非小細(xì)胞肺癌的放射治療

1、 治療原則 化療 生物 靶向 放療 手術(shù) NSCLC 綜合治療 選擇依據(jù)： 患者機(jī)體狀況 腫瘤臨床分期 非小細(xì)胞肺癌的治療原則 I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、 年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療 IIIA期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療 IIIA期（N2）IIIB：放化療綜合治療 IIIB（胸腔心包積液）IV期：化療加姑息放療 放療的適應(yīng)癥 1.術(shù)前放療 IIIA期、局部晚期 2.術(shù)后放療 大體殘留、肺門或縱膈淋巴結(jié)陽 性 3.根治性放療 I、II期、IIIA期 4.姑息性放療 IV期 腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜 脈壓迫綜合征 早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療 1.高齡

2、患者 2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者 3.拒絕手術(shù)者 放療的5年生存率：2530% GTV-CT或PET/CT所示的病灶 CTV-GTV外放6或8mm（腺8鱗6） ITV-由于運動而導(dǎo)致的CTV形狀變化的范圍 PTV-ITV外放35mm 放療的靶區(qū) 放療的劑量 60-70Gy 研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy 的劑量有著更好的局控率。臨床上建議 6570Gy，至少不低于60Gy。 RTOG9311研究項目結(jié)果顯示：如果37% 的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療 的安全劑量達(dá)77.4 Gy；如果25%的肺組織 受輻射量不超過20 Gy，最大的腫瘤量可達(dá) 到90.3 Gy。 淋巴結(jié)引流區(qū)的放療

3、1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射 2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影 像學(xué)檢查陽性的淋巴結(jié) 3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射 選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射 如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺 門也應(yīng)包入 CTV 。 右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果 縱隔淋巴結(jié)受侵， 隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入 CTV 。 左上葉病變，如果有隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋 巴結(jié)受侵， AP 窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入 CTV 。 選擇性淋巴結(jié)預(yù)防照射目前仍存在爭議，早 期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部 復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單 獨區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增 大，會提高

4、肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的 中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。 臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù) 病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、 肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。 局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療 1.同期放化療 2.誘導(dǎo)化療+同期放化療 3.同期放化療+鞏固化療 4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療 Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC RTOG 9410序貫放化療VS同期放化療 CALGB-39801誘導(dǎo)化療同期放化療VS同期放 化療 Carter 誘導(dǎo)化療同期放化療鞏固化療 SW

5、OG 同期放化療（PE）鞏固化療（PE/D） 同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn) 治療模式。 非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療 術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明 顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療 取代。 肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前 放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周 圍1.52.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱 膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量4044Gy。 非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療 切緣陽性 N2和T4根治術(shù)后 不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個肺 門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠 I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療 胸部放射性損傷 一放射性肺損傷 1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性滲出

6、性改變間質(zhì)充 血、肺泡水腫氣體交換受阻 2.后期放射性肺纖維化（3個月后） 肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維 結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁 增厚管腔狹窄阻塞 胸部放射性損傷 3.與放射性肺損害有關(guān)的因素 （1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和 分割劑量、分割照射間的間隔時間 （2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、 全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán) 磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新 堿、阿霉素等）、肺照射部位 胸部放射性損傷 二放射性食管損傷 1.急性放射性食管炎（40Gy） 2.后期的放射性食管損傷（6個月） 三放射性脊髓損傷 1.早期的放射性脊髓反應(yīng) Lhermittes

7、征 2.后期放射性損傷 （1年以后） 胸部放射性損傷 四其它放射性損傷 1.心臟損害 2.臂叢神經(jīng)損傷 3.放射性肋骨骨折 輔助檢查CT 胸部CT平掃：右肺上葉前段團(tuán)塊狀影， 內(nèi)見不規(guī)則偏心性厚壁空洞，最大截面直 徑約23mm，并縱隔淋巴結(jié)腫大，最大短徑 10mm。 LN LN 輔助檢查病理 經(jīng)皮肺腫物穿刺活檢病理： （右上肺）鱗狀細(xì)胞癌。 診斷 根據(jù)2009國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）公布 的第7版肺癌國際分期 診斷：右上肺周圍型鱗狀細(xì)胞癌cT1N2M0， a期 治療依據(jù) 患者年齡大（74歲），高血壓病史10年。 NSCLC A期N2患者的手術(shù)切除有爭議。 患者及家屬拒絕手術(shù)。 根治性放療

8、 放療計劃設(shè)計 靶區(qū)定義 大體腫瘤體積（GTV） 臨床靶體積（CTV） 內(nèi)移動靶體積（ITV） 計劃靶體積（PTV） GTV GTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)： 病理陽性； PET提示陽性； 短徑1cm； 短徑1cm但多個成簇集合。 肺內(nèi)病變在肺窗勾畫， 縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。 GTV 肺不張及胸膜浸潤 有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。 肺不張患者治療一定時間后肺可能復(fù)張造成腫瘤移位， 最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。 誘導(dǎo)化療后的 GTV 為化療后的肺內(nèi)病變范圍+化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)。 CTV為化療前的肺內(nèi)病變范圍+縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)域。 CTV CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放68

9、mm，中心性肺癌近主 支氣管處外放1.5cm。 肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm，鱗癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。 CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸 腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū) 勾畫時應(yīng)有所調(diào)整 不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射 靶區(qū)定義 ITV：指由于運動而致的CTV體積和形狀變 化的范圍?？赏ㄟ^普通模擬定位機(jī)測量、 合成“運動GTV”、四維CT獲取ITV等方法 生成。 由于運動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差， 應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。 靶區(qū)定義 PTV：為CTV加上運動及擺位誤差。 PTV=CTV+ITV+擺位誤差 目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個“標(biāo)準(zhǔn) 邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏 及正常組織受到不必要的照射。 目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV， 在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。 計劃評價 要求95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度 95%-105%。 正常器官的受量限制： 脊髓：max50Gy 心臟：單純放療 V40100%、V5050%; 放化療/放化療+手術(shù) V4050% 計劃評價 正常器官的受量限制： 食管（常用）： 1.全周食