《肝臟疾病》

1、1 2 了解肝海綿狀血管瘤的手術(shù)時(shí)機(jī) 掌握原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和手 術(shù)治療的適應(yīng)證 了解寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫的病因、 臨床表現(xiàn)和治療原則類與作用 熟悉肝膿腫的病因、診斷、鑒別診斷和治療 了解肝臟解剖 3 v肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官 v成人肝重約12001500g v左右徑約25厘米 v前后徑約15厘米 v上下徑約6厘米 4 u部部 位：位：隔下上腹部（以右上腹為主） u毗毗 鄰：鄰：胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右 腎、腎上腺 u韌韌 帶：帶：左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指 腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶 5 肝十二指腸韌帶（肝蒂）： 肝動(dòng)脈、門

2、靜脈、肝總管 肝門： 第一肝門、第二肝門、第三肝門 Glisson鞘： 門靜脈系統(tǒng)，包括門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管 6 分區(qū)：左半肝 左內(nèi)葉 左外葉 右半肝 右前葉 右后葉 尾狀葉 Couinaud分段法： 段：尾狀葉；段：左外葉上段；段：左外葉下段； 段：左內(nèi)葉下段；段：右前葉下段；段：右后葉下段 ；段：右后葉上段，右前葉上段。 7 8 9 10 肝小葉結(jié)構(gòu) 中央靜脈 肝竇 門靜脈小分支 肝動(dòng)脈小分支 交通支 11 肝臟的血流供應(yīng) 肝臟的血供 供血25%30% 供氧40%60% 供血70%75% 提供營養(yǎng) 門靜脈 肝動(dòng)脈 12 u分泌膽汁 每日6001000m1 u代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)

3、和脂肪化謝、參 與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有 滅能作用 u凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場所 u解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等力式而成為無 毒 u吞噬或免疫作用 Kupffer細(xì)胞的吞噬作用 u造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán) 13 巨大的再生能力 正常肝臟可行肝三葉切除。在臨床實(shí)踐 中，肝切除時(shí)阻斷肝血流一般不超過2030 分鐘，最好限制在10分鐘之內(nèi)。肝臟對(duì)缺氧 非常敏感。缺氧可引起肝細(xì)胞變性壞死。 14 常見的肝膿腫有： 細(xì)菌性肝膿腫（臨床多見） 阿米巴性肝膿腫 共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大 大腸肝菌 金黃色葡萄球菌 鏈球菌 類桿菌 15 病因病理 膽囊炎，各 種原因引起

4、的膽管炎 腹腔感染腸 道感染痔核 感染臍部感 染 全身性感染， 如亞急性細(xì)菌 性心內(nèi)膜炎、 肺炎和癰等 肝鄰近器官感 染，如胃、十 二指腸穿孔， 膈下膿腫等 肝膿腫 門靜脈 肝動(dòng)脈 膽道 淋巴系統(tǒng) 16 臨床表現(xiàn) 常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病， 17 乏力、食欲不振、惡心和嘔吐全 身中毒反應(yīng)及消耗的結(jié)果，少數(shù)病 人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、呃逆。 體征：肝區(qū)叩痛和肝腫大最常見。 18 檢檢 查查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移，可有貧血 X線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高， 運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出 現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。 左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象 B型超聲可分辨直徑2

5、cm的膿腫病灶 肝臟CT 19 20 21 22 23 1 1、細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別、細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別 24 2、右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹 部大手術(shù) 3、肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、 凹凸不平、AFP陽性，B超有助鑒別 4、膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主 要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。X線檢 查無膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限。B超和CT檢查有助于 鑒別診斷。 25 肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫 也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包 如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎 膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從 膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道

6、出血 26 全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡 失調(diào)。可多次少量輸血和血漿，增加機(jī)體 抵抗力 抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素， 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇 1、非手術(shù)治療 27 經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù) 方法：B超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流 管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水 加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物， 待沖洗液變清澈，B型超聲檢查膿腔2cm 即可拔管。 適應(yīng)于單個(gè)較大的膿腫 28 適應(yīng)癥： 較大膿腫，有穿破危險(xiǎn)，或已穿破胸腔 或腹腔 膽源性肝膿腫 位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔 慢性膿腫 （1）膿腫切開引流術(shù) 29 ： 灌注沖洗 經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護(hù)腹 腔和周圍

7、臟器，避免膿液污染，安置多 孔橡膠管引流 經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè) 膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔， 行切開引流 30 適應(yīng)癥 慢性厚壁膿腫 肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有 死腔，竇道長期流膿不愈 左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石 急診肝葉切除一般不主張 （2）肝切除術(shù) 31 手術(shù)注意事項(xiàng)： 膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔 膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時(shí)引流膽道 1. 血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶 32 阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴感染并 發(fā)癥。阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍侵入門靜 脈所屬分支進(jìn)入肝內(nèi)。 33 1、抗阿米巴藥物 （甲硝唑、氯喹、依米?。?2、反復(fù)穿刺吸膿 3、全身支

8、持療法 34 1、經(jīng)皮穿刺膿腫置管閉式引流術(shù) 適應(yīng)癥 1）非手術(shù)治療無效者 2）病情重，膿腫大有穿破危險(xiǎn)者 方法：在嚴(yán)格無菌操作下，行套管針穿刺置 管閉式引流術(shù) 35 （3）膿腫已破入胸腹腔或鄰近器官 （4）膿腫位于左外葉，有破入心包危險(xiǎn)者 36 37 肝血管瘤治療 小的無癥狀觀察治療、定期復(fù)查 手術(shù)治療指征： 血管瘤直徑10cm 直徑510cm，但位于肝邊緣，有破裂可 能 直徑35cm，但有癥狀，或不能排除肝 癌 38 肝癌 上皮組織 肝肉瘤 間葉組織 39 我國常見的惡性腫瘤之一 以東南沿海地區(qū)為多見 高發(fā)于4050歲年齡組 男多于女 惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和 女性惡性腫瘤的第三和

9、第四位 40 41 大體形態(tài)類型 1、結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化 2、巨塊型，可為單發(fā)大塊狀，也可融合而成。 3、彌漫型，最少見，肉眼不易和肝硬化區(qū)別。 病理 42 傳統(tǒng) 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm 現(xiàn)代 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm， 5cm 大肝癌 5cm， 10cm 巨大肝癌 10cm 腫瘤大小 43 浸潤型 膨脹型 浸潤膨脹混合型 彌漫型 生長方式 44 組織學(xué)分類： 1、肝細(xì)胞肝癌，惡性度高，我國占原發(fā)肝 癌91.5% 2、膽管細(xì)胞癌 3、混合型 45 級(jí)高度分化 、級(jí)中度分化 級(jí)低度分化 癌細(xì)胞分化程度 46 轉(zhuǎn)移途徑： 1、肝內(nèi)播散：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散，可引起 門脈高壓 2

10、、肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腦、骨等 3、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、腹膜后 4、 種植性轉(zhuǎn)移 47 臨床表現(xiàn)： 1、肝區(qū)疼痛 2、消化道癥狀 3、乏力、消瘦、惡病質(zhì) 4、發(fā)熱：抗菌素?zé)o效 5、癌旁表現(xiàn)：多樣化、多為特征性生化改變 48 肝腫大 中晚期最常見體征 黃疸 多見于彌漫型或膽管 細(xì)胞癌 腹水 呈草黃色或血性 體檢：體檢： 49 肝癌的早期發(fā)現(xiàn)肝癌的早期發(fā)現(xiàn) 50 因此凡中年以上，特別是有肝病史的病人，出 現(xiàn) 1、原因不明的肝區(qū)疼痛 2、消瘦 3、進(jìn)行性肝腫大 應(yīng)及時(shí)作詳細(xì)檢查。 51 （2）血清酶學(xué)及其腫瘤標(biāo)記物檢查 由于缺乏特異性，只作輔助診斷 1.定性血清學(xué)診斷 （1）甲胎蛋白（AFP）測定

11、血清AFP400g/L，排除妊娠、活動(dòng)性肝病、 生殖腺胎胚源性腫瘤 如堿性磷酸酶、-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶的某些同 工異構(gòu)酶 52 2.定位診斷 超聲檢查 CT檢查 磁共振成像（MRI） 選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 X線檢查 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查 腹腔鏡檢查或剖腹探查 53 （1）超聲檢查： 非侵入性有較好定位價(jià)值的檢查方法 高分辨率B型超聲診斷符合率90% 可發(fā)現(xiàn)1.0cm或更小的病變 54 （3）MRI ：對(duì)良惡性肝腫瘤，尤其血管 瘤鑒別優(yōu)于CT ，可三維立體顯示血管、 膽道成像 55 （4）肝動(dòng)脈造影檢查 2.0cm的小肝癌診 斷符合率90%，是目前對(duì)小肝癌定位診斷中 最佳方法。

12、 56 57 58 鑒別診斷鑒別診斷 1、轉(zhuǎn)移性肝癌 2、肝硬化 3、肝臟良性腫瘤 4、鄰近器官腫瘤 59 并發(fā)癥和轉(zhuǎn)歸 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 上消化道出血 其他 肝功能衰竭 全身感染 血性胸水、腹水 轉(zhuǎn)移 60 目前仍是手術(shù)為主的綜合治療。 手術(shù)是最有效的治療方法。 早期診斷，早期治療 61 （1）肝切除，治療首選 一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器 質(zhì)病變 肝功能正常，或僅有輕度損害 無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤 適應(yīng)癥： 62 根治性肝切除根治性肝切除 單發(fā)的微小肝癌、小肝癌 單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌， 表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破 壞的肝組織少于30 多發(fā)生腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)

13、少于3個(gè)，且局限在 肝的一段或一葉內(nèi) 63 姑息性肝切除 多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰肝段或半肝內(nèi)，無 瘤肝代償性增大，達(dá)全肝50以上；如腫瘤 分散，可分別作局限性切除 大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二 肝門未受侵犯，無瘤側(cè)肝代償性增大，達(dá)全 肝50以上 64 肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或、段）的大肝癌， 無瘤肝組織明顯代償增大，達(dá)全肝的50以上 或段的大肝癌或巨大肝癌 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，連同淋巴結(jié)清掃；難以 清掃者，術(shù)后行放療 周圍臟器受侵犯，連同受侵臟器一并切除。遠(yuǎn)處 臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，連同轉(zhuǎn)移灶一并切除 65 66 可選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝動(dòng)脈化療 栓塞，射頻，冷凍，激光、微波等單 獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)

14、用。部分病人腫瘤縮小后 可二次手術(shù)切除。 67 B超引導(dǎo)下消融治療超引導(dǎo)下消融治療 無水酒精注射無水酒精注射 微波消融微波消融 射頻治療射頻治療 68 射頻消融射頻消融 69 介入治療介入治療 （TACE ） 經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插管經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插管 至肝動(dòng)脈至肝動(dòng)脈 l栓塞：碘化油、栓塞：碘化油、 超液化碘油超液化碘油 l化療栓塞：阿霉化療栓塞：阿霉 素、素、5-FU、順鉑、順鉑 等等 70 指征：指征： 71 繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌 系身體其他部位的惡系身體其他部位的惡 性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝，又 稱轉(zhuǎn)移性肝癌稱轉(zhuǎn)移性肝癌 來源以腹部內(nèi)臟癌腫來源以腹部內(nèi)臟癌腫 轉(zhuǎn)移多見轉(zhuǎn)移多見 72

15、臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 癥狀癥狀 l肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主肝外原發(fā)病表現(xiàn)為主 l可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水可伴有肝區(qū)疼痛，乏力納差、黃疸腹水 AFP檢查多為陰性檢查多為陰性 影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā)影像檢查多示肝內(nèi)多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā) 73 治治 療療 多系晚期，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不大，預(yù)多系晚期，手術(shù)切除機(jī)會(huì)不大，預(yù) 后較差后較差 l二期切除二期切除 l肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈結(jié)扎 l肝動(dòng)脈栓塞化療肝動(dòng)脈栓塞化療 l肝動(dòng)脈灌注化療肝動(dòng)脈灌注化療 l全身化療全身化療 74 肝囊腫 肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩種。后者 又可分為先天性、炎癥性、外傷性和腫瘤性四種， 是因先天或后天性肝內(nèi)淋巴管阻

16、塞所致。臨床上 以先天性囊腫多見，有單發(fā)和多發(fā)兩種，多發(fā)性 肝囊腫又成多囊肝。 單發(fā)性肝囊腫以2050歲多見，男女比率1：4， 囊腫大小不一。多發(fā)性肝囊腫好發(fā)于4060歲的 女性，囊腫大小不等，多累及全肝，致肝臟變形。 但也可限于一段或一頁。 75 肝囊腫 肝囊腫生長緩慢，小囊腫沒有癥狀，常在 查體中偶然發(fā)現(xiàn)。大囊腫可引起壓迫癥狀。 體檢可摸到腫大的肝臟或右上腹與肝臟相 連的囊性腫物。 B超是診斷肝囊腫的手選方法，CT可明確 囊腫的大小、部位和數(shù)目。多囊肝常有遺 傳性，多伴有多囊腎，故應(yīng)注意檢查腎及 胰腺等 76 肝囊腫的治療 小囊腫無需治療。 大囊腫可行: 穿刺抽吸術(shù)：囊液含膽汁者不能做硬化治 療。 囊腫開窗術(shù)：有感染時(shí)可行引流術(shù)。膽腸 吻合術(shù)易引起感染。 晚期多發(fā)性肝囊腫可行肝移植。 77 78 練習(xí)題 1 1、原發(fā)性肝癌早期轉(zhuǎn)移途徑為、原發(fā)性肝癌早期轉(zhuǎn)移途徑為 2 2、對(duì)疑有早期原發(fā)性肝癌的患者，應(yīng)首先用、對(duì)疑有早期原發(fā)性肝癌的患者，應(yīng)首先用 哪一種方法檢查較好哪一種方法檢查較好 3 3、肝癌血行肝外轉(zhuǎn)移最多見于、肝癌血行肝外轉(zhuǎn)移最多見于 4 4、細(xì)菌性肝膿腫最常見的原因、細(xì)菌性肝膿腫最常見的原因 5 5、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主、目前肝癌早期宜采用哪一種治療為主 6 6、包在肝臟格利森纖維鞘內(nèi)的管道有、包在肝臟格