超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管

1、超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管超聲引導(dǎo)下動(dòng)靜脈穿刺置管 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科急診醫(yī)學(xué)科 張軍利張軍利 程岳雷程岳雷 史繼學(xué)史繼學(xué) 技 術(shù) 原 理 超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound- guided cannulation）被定義為 在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來(lái) 確定針的存在及其位置，然后進(jìn) 行即時(shí)的超聲引導(dǎo)的血管穿刺過(guò) 程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound- assisted cannulation）是指在 沒(méi)有超聲即時(shí)引導(dǎo)的情況下，用 針穿刺之前，用超聲掃描來(lái)確定 目標(biāo)血管的存在及其位置。超聲 血管內(nèi)定位（Ultrasound verification of intr

2、avascular placement）是用超聲成像描述來(lái) 確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管在目標(biāo)血管 內(nèi)的正確位置。 靜脈靠解剖靜脈靠解剖 動(dòng)脈靠手摸動(dòng)脈靠手摸 平面內(nèi) 356:e21. 超聲引導(dǎo)納入操作規(guī)范 美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合出臺(tái)了 2011ASE/SCA 超聲引導(dǎo)下血管插管指南 Hai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei, M.D., Jin Liu, M.D. Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sich

3、uan 610041, China Backgroud Arterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose of this study was to establish a new artery cannulate metho

4、d with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used. Methods This was a prospective, randomized study at a tertiary university hos

5、pital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank

6、sum test were used for statistical analysis. Conclusions In this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was established, ultrasound image of radial artery and artery line was improved by a saline-filled balloon(figure 1,2). Compared with the palpation method ,the success rate o

7、f ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence group.Sever trauma patient could share benifit from ulrasound guidence artery cannulate. Results In our study ,we establish a new ultrasound guidence method for artery cannulate b

8、y using a saline-filled balloon.The image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our study, ultrasound-guided cannulate was success in all patients of Group 1 compared to only 10of 13 (76.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 select

9、ed radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were required than with the traditional technique (14vs 24, P 0.05). ultrasound group had a shorter time required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-

10、316secs,p=0.0006) 技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性 及其與現(xiàn)有同類(lèi)技術(shù)的比較 可視可視 VS. 盲穿盲穿 外周靜脈與動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管外周靜脈與動(dòng)脈、深靜脈穿刺置管 最大區(qū)別最大區(qū)別 超聲使盲穿變?yōu)榭梢?床旁超聲優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性：傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性： 1. 基于無(wú)解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異。 2. 無(wú)法判斷血管是否存在病變。 3. 無(wú)法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置。 4. 鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。 5. 部分病人的體表標(biāo)志無(wú)法觀察或觸摸到。 超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性：超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性： 1. 超聲儀器體積小，便于移動(dòng)；價(jià)格低廉；無(wú)放射性風(fēng)險(xiǎn)；

11、實(shí)時(shí)圖像。 2. 超聲引導(dǎo)可更精確評(píng)估血管的位置、充盈程度、實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲/管的置入。 3. 減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。 4. 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 5. 越來(lái)越多的文獻(xiàn)和指南支持。 Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612 成人頸內(nèi)靜脈置管成人頸內(nèi)靜脈置管 超聲超聲VSVS常規(guī)常規(guī) 超聲引導(dǎo)提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率 Crit Care. 2006; 10(6): 175. 安安 全全 性性 傳統(tǒng)技術(shù)穿刺傳統(tǒng)技術(shù)穿刺 PKPK 超聲引導(dǎo)穿刺超聲引導(dǎo)穿刺 開(kāi)展

12、該項(xiàng)技術(shù)的必要性 血管穿刺置管是一項(xiàng)臨床基本技能，操作的成功率取決 于患者解剖結(jié)構(gòu)、合并癥及操作者水平等。急診醫(yī)學(xué)科 總體業(yè)務(wù)量逐年增加，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，特別是 超聲技術(shù)在急診、臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)中的使用，超聲 引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,超聲被譽(yù)為現(xiàn)代 醫(yī)生的“第三只眼睛”。 精細(xì)操作 精細(xì)解剖精確定位 急診醫(yī)學(xué)科動(dòng)靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用：急診醫(yī)學(xué)科動(dòng)靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用： 1.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓； 2.血?dú)夥治?，ACT； 3.危重病人CVP監(jiān)測(cè)； 4.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)； 5.PiCCO監(jiān)測(cè)； 6.ECMO； 7.外周靜脈穿刺困難； 8.大量、快速擴(kuò)容通道； 9.長(zhǎng)

13、期輸液，靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）； 10.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療； 11.血液灌流、血液濾過(guò)、血漿置換等血液凈化技術(shù)； 12.經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈內(nèi)球囊加壓； 13.經(jīng)頸動(dòng)脈區(qū)域灌注； 14.心電引導(dǎo)床邊心內(nèi)膜緊急臨時(shí)心臟起搏術(shù)； 15.其他。 新技術(shù)應(yīng)用方案 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周?chē)o脈穿刺 置管，血液凈化治療，各種危重病人監(jiān)測(cè)（持續(xù)監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血壓，CVP監(jiān)測(cè)，Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，PiCCO監(jiān) 測(cè)等），動(dòng)脈穿刺置管，經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的介入治 療等。 禁忌證：禁忌證： 同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)附近感 染，血管栓塞等，不合作，燥動(dòng)不安的病人。 風(fēng)

14、險(xiǎn)處置預(yù)案：風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案： 1.肺與胸膜損傷:插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存 在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理， 但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置 胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā) 紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸 腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。 2.動(dòng)脈及靜脈損傷:動(dòng)脈損傷及靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出 血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?-15min。如果血腫較 大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。 3.神經(jīng)損傷:常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺 神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手

15、臂的電感 或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?4.胸導(dǎo)管損傷:左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可 有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則 應(yīng)放置胸腔引流管。 5.縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可 造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血 腫，解除上腔靜脈梗阻。 6.空氣栓塞:預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸 腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn) 入血管。 7.導(dǎo)管栓子:導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)針未同時(shí)退出，致 使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需 在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜

16、脈取出。 8.導(dǎo)管位置異常:置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管 異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正， 則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對(duì)側(cè)重新穿刺置管。 9.心臟并發(fā)癥:如導(dǎo)管插入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā) 生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包 積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo) 管插入過(guò)深。 10.靜脈血栓形成:可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異 位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。一旦診斷明確，即應(yīng) 拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。 11.空氣栓塞:除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中， 由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造

17、成空氣 栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固， 并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí) 更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò) 的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。 另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈， 故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎 24h。 12.折管:多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷， 多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好 導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2-3cm，并用膠布加固。 13.導(dǎo)管阻塞:防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水 充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。 14.導(dǎo)管敗血癥:指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn) 臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源， 且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制 或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。 超聲設(shè)備推薦建議 超聲引導(dǎo)下血管穿刺國(guó)際循證建議解讀超聲引導(dǎo)下血管穿刺國(guó)