申請社會救助家庭經(jīng)濟狀況登記表及聲明書

1、申請社會救助家庭經(jīng)濟狀況登記表及聲明書 （區(qū)縣） （街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）1救助類別 城市低保 農(nóng)村低保 城市生活困難補助 農(nóng)村生活困難補助 城市低收入 農(nóng)村低收入 農(nóng)村五保 請在前小框內(nèi)勾選2家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請人（持證人）關(guān)系身份證號家庭居住地址戶籍所在地法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人基本信息姓名與申請人（持證人）關(guān)系身份證號家庭居住地址戶籍所在地3家庭收入信息現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元經(jīng)營凈收入 經(jīng)營者姓名 平均每月收益 元 退休金 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 養(yǎng)老保險金 領(lǐng)取人姓名

2、 平均每月 元 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 失業(yè)保險金 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費 平均每月 元 農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入 家庭上一年總計收入 元村集體分紅等收入 家庭上一年總計收入 元其它需要登記的收入 4家庭財產(chǎn)信息現(xiàn)金 元 股票 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 基金等有價證券 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 銀行儲蓄 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 公積金 繳存人姓名 余額 元繳存人姓名 余額 元房產(chǎn) 產(chǎn)權(quán)人姓名 面積 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）產(chǎn)權(quán)人姓名 面積 平方米 自住

3、 商用 出租（每月收益 元）車輛 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現(xiàn)估價 元 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現(xiàn)估價 元商業(yè)保險 保險名稱 被保險人姓名 每月繳納保險費用 元 保險名稱 被保險人姓名 每月繳納保險費用 元其它需要登記的貴重財產(chǎn)及價值 5聲明及授權(quán)聲明書（授權(quán)書）本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟狀況屬實。如有不實，愿停止申請或停止享受社會救助，并承擔相應(yīng)法律責(zé)任。上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向當?shù)孛裾块T社會救助管理機構(gòu)主動報告。同意寶雞市民政局和本人所提出申請的區(qū)縣民政局向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的部門或機構(gòu)查詢、核對本人家庭財產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的部門或機構(gòu)將所需資料和信息提供給寶雞市民政局或本人所提出申請的區(qū)縣民政局。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字： 1 （指模 ） 2 （指模 ）3 （指模 ） 4 （指模 ）5 （指模 ） 6 （指模 ）入戶核對工作人員簽字：1.