重癥哮喘發(fā)作的處

1、重癥哮喘發(fā)作重癥哮喘發(fā)作 的處理的處理 新華醫(yī)院崇明分院呼吸 內(nèi)科 鄧桂勝 哮喘的定義 v 哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如 嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌 細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分（cellular elements） 參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng) 性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作 性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清 晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素 v宿主因素（遺傳因素） v環(huán)境因素 診斷標(biāo)準(zhǔn) v 1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng) 原

2、、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主 的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至 少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā) 試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12%，且 FEV1增加絕對(duì)值200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi) （或2周）變異率20 %。 符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。 分期 v 急性發(fā)作期（acute exacerbation）指喘息、

3、氣促、咳 嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸 困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物 或呼吸道感染誘發(fā)。 v 慢性持續(xù)期（chronic persistent）指每周均不同頻度和 （或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） 。 v 臨床緩解期（clinical remission）臨床緩解期系指經(jīng)過 治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前 水平，并維持3個(gè)月以上。 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重 氣短步行、上樓時(shí)稍活動(dòng)休息時(shí) 體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話 精神狀態(tài)可有焦慮，尚平靜時(shí)

4、有焦慮和煩燥常有嗜睡或意識(shí)模糊 出汗無有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常 30次/分 輔助呼吸肌活動(dòng)及 三凹征 無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮鳴音散在響亮，彌漫減弱，無 脈率(次/分)120脈率變慢或不規(guī)則 奇脈無 25mmHg無，提示呼吸肌疲 勞 使用2受體激動(dòng)劑 后PEF預(yù)計(jì)值 80%60%-80%60%或100L/分 PaO2(mmHg)正常6060 PaCO2(mmHg)45 So2(%)9591-9590 PH降低 重度哮喘發(fā)作的診斷依據(jù) v呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說 出單個(gè)字。 v呼吸頻率30次/分，心率120次/分，有明顯的“三 凹征”，兩肺哮鳴音響亮。 v常有“肺

5、性奇脈”。 v常規(guī)應(yīng)用2受體激動(dòng)劑和茶堿后癥狀不緩解。 v吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)猓?PaO245mmHg,SaO2120次/分者不宜再使 用 v靜脈注射2 受體激動(dòng)劑可能引起嚴(yán)重的低鉀血癥，應(yīng)及時(shí) 補(bǔ)鉀 v最好作心電監(jiān)護(hù) 氨茶堿 v負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射 v維持劑量：以每小時(shí)0.5-0.8mg/kg的速率靜滴 注意事項(xiàng) v老人、幼兒，心、肝、腎功能不全，及甲亢病人慎用 v甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物等對(duì)其清除率的影響 v茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，與2 受體激動(dòng)劑聯(lián)用時(shí) 可能增加心律失常和對(duì)心肌的損害 血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系 茶堿濃度療效毒性 umol/Lmg/L

6、173無效 28-555-10部分病例有效 55-11010-20多數(shù)病例有效胃腸道不適、焦慮 110-140 20-25療效顯著，但部 分中毒 惡心、嘔吐、心率加快 140-220 25-40多數(shù)病例中毒，期外收 縮，心率120次/分，呼 吸急促，驚厥 220-330 40-60絕對(duì)中毒濃度，中樞神 經(jīng)癥狀 33060昏迷、死亡 糖皮質(zhì)激素 v作用機(jī)理： 1.多環(huán)節(jié)抗炎 2.減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫 3.增強(qiáng)對(duì)氣道平滑肌的松弛作用 4.穩(wěn)定溶酶體膜 5.抗過敏等 使用原則 v1.早期 v2.足量 v3.靜脈給藥 v4.短程 首選 v甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫化考的松 注意事項(xiàng) v原先有潰瘍病、高血

7、壓、肺結(jié)核、糖尿病的病人激素量不可 過大 v有下列情況之一者，所需激素量較大： 1.以前較長(zhǎng)時(shí)間使用激素或正在使用激素者 2.同時(shí)接受利福平、苯巴比妥或苯妥因鈉等藥物治療者 甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘的優(yōu)點(diǎn) 達(dá)峰快15分鐘即達(dá)到血漿峰值濃度 起效快，1小時(shí)即可發(fā)揮療效 鹽皮質(zhì)激素作用弱 HPA抑制時(shí)間短，短期使用對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響 快速緩解支氣管痙攣，提高通氣能力 顯著減少哮喘復(fù)發(fā)率、住院率、節(jié)省治療費(fèi)用 普米克令舒在急性哮喘發(fā)作中的適應(yīng)普米克令舒在急性哮喘發(fā)作中的適應(yīng) 證證 v兒童及成人哮喘急性發(fā)作 v不能使用其他吸入裝置或用其他吸入裝置使用吸入激素控制 不滿意的 v口服激素依賴的哮喘患者

8、 v哮吼(Croup)以及其它兒童肺部疾病 普米克令舒治療急性哮喘的優(yōu)點(diǎn) 哮喘急性發(fā)作治療 哮喘的預(yù)防治療 可接受的輸藥方法 適用于各級(jí)病人 可避免或減少全身 適用年齡范圍大 應(yīng)用激素 可每天一次用藥 不含拋射劑等刺激物 劑量使用方便 霧化普米克令舒治療哮喘急性發(fā)作 46名5-16歲兒童 因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院 入院后最初24小時(shí)治療,平行、 隨機(jī)、對(duì)照實(shí)驗(yàn) 霧化吸入布地奈德2mgX3 強(qiáng)的松2mg/kgX2 兩組均霧化吸入沙丁胺醇 結(jié)論:布地奈德組所有指標(biāo)的改善 至少和強(qiáng)的松組一樣 20% 40% 60% 0% FEV1改善率 布地奈德 +沙丁胺醇 強(qiáng)的松 +沙丁胺醇 6.糾正酸堿平衡 7

9、.控制感染 重癥哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因重癥哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因: u 氣管炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 u 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力 u 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用 抗生素的選擇原則： u靜脈給藥 u先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏 試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案 u注意藥物對(duì)肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用 重度哮喘發(fā)作的治療 （二）非常規(guī)治療方法 1.腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注腎上腺素或異丙腎上腺素靜脈滴注 使用方法： u鹽酸腎上腺素1mg加入500-1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注， 每日1-2次 u異丙腎上腺

10、素1-2mg加入500ml液體靜滴。 注意事項(xiàng)： u滴速15-30滴/min,密切觀察心率、心律與血壓 u嚴(yán)重缺氧、心律失常及器質(zhì)性心臟病、甲亢患者忌用 u以上兩藥不宜同時(shí)應(yīng)用 u忌與堿性藥物配伍 適應(yīng)證：年齡適應(yīng)證：年齡50歲歲,無心血管疾病的患者無心血管疾病的患者 2.硫酸鎂靜脈滴注 作用機(jī)理: u與鈣離子競(jìng)爭(zhēng),使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降,導(dǎo)致氣道平滑股松弛 u減少乙酰膽堿對(duì)終板去極化作用,減低肌纖維的興奮性而使氣道平滑肌松 弛 u抑制肥大細(xì)胞內(nèi)組胺釋放的生物學(xué)效應(yīng) 使用方法: u25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射 u25%MgSO4 10ml加入葡萄糖液250-500

11、ml內(nèi)靜脈注射,每分鐘30-40滴 注意事項(xiàng): u靜注速度過快時(shí),可引起心跳緩慢、顏面潮紅、血壓降低 u可能加重病人的嗜睡 3.異氟醚吸入 為新型吸入麻醉劑 本品對(duì)心血管系統(tǒng)影響小,對(duì)肝、腎無損害，不宜燃燒 使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入 作用機(jī)理： 松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力 抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過高及人機(jī)呼 吸拮抗的矛盾 降低迷走神經(jīng)張力，而使氣管插管和吸痰等操作更安全 4.吸入氦（He）-氧（02)混合氣體 作用機(jī)理： 氦氣具低密度的特性能使哮喘時(shí)氣道狹窄和分泌物滁留引起 的渦流減輕，使氣道阻力下降、呼吸做功減少，耗氧和二氧 化

12、碳生成減少 氦氣能增加二氧化碳的彌散和排出 氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換 使用方法： 通過呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù) 低氧血癥的嚴(yán)重程度，使混合氣體內(nèi)氧濃度調(diào)節(jié)在25%- 40%之間。 重度哮喘發(fā)作的治療 （三）并發(fā)癥的治療 1.氣胸和縱隔氣腫 診斷： 1.重度哮喘發(fā)作病人雖經(jīng)積極治療但臨床癥狀無改善，出現(xiàn)胸 骨后疼痛，呼吸困難紫紺加重，甚至出現(xiàn)休克征象者 2.頭頸部出現(xiàn)皮下氣腫 3.坐位或左側(cè)臥位胸骨左緣第3-6肋間出現(xiàn)Hamman氏征者 治療： 1,自發(fā)性氣胸 2.縱隔氣腫 3.迅速解除支氣管痙攣，減輕細(xì)支氣管的“活瓣樣”效應(yīng) 2.粘液痰栓阻塞氣道 痰栓形

13、成機(jī)理 u氣道慢性炎癥:哮喘時(shí)迷走神經(jīng)功能亢進(jìn),杯狀細(xì)胞 增多,氣道內(nèi)分泌物增多. u哮喘反復(fù)發(fā)作,纖毛-粘液毯傳輸功能受損,痰液難以 咳出 u哮喘重度發(fā)作,脫水使痰液粘稠 u氣道阻塞易繼發(fā)細(xì)菌感染 2.粘液痰栓阻塞氣道 診斷: 重度發(fā)作的哮喘病人,脫水明顯,痰液粘稠,雖經(jīng)積極治療 但氣急、紫紺逐漸加重，兩肺哮鳴減低，甚至消失者應(yīng)疑及 本征。 治療: u糾正脫水,稀釋痰液 u拍打背部 u盡早應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素,以減少氣道粘液痰分泌量 u靜脈應(yīng)用有效的抗生素控制氣道感染 u已建立人工氣道的病人應(yīng)作好氣道的濕化 u行支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL) 3.急性呼吸衰竭 常見原因 u治療不及時(shí) u糖支質(zhì)激素

14、用量不足 u氣道感染未控制 u脫水和粘液痰栓阻塞氣道 u呼吸中樞受抑制（缺氧、CO2滁留、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、硫酸 鎂和抗過敏藥等） u未給予氧療或吸氧濃度過高 u并發(fā)張力性氣胸、急性肺水腫、廣泛肺不張、或呼吸肌衰竭 等 3.急性呼吸衰竭 機(jī)械通氣的目的： 1.糾正缺氧和二氧化碳滁留 2.避免呼吸肌衰竭 3.減低耗氧量 4.清除氣道分泌物 5.維持生命，為病因治療贏得時(shí)間 支氣管哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 1.嚴(yán)重意識(shí)障礙、昏迷、大小便失禁 2.心跳呼吸停止 3.哮鳴音減低或消失，但呼吸困難加重，出現(xiàn)三凹征 （排除氣胸所致） 4.PaO250mmHg,pH7.20 連接人-機(jī)的方式 n鼻罩或口鼻面罩 n建立人工氣道,包括經(jīng)鼻氣管插管,經(jīng)口氣管插 管或氣管切開等 并發(fā)癥 l脫管