，醫(yī)療活動(dòng)全部由具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格的醫(yī)師完成（未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的見習(xí)醫(yī)師

6、需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成）。 2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師有無超范圍執(zhí)業(yè)的醫(yī)療活動(dòng)。1、醫(yī)師資格合格率100%，每降低5%扣2分。 2、有1人證件和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別不相符扣2分。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。5檢查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)圖。醫(yī)院各項(xiàng)工作有具體部門分管，職責(zé)明確。無組織機(jī)構(gòu)模式圖扣2分、無主管質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的功能部門扣2分。、實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。5檢查院長定期行政查房、院長辦公會、院長接待日、分管院長分管工作會議、院周會等工作記錄。缺少1項(xiàng)工作記錄扣1分，確定的問題，一項(xiàng)未落實(shí)扣1分。、院級

7、領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門或高等院校組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。51、提供院級領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)證書、證明、培訓(xùn)筆記。2、對院級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行管理知識，衛(wèi)生管理法律法規(guī)及有關(guān)政策的考試。80%以上人員沒參加過培訓(xùn)扣2分，80%以上人員不掌握扣2分。4、制定年度工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。5醫(yī)院要有年度工作計(jì)劃和三至五年長遠(yuǎn)規(guī)劃及醫(yī)院長遠(yuǎn)目標(biāo)書面材料。無規(guī)劃扣2.5分，無計(jì)劃扣2.5分。（三）醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技、藥事和護(hù)理管理（25分）1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染控制、輸血等管理組織、制度，并認(rèn)真落實(shí)。5有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理

8、、院內(nèi)感染控制、病案管理、輸血管理等委員會，并有相應(yīng)的職責(zé)及例會制度；各委員會工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。缺少1項(xiàng)扣0.5分2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。5查醫(yī)院管理職能部門的資料。 1、醫(yī)院醫(yī)療職能部門應(yīng)每季度對全院的質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，有質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 2、將評價(jià)情況給予反饋意見，并制定出相應(yīng)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見。無全面質(zhì)量檢查扣2分，檢查不反饋扣1分，無持續(xù)改進(jìn)意見扣1分。3、制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案并組織實(shí)施。5查相關(guān)資料。 醫(yī)院要制定醫(yī)療事故防范處理預(yù)案和實(shí)施辦法。無預(yù)案扣2分，無實(shí)施

9、記錄扣2分。4、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力，并認(rèn)真組織實(shí)施。5建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，各科室有醫(yī)療隱患登記、護(hù)理隱患登記制度，并及時(shí)在1周內(nèi)對醫(yī)療、護(hù)理隱患展開討論并制訂防范措施。無應(yīng)急處理預(yù)案扣2分。 登記隱患一項(xiàng)未討論扣1分。 未制定整改措施扣1分。5、職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。5查資料。 各相關(guān)職能部門要有接待記錄，并有處理結(jié)果和解決醫(yī)患糾紛有文字記錄，醫(yī)療糾紛的解決流程要便捷合理。無接待記錄扣2分，無處理結(jié)果扣1分，流程不合理扣1分。（四）應(yīng)急管理（20分）1、制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。6查閱醫(yī)院的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案及流程，并有演

10、練記錄。無應(yīng)急預(yù)案扣2分，無預(yù)案啟動(dòng)流程扣2分，無演練記錄扣2分。2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。6接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急通知，能迅速派出急救人員，反應(yīng)靈敏，搶救及時(shí)，有緊急情況快速集結(jié)預(yù)案。反應(yīng)遲緩不靈敏扣6分。3、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。8查醫(yī)院制定院內(nèi)突發(fā)事件（包括停水、停電、火災(zāi)、水災(zāi)、有毒氣體泄漏、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)突發(fā)障礙、院內(nèi)感染流行或爆發(fā)、大型設(shè)備故障、放射源或放射藥品丟失、毒麻藥品丟失等）的預(yù)案，相關(guān)員工對應(yīng)急預(yù)案的熟練掌握。隨機(jī)抽查4名員工，每名員工不能熟練掌握突發(fā)事件的處理程序扣1分，不能夠立即提供應(yīng)報(bào)告人員的電話號碼扣1分。（五）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量

11、管理與持續(xù)改進(jìn)（23分）1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。8聽取相關(guān)部門匯報(bào)，核查醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（組織機(jī)構(gòu)健全、制度完善、監(jiān)督到位）、重點(diǎn)部門及重要崗位（急診、手術(shù)、麻醉、供應(yīng)室）的監(jiān)管工作。無監(jiān)督檢查的記錄扣4分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣4分。2、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。151、具備各項(xiàng)臨床技術(shù)操作規(guī)范，查閱各科室診療常規(guī)配備情況。 2、隨機(jī)抽查3人基本技能考核，抽10人理論筆試，合格率90%。 3、查閱醫(yī)院對技術(shù)進(jìn)行人員“三基”培訓(xùn)和考核的記錄。 4、查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)的記錄。1、醫(yī)院所具備的操

12、作規(guī)程缺5分冊以下扣2分，5冊以上扣3分。 2、合格率每低于5%扣1分。 3、無“三基”培訓(xùn)及考核記錄扣3分。 4、無醫(yī)療安全培訓(xùn)記錄扣3分。（六）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）(1)醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。10抽查病歷20分，要求醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，病歷書寫合格率應(yīng)達(dá)到90%以上。病歷書寫合格率低于90%不得分，醫(yī)療文書書寫不及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范每一處扣0.5分。(2)建立病案管理制度并組織落實(shí)。10到病案室檢查資料。 1、成立病案管理委員會。2、病案管理委員會章程和工作記錄。 1、未成立病案管理委員會扣5分。 2、無病案管理委員會章程和工作記錄扣5分。 (3

13、)為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護(hù)患者隱私。10到病案室檢查資料。有復(fù)印、復(fù)制制度及設(shè)備。1、無復(fù)印、復(fù)制制度扣5分。2、無設(shè)備扣5分。 （七）醫(yī)療安全（70分）1、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價(jià)、改進(jìn)工作。10查閱資料。1、 醫(yī)院有加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理的文件。2、 醫(yī)院建立安全監(jiān)督及評價(jià)的組織機(jī)構(gòu)。無相關(guān)文件扣5分，無醫(yī)療安全組織機(jī)構(gòu)扣5分。2、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。5查閱資料。每年進(jìn)行2次以上醫(yī)療安全教育，

14、有會議記錄及培訓(xùn)記錄。全年未召開醫(yī)療安全工作會議不得分。一次未培訓(xùn)扣3分，無記錄扣2分。3、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。10查醫(yī)療安全管理組織的活動(dòng)記錄，核查是否建立院、科二級醫(yī)療隱患登記，定期分析總結(jié)提出改進(jìn)意見，指導(dǎo)醫(yī)療安全工作。醫(yī)療安全組織無活動(dòng)不得分，有活動(dòng)無記錄扣5分，無分析評價(jià)、反饋扣5分。4、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。10查閱資料。1、 建立重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。2、 對已發(fā)生的醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故有詳盡的分析、解決、處理方案。1、 無預(yù)案扣5分。2、 對發(fā)生重大爭議、事故無分

15、析解決處理方案扣5分。3、 發(fā)生重大事故不報(bào)告不得分。5、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。5實(shí)地考察重點(diǎn)部門及科室，防范措施是否到位。無保護(hù)措施扣5分。6、有保護(hù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全的措施。10查資料實(shí)地考察。1、 現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員的防范措施。2、 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行安全保護(hù)的情況。對醫(yī)務(wù)人員無人身安全保障措施扣5分，無隱患防范處理預(yù)案扣5分，一名醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行安全保護(hù)程序扣1分。7、加強(qiáng)醫(yī)療事故的防范意識，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。20查上級衛(wèi)生主管部門相關(guān)資料。年內(nèi)發(fā)生一起二級以上醫(yī)療事故，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)主要責(zé)任的不得分，次要責(zé)任的一起扣10分，發(fā)生三級以下醫(yī)療事故一起扣5分。 三、醫(yī)療組（159

16、分）（一）內(nèi)科部分（52分）（一）病房科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（52分）(1)住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。3到病房檢查。 各科室至少由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對病人的診斷及治療方案進(jìn)行系統(tǒng)地討論確認(rèn)，制定適宜的診療計(jì)劃，治療組人員配備合理。無治療小組扣0.5分；發(fā)現(xiàn)一例病人無診療計(jì)劃扣0.5分。(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。3檢查病志，主治以上職稱醫(yī)生直接參與對病人的治療，并對診斷及醫(yī)療安全提出意見。主治以上職稱醫(yī)生未對病人的治療、診斷及醫(yī)療安全提出意見。一例扣1分。（3）健全并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查

17、房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等201、檢查醫(yī)院制定醫(yī)療核心制度。 2、查10份出院病歷，其中死亡病歷4份。 1、缺一項(xiàng)制度扣0.5分。 2、查10份病志，一項(xiàng)制度不執(zhí)行扣0.5分。 (4)嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。61、抽考3名住院或主治醫(yī)師基本操作掌握情況（如：徒手心肺復(fù)蘇、體格檢查、腹穿等）1、1人不掌握扣1分，操作不規(guī)范扣1分。(5)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。20抽查在院病歷5份，重點(diǎn)查診斷是否及時(shí)準(zhǔn)確、診療方案是否合理、病情分析是

18、否到位；調(diào)整或變更診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)在病程記錄中注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應(yīng)按有關(guān)規(guī)定告知；及時(shí)分析輔助檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥依據(jù)充分。無告知每項(xiàng)扣1分；輔助檢查結(jié)果無分析扣1分；臨床用藥無依據(jù)扣1分；診斷不及時(shí)準(zhǔn)確扣1分；診療方案不合格扣1分；無病情分析或分析不到位扣1分（二）外科部分（55分）（二）病房科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（55分）外科(1)住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。3到病房檢查。 各科室至少由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對病人的診斷及治療方案進(jìn)行系統(tǒng)地討論確認(rèn)，制定適宜的診療計(jì)劃，治療組人員配備合理。無治療小組扣0.5分；發(fā)現(xiàn)一例病人無診療計(jì)劃扣0.5

19、分。(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。3檢查病志，主治以上職稱醫(yī)生直接參與對病人的治療，并對診斷及醫(yī)療安全提出意見。主治以上職稱醫(yī)生未對病人的治療、診斷及醫(yī)療安全提出意見。一例扣1分。(3)實(shí)行手術(shù)分級管理制度。61、查資料，醫(yī)院應(yīng)建立手術(shù)分級管理制度。1、無手術(shù)分級管理制度扣1分2、有制度未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。(4)圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)

20、現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。18核查圍手術(shù)期管理。1、檢查10份手術(shù)病志：術(shù)前手術(shù)科室應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論并符合病歷書寫規(guī)范；各手術(shù)科室手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、委托授權(quán)書、輸血同意書簽定應(yīng)在術(shù)前完成，病人方面簽字人應(yīng)是病人本人或合法授權(quán)人,同意書交代內(nèi)容合理到位。2、術(shù)中患者自然情況、手術(shù)方案、術(shù)中器械清點(diǎn)等文字記錄全面。術(shù)中更改手術(shù)方案及時(shí)向患者或家屬交代并征得簽字同意。3、對術(shù)后并發(fā)癥的處理是否得當(dāng)。1、無術(shù)前討論及書寫不符合病歷書寫規(guī)范一項(xiàng)扣1分，手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、委托授權(quán)書、輸血同意書未簽定，簽字人不是病人本人或合法授權(quán)人,同意書交代內(nèi)容不合理到位，一項(xiàng)扣1分。2、手術(shù)過程中患

21、者自然情況、手術(shù)方案、術(shù)中文字記錄不全、術(shù)中更改手術(shù)方案未及時(shí)向患者或家屬交代并征得簽字同意，一項(xiàng)扣0.5分。3、術(shù)后并發(fā)癥處理不得當(dāng)，一項(xiàng)扣0.5分。(5)麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。10到病房及麻醉科檢查。 1、術(shù)前麻醉科及時(shí)會診，并有會診記錄。 2、麻醉記錄完整，時(shí)間、生理指標(biāo)等項(xiàng)目詳細(xì)記錄。3、對麻醉意外要充分預(yù)測并術(shù)前向患者交代。 4、麻醉死亡率0.02%1、術(shù)前麻醉科會診無記錄一項(xiàng)扣0.5分。 2、麻醉記錄不完整，時(shí)間、生理指標(biāo)等項(xiàng)目記錄不詳細(xì)一項(xiàng)扣0.5分。 3、對麻醉意外不向患者交代，一項(xiàng)扣0.5分

22、。4、麻醉死亡率0.02%扣2分。(6)采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。2病案統(tǒng)計(jì)部門提供數(shù)據(jù)，擇期術(shù)前平均住院日不應(yīng)超過3日。擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日超過3日扣2分。（7）健全并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等131、檢查有無制定醫(yī)療核心制度。 2、查10份出院病歷，其中死亡病歷4份。 1、缺一項(xiàng)制度扣0.5分。 2、查10份病志，一項(xiàng)制度不執(zhí)行扣0.5分。 （三）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）（1）醫(yī)院依據(jù)工作量及需

23、求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量5實(shí)地檢查門診工作。 1、每日主治醫(yī)以上職稱醫(yī)師出診50%。1、專家出門診每降低5%扣1分。（2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。151、 有門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度。2、現(xiàn)場抽查10份門診醫(yī)療文書，要求門診醫(yī)療文書（包括：門診病歷、處方、各種檢查申請單、報(bào)告單）書寫內(nèi)容全面，字跡工整，醫(yī)生簽名清晰。1、無門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度扣2分2、一份文書記錄不全、不規(guī)范扣1分。（四）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）(1)急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師、護(hù)士能夠勝任急診搶救工作。6到急診科檢查。 1、急診人員應(yīng)配備充足，不

24、得由工作未滿3年的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生（含研究生）、實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立擔(dān)任。1、急診人員不符合要求一人扣1分。(2)急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4到急診科檢查 1、應(yīng)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。2、搶救成功率80%。1、不實(shí)行首診負(fù)責(zé)制扣2分。2、搶救成功率80%?？?分。(3)急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。101、急診搶救設(shè)備齊全（心電圖機(jī)、氧氣、洗胃機(jī)、吸引器、簡易呼吸器、氣管插管等），并有維修、保養(yǎng)的記錄； 搶救藥品齊全在有效期內(nèi)。 2、醫(yī)護(hù)人員對各類搶救設(shè)備使用熟練，掌握心肺復(fù)蘇等急救操作。1、急診搶救設(shè)備不全，無維修

25、、保養(yǎng)的記錄扣2分，搶救藥品不齊全或不在有效期內(nèi)扣2分。 2、醫(yī)護(hù)人員對使用各類搶救設(shè)備一人一項(xiàng)不熟練扣1分，急救操作不掌握扣1分。 （五）統(tǒng)計(jì)：12分1、入出院診斷符合率。2查統(tǒng)計(jì)資料、報(bào)表等，必要時(shí)進(jìn)行病歷復(fù)核。85%。每減少一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。2、手術(shù)前后診斷符合率。2查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，病歷90%。每減少一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。3、處方合格率3抽查門診、住院各處方50份。90%.每減少一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。4、門診病歷書寫合格率3抽查門診病歷20份。90%。每減少一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。5、住院病歷書寫合格率。2抽查住院病歷20份。90%。每減少一個(gè)百分點(diǎn)扣0.2分。 四、醫(yī)技組（62分）檢驗(yàn)部

26、分（20分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）（1）臨床檢驗(yàn)滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目服務(wù)，按照規(guī)定及時(shí)出具規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告。71、開展日常檢驗(yàn)項(xiàng)目血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、abo血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、必要的生化檢驗(yàn)：如血清總蛋白及白蛋白測定、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alt、gpt）測定、膽紅質(zhì)（總膽紅素、直接、間接膽紅素）測定、血糖測定、血清鉀、鈉、氯測定、血清尿素氮、肌酐測定、血清甲肝、乙肝五項(xiàng)、丙肝檢查及hiv初篩、梅毒檢查等；檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范。2、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3、建立報(bào)告的時(shí)限規(guī)定（常規(guī)報(bào)告不得超過30分鐘）。1、未開展日常檢驗(yàn)項(xiàng)目，缺1項(xiàng)扣0.5分

27、。2、不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)扣1分3、未建立時(shí)限規(guī)定扣0.5分，報(bào)告內(nèi)容不規(guī)范一項(xiàng)扣0.2分。（2）臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。5到檢驗(yàn)科檢查。 1、醫(yī)院檢驗(yàn)科工作流程確保標(biāo)本收取、報(bào)告發(fā)放要快捷、準(zhǔn)確、安全。 2、對檢驗(yàn)科進(jìn)行安全培訓(xùn)，制定管理制度及安全操作規(guī)程。 3、檢驗(yàn)科應(yīng)有安全防護(hù)、廢棄物處理等工作記錄。1、一項(xiàng)不符合要求，扣1分。 2、無安全培訓(xùn)及管理制度、安全操作規(guī)程各扣0.5分。 3、無安全防護(hù)、廢棄物處理等工作記錄，扣1分。 （3）落實(shí)質(zhì)量評價(jià)與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。41、有接受衛(wèi)生行政部門組織的臨檢、血液

28、、生化、免疫及特殊項(xiàng)目的室間質(zhì)評記錄。2、對出現(xiàn)的問題有分析和改進(jìn)措施。3、所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)控，有完整詳細(xì)的質(zhì)控記錄同時(shí)建立失控記錄及失控處理程序。4、室內(nèi)質(zhì)控的方法、質(zhì)控品、判斷規(guī)則、檢驗(yàn)標(biāo)本的驗(yàn)收應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)文件規(guī)定。1、無衛(wèi)生行政部門的室間質(zhì)評記錄扣1分2、對出現(xiàn)的問題無分析和改進(jìn)措施扣1分 3、無失控記錄及失控處理程序扣1分。 4、1項(xiàng)不符合文件規(guī)定扣1分。 （4）遵守設(shè)備操作規(guī)程、定期校準(zhǔn)、及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。41、儀器、試劑應(yīng)具備國家批準(zhǔn)文號和注冊登記的證明文件。2、儀器、試劑應(yīng)有專人保管，檢驗(yàn)儀器有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價(jià)的記錄。3、淘汰的設(shè)備與試

29、劑有文字記錄資料。1、儀器、試劑無國家批準(zhǔn)文號和注冊登記的證明文件扣1分。2、儀器、試劑無專人保管扣1分，檢驗(yàn)儀器無使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評價(jià)的記錄扣1分。3、淘汰不合格的設(shè)備與試劑無文字記錄扣1分。 4、使用淘汰、不合格設(shè)備與試劑，此項(xiàng)不得分。 （二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）臨床用血（20分）（1）落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁非法采供血。12到配血室檢查。1、 配血室設(shè)置、流程、人員資格達(dá)標(biāo)，申請單、配血單填寫規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)、核對制度，記錄齊全。2、 醫(yī)院沒有非法采供血的情況。3、開展對臨床用血的培訓(xùn)、檢查、指導(dǎo)，不良反應(yīng)及時(shí)處理，成份血使用率95%。4.查病房輸血病歷4例，輸血文件規(guī)范，臨床用血適應(yīng)癥符合率98%。1、配血室設(shè)置、流程不合理扣1分。2、配血室人員為非檢驗(yàn)人員扣1分。3、輸血申請單、各種登記填寫不規(guī)范扣2分。4、不執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)、核對制度扣2分。5、醫(yī)院有非法采供血的情況扣5分。6、臨床用血無培訓(xùn)、輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)處理不及