平度中慧飼料有限公司“4.24”車輛傷害事故調查報告

1、great success depends on the team, small success depends on the individual.模板參考（頁眉可刪）平度中慧飼料有限公司“4.24”車輛傷害事故調查報告 2014年4月24日22時許，平度中慧飼料有限公司倉庫內發(fā)生一起職工從原料包意外墜落事故，造成1人重傷，經(jīng)平度市第三人民醫(yī)院搶救無效死亡。 事故發(fā)生后，依據(jù)國務院生產安全事故報告和調查處理條例規(guī)定，按照市政府的要求，市安全生產監(jiān)督管理局會同市監(jiān)察局、市公安局、市質監(jiān)局、市總工會、田莊鎮(zhèn)政府等單位組成事故調查組，并邀請市檢察院派員參加了事故調查工作，認定了這起事故為生產安全事

2、故，并進行了調查。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過及原因，對事故性質、責任、處理意見、防范措施取得了一致意見，現(xiàn)將有關情況報告如下： 一、事故發(fā)生單位概況 平度中慧飼料有限公司成立于2006年6月26日，地址為平度市張舍鎮(zhèn)于埠村，屬于股份制企業(yè)，有三個股東，該公司法定代表人為李浩，職務為董事長。經(jīng)營范圍：配合飼料、濃縮飼料生產及糧食收購，年設計飼料生產能力30萬噸，現(xiàn)有倉容8000噸。該公司現(xiàn)有員工149人，成立了3人組成的安全生產管理小組，配備了專職安全生產管理人員，其中有2人參加了安全培訓并獲得了安全資格證書。公司總經(jīng)理經(jīng)培訓考核合格持有安全資格證書，廠內機

3、動車駕駛員共5人持有特種設備作業(yè)人員證。 二、事故發(fā)生的經(jīng)過、救援及善后處理情況 (一)事故發(fā)生的經(jīng)過及救援情況 2014年4月24日22時許，平度中慧飼料有限公司倉庫內，孫明臣開叉車，孫增兵負責將原料包的吊帶掛到叉車臂上進行挑取吊裝，兩人正在吊裝飼料原料包(一個原料包高約1米，盛放有酒糟等散裝原料)，孫明臣(持有濰坊市質量技術監(jiān)督局發(fā)的特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)各類：廠內機動車輛作業(yè)，證書編號：ts6gwef05923，批準日期：2011年11月30日，有效日期：2015年11月29日)駕駛叉車向原料包方向行進的過程中，孫增兵本應按照操作規(guī)程用挑桿挑取原料包吊帶，卻上到堆垛上用手掛吊帶，在裝卸

4、時從約3米的原料包上掉落至正在作業(yè)的叉車的叉車臂上，孫明臣剎車不及，叉車臂推著孫增兵向前頂?shù)搅嗽习鲜蛊涫軅，F(xiàn)場人員立即撥打120急救電話，急救人員第一時間到達現(xiàn)場對傷者實施急救，隨后送至平度市第三人民醫(yī)院救治，孫增兵經(jīng)搶救無效于4月25日0:40許死亡。 (二)善后處理情況 事故發(fā)生后，平度市政府領導高度重視，迅速對事故調查處理作出安排，市政府應急辦迅速調度安監(jiān)局、公安局及田莊鎮(zhèn)政府相關領導趕到現(xiàn)場調查核實事故并開展應急處置工作。并指示有關部門和田莊鎮(zhèn)政府查清事故原因、吸取事故教訓，并全力做好善后處理工作，公安機關對平度中慧飼料有限公司的叉車司機孫明臣進行了控制。5月1日，平度中慧飼料有

5、限公司與死者家屬達成了賠償協(xié)議，現(xiàn)賠償資金已到位，死者已火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。 三、事故發(fā)生的原因、責任認定及事故性質 根據(jù)事故發(fā)生的原因和國家有關規(guī)定，事故調查組認定該事故為一起違章作業(yè)導致的一般生產安全事故。 (一)直接原因 死者孫增兵安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，本應用工具(挑桿)將原料包吊帶挑到叉車臂上進行吊裝。孫增兵為了方便，在沒有任何防護設施的情況下直接爬到約3米高處的原料堆上，直接將原料包吊帶用手掛到叉車臂上進行吊裝。孫明臣駕駛叉車向前行進的過程中，孫增兵從原料包上滑落至叉車臂上，孫明臣反應不及，叉車臂頂著孫增兵撞到了原料包上使其受傷致死是導致此次事故發(fā)生的直接原因。 (二)間接原因

6、 平度中慧飼料有限公司對員工的安全教育培訓不到位，倉庫作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失是造成事故發(fā)生的間接原因。 四、責任認定及對事故責任者的處理建議 1、孫增兵本應用挑桿挑原料包吊帶進行吊裝，因違章作業(yè)上到原料堆垛上從3米高的堆垛上滑落，掉到正在作業(yè)的叉車臂上致使叉車將孫增兵撞到原料包上，導致事故發(fā)生，應對事故負主要責任。鑒于孫增兵在事故中死亡，不再追究其責任。 2、孫明臣作為2人的小組長沒有及時制止孫增兵的違章作業(yè)行為，對此次事故負有次要責任，建議平度中慧飼料有限公司依據(jù)公司相關規(guī)定對孫明臣進行相應的教育和處罰。 3、平度中慧飼料有限公司對員工安全教育培訓不到位，致員工安全意識薄弱，倉庫作業(yè)現(xiàn)場安全管

7、理缺失，對事故負次要責任。建議平度市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)國務院生產安全事故報告和調查處理條例第三十七條第一項的規(guī)定，給予平度中慧飼料有限公司罰款人民幣 10萬元整的行政處罰。平度中慧飼料有限公司負責人李浩未能履行安全生產管理職責，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議平度市安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)國務院生產安全事故報告和調查處理條例第三十八條第一項的規(guī)定，對平度中慧飼料有限公司負責人李浩處2013年年收入30%的罰款。 五、事故防范和整改措施 為汲取此次事故的教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施： 1、平度中慧飼料有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，全面貫徹執(zhí)行各項安全生產法律、法規(guī)、規(guī)章、標準，認真落實安全生產責任制，針對本單位安全生產方面存在的問題，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實加強安全管理，全面提高防范事故的能力。 2、平度中慧飼料有限公司主要負責人應認真吸取這次事故教訓，要高度重視安全生產工作，依法加強對管理人員和從業(yè)人員的安全教育，全面提高管理人員和從業(yè)人員的安全素質和安全意識；要進一步加強對現(xiàn)場的安全管理，杜絕違章作業(yè)行為，切實