腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛課件

1、L/O/G/O 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛1 腸外營養(yǎng)的管理腸外營養(yǎng)的管理 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 胃腸外科二胃腸外科二 陳霞飛陳霞飛 20152015年年9 9月月 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛2 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥 全胃腸外營養(yǎng)的成分及作用 胃腸外營養(yǎng)輸注的途徑 胃腸外營養(yǎng)患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 4 1 2 3 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 目錄 CONTENTS 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛3 何謂營養(yǎng)？何謂營養(yǎng)？ 營養(yǎng) 機(jī)體從外界攝取各種營 養(yǎng)要素，以促進(jìn)機(jī)體生 長(zhǎng)發(fā)育，維持各種生理 功能這一連續(xù)動(dòng)態(tài)的過 程 碳水化合物、脂肪乳劑碳水化合物、脂肪乳劑 電解質(zhì)及微量元素電解質(zhì)及微量

2、元素 熱量熱量 必需氨基酸必需氨基酸 水、維生水、維生 素素 非必需氨基酸非必需氨基酸 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛4 全營養(yǎng)支持全營養(yǎng)支持 腸道功能腸道功能 周圍靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng) 靜脈營養(yǎng)靜脈營養(yǎng) 首選首選 當(dāng)前當(dāng)前 腸內(nèi)首選腸內(nèi)首選 腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用 2020世紀(jì)世紀(jì)7070 年代年代 2020世紀(jì)世紀(jì)8080 年代年代 2020世紀(jì)世紀(jì)9090 年代年代 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展 首選首選 首選首選 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛5 腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥 胃腸道梗阻：賁門癌，幽門梗阻，高

3、位腸梗阻 胃腸道吸收面積不足：短腸綜合征 腸道廣泛炎癥性疾病 放療和大量化療 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛6 4 低鉀血癥 不適合腸外營養(yǎng)支持的情況不適合腸外營養(yǎng)支持的情況 心血管功能障礙、心血管功能障礙、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 3 3 嚴(yán)重心功不全嚴(yán)重心功不全 1 代謝嚴(yán) 重紊亂 6 6 胃腸道功能正常胃腸道功能正常/ /部分正常部分正常 適合適合ENEN 5 5 終末期肝腎功能衰竭終末期肝腎功能衰竭 2 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛7 腸外營養(yǎng)的成分腸外營養(yǎng)的成分 三大營養(yǎng)物質(zhì) 能量

4、：碳水化合物、脂肪 蛋白質(zhì)（氨基酸） 其他 水、電解質(zhì)、維生素、微量元素 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛8 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖 靜脈營養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量 來源，濃度5%，10% 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛9 可被絕大多數(shù)細(xì)胞利 用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料 特別依賴葡萄糖的組 織：骨髓、紅細(xì)胞、 腦組織 每天至少提供100- 150g，才能抑制糖異 生和防止酮癥（肌肉 脂肪丟失）。 不宜作為單能源 超過4-5mg/kg/min的 葡萄糖利用不良，使 血糖濃度升高，并在 肝臟合成為脂肪。 不能提供必需脂肪酸 肺部疾病減量-產(chǎn)生

5、 的CO2較多，導(dǎo)致通 氣壓力增加與免疫抑 制和增加感染并發(fā)癥 發(fā)生率有關(guān)。 優(yōu)優(yōu)&缺缺 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛10 胰島素胰島素 應(yīng)激狀態(tài) 6-10g葡萄糖： 1單位胰島素 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 正常人體無需正常人體無需 糖尿病 4g葡萄糖：1單位胰 島素 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛11 脂肪乳脂肪乳 成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使 用脂肪乳，但對(duì)于有嚴(yán)重高脂血癥或脂代謝 障礙的患者，應(yīng)根據(jù)代謝狀況決定是否應(yīng)用 脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與 獲益。 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50% 腸外營養(yǎng)的

6、管理陳霞飛12 優(yōu)優(yōu)&缺缺 肝內(nèi)膽汁淤積 血糖，利尿 肝功能 發(fā)熱，脂肪超載綜合征 血脂異常 胰腺炎 呼吸負(fù)荷 免疫系統(tǒng) 酸中毒（酮癥）缺氧 提供高效能量和必需脂肪酸-亞油酸、亞麻酸 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛13 蛋白質(zhì)（氨基酸）蛋白質(zhì)（氨基酸） 非主要供能物質(zhì)提供蛋白質(zhì)合成底物 肝腎功能正常需求：1-1.5g/kg/d 氮 0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克數(shù)/6.25） 熱氮比（120-150）：1 維持氮平衡 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛14 氨基酸氨基酸 必需氨基酸必需氨基酸條件必需氨基酸條件必需氨基酸 精氨酸、谷氨

7、酰胺精氨酸、谷氨酰胺 組氨酸、半胱氨酸組氨酸、半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸 亮氨酸、纈氨酸亮氨酸、纈氨酸 賴氨酸、色氨酸賴氨酸、色氨酸 苯丙氨酸、蛋氨酸苯丙氨酸、蛋氨酸 蘇氨酸、異亮氨酸蘇氨酸、異亮氨酸 兩種分類兩種分類 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛15 I IIIII 總氮量滿足機(jī)體需要 必需氨基酸 各種氨基酸的量符合國際 公認(rèn)模型，EAA44.8% 優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸優(yōu)質(zhì)平衡氨基酸 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛16 電解質(zhì)電解質(zhì) 電解質(zhì)電解質(zhì)需要量（需要量（mmol/dmmol/d）臨床臨床 鈉80-100濃鈉（10%）1支 氯80-100

8、 鉀40-60氯化鉀（10%）1支 鎂8-12硫酸鎂（25%）1支 磷15-30甘油磷酸鈉/格利福斯（10mmol）1支 鈣2.5-5葡萄糖酸鈣（10%）1支 *注意監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)須經(jīng)稀釋方可輸注 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛17 維生素維生素 水溶性水溶性：B、C、葉酸、泛酸。 水樂維他9種水溶性 脂溶性脂溶性：A、E、K、D。 維他利匹特4種脂溶性 配伍禁忌： 不宜與香豆素類抗凝藥合用 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 多種微量元素-安達(dá)美 銅、碘、鋅、硒、鉬、錳、鉻、鐵 每天各一支， 均應(yīng)稀釋后 使用 每天每天1 1支支 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛18 中心靜

9、脈營養(yǎng)（超過2周） LOREM 周圍靜脈營養(yǎng)（少于2周） LOREM 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 胃腸外營養(yǎng)輸注的途徑胃腸外營養(yǎng)輸注的途徑 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛19 選擇何種輸注途徑選擇何種輸注途徑 *需考慮以下因素：患者以往靜脈置管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能， 預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間，護(hù)理環(huán)境，潛在疾病等 PVCPVC 周圍靜脈導(dǎo)管周圍靜脈導(dǎo)管 CVCV 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 PICCPICC 經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈 導(dǎo)管導(dǎo)管 時(shí)間14天14天14天 滲透壓500mosm/L500mosm/L500mosm/L pH5-95,5,9 葡萄糖濃度10%25%2

10、5% 氨基酸濃度5%5%5% 位置上肢遠(yuǎn)端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū) 特點(diǎn) 操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn) 小，靜脈炎發(fā)生 幾率高 風(fēng)險(xiǎn)高，機(jī)械性 并發(fā)癥、感染幾 率高 穿刺次數(shù)少，置管難度高 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛20 相關(guān)途徑相關(guān)途徑 適應(yīng)證： 短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm LH2O者； 中心靜脈置管禁忌或不可行者； 導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（PVCPVC） 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛21 經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)

11、： 簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜 脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械 、感染），且容易早期發(fā) 現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。 缺點(diǎn)缺點(diǎn): 輸液滲透壓不能過高， 需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜 脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛22 2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（CVCV） 置管途徑：置管途徑： 經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 適應(yīng)證適應(yīng)證： 腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn)： 經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置 管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并

12、發(fā)癥稍多。 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管 相關(guān)途徑相關(guān)途徑 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛23 3.（PICC）經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管 置管途徑：貴要靜脈、經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈 適應(yīng)證： 腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/LH2O者。 優(yōu)缺點(diǎn)： 貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血 栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑 為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛24 小貼

13、士小貼士 1、將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中； 2、再將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中； 3、將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)； 4、將葡萄糖液與氨基酸同時(shí)輕搖注入3L營養(yǎng)袋中， 5、最后把脂肪乳劑緩緩混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)并同時(shí)輕搖混合； 6、盡量排盡3L營養(yǎng)袋中的氣體，以備使用室溫較高，則將脂肪乳單獨(dú)輸入， 以免變質(zhì)，同時(shí)避免將電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑中，防止發(fā)生沉淀。 營養(yǎng)液配置的順序營養(yǎng)液配置的順序 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛25 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染 空氣栓塞 氣胸、血胸 血?dú)庑?/p>

14、 高血糖 低血糖 體液紊亂 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 并發(fā)癥并發(fā)癥 感染性并發(fā) 癥 機(jī)械性并發(fā) 癥 代謝性并發(fā) 癥 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛26 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 （1）導(dǎo)管系統(tǒng)感染：）導(dǎo)管系統(tǒng)感染： 置管時(shí)無菌操作不夠嚴(yán)格 護(hù)理不周 經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血 癥狀、體征：癥狀、體征： 導(dǎo)管入口出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物，置管位置出現(xiàn)疼痛，不明原因 的發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源性感染的臨床表現(xiàn)時(shí)；當(dāng)找不到其他感染 病灶可解釋的寒戰(zhàn)高熱 感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染感染：包括導(dǎo)管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛27

15、 腸外營養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染腸外營養(yǎng)輸液系統(tǒng)的污染 若將這種營養(yǎng)液輸入人體則將會(huì)發(fā)生敗血癥。 經(jīng)物液管道物血、血漿, 從物液系統(tǒng)取血, 加藥等增 加了營養(yǎng)液污染的機(jī)會(huì), 此時(shí)一旦細(xì)菌俊入容易形 成化膿性血栓性靜脈炎, 成為敗血癥的來源。 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 在配制營養(yǎng)液操作過程中的污染在配制營養(yǎng)液操作過程中的污染 （2）營養(yǎng)液的污染）營養(yǎng)液的污染 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛28 每天仔細(xì)檢查穿 刺點(diǎn)周圍的皮膚， 檢查有無感染征 象，消毒后更換 貼膜，并標(biāo)示更 換日期及時(shí)間 ThemeGallery is a Design Digital Content & C

16、ontents mall developed by Guild Design Inc. 如發(fā)現(xiàn)有感染跡 象，應(yīng)通知醫(yī)生， 綜合判斷后，決 定是否拔除 嚴(yán)格無菌操作， TPN的配置，中 心靜脈的輸液 如考慮導(dǎo)管性敗血 癥，則拔除中心靜 脈導(dǎo)管，并留取尖 端培養(yǎng)。針對(duì)性使 用抗生素 M1M2 M4M3 感染性并發(fā)癥的處理感染性并發(fā)癥的處理 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛29 機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 氣胸（氣胸（最常見最常見）： 當(dāng)出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí) 應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理并加強(qiáng)觀察。 空氣栓塞（空氣栓塞（最嚴(yán)重最嚴(yán)重）：）：

17、可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч苋撀浠蜴溄犹幟撾x所致。 大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)置病人于平臥位、 屏氣；置管成功后及時(shí)連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo) 管塞。一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。 氣胸、血胸、液胸空氣栓塞、出血、靜脈栓塞、移位、動(dòng)脈或 神經(jīng)損傷和置管處的靜脈炎。 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛30 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高血糖高血糖 高血糖：可出現(xiàn)高滲利尿、脫水，應(yīng)觀察有無利尿、出入量等， 并定期檢查測(cè)血糖、尿糖 1、注意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐 漸加快，這樣有助于胰島B細(xì)胞分

18、泌更多的胰島素 來代謝葡萄糖。 過快過快 導(dǎo)致擴(kuò)容及高血糖、多尿及尿糖； 過慢過慢 導(dǎo)致低血糖，因?yàn)橐葝u細(xì)胞不能相應(yīng)的調(diào) 整血糖水平，定時(shí)巡視，觀察輸注速度。 2、每4-6h監(jiān)測(cè)一次末梢血糖，必要時(shí)泵入胰島素 來控制血糖，目標(biāo)血糖在100-150mg/dl. 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛31 低血糖的觀察及處理低血糖的觀察及處理 低血糖：低血糖： 撤去TPN時(shí)要逐漸減量，或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。目前 脂肪乳劑普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來自葡萄糖，這類并發(fā)癥的機(jī)會(huì)明顯減少。 中西匯一、精誠利濟(jì)中西匯一、精誠利濟(jì) 腸外營養(yǎng)的管理陳霞飛32 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 高滲性非酮性昏迷高滲性非酮性昏迷 低血磷癥：低血磷癥： 嚴(yán)重的低血磷癥可表現(xiàn)為昏睡、肌肉軟弱、口周或肢端刺痛 感、呼吸困難，甚至發(fā)生昏迷抽搐，血液中紅細(xì)胞的2，3-二磷 酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量補(bǔ)充就可完全 預(yù)防。 脂肪酸缺乏：脂肪酸缺乏： 可致肝脂肪變性，后者也和營養(yǎng)不良肪肝 本身有關(guān)。應(yīng)避免長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱 量或長(zhǎng)期過量輸脂肪乳劑，補(bǔ)