標準化病人SP病史采集培訓問診

1、標準化病人SP病史采集培訓問診 標準化病人SP病史采集培訓問診 標準化病人SP病史采集培訓問診 標準化病人SP病史采集培訓問診 劇劇 本本 n一般情況一般情況 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 時間：時間： 前天開始（兩天了） 癥狀：癥狀： 頭痛 性質：性質： 漲漲的 部位：部位： 整個頭部 他處放射：他處放射：頸部 時間：時間： 整天都痛，晨起嚴重 程度：程度： 疼痛分數(shù)7分分 是否持續(xù)：是否持續(xù)：是 伴隨癥狀：伴隨癥狀：有點惡心，頭暈、眼睛看不清、脖子緊緊的， 昨天開始感覺全身發(fā)熱，早上量體溫3939C C，嗓子痛 緩解方式：緩解方式：無 是否加重：是否加重：躺久了更痛 處理方式：處理方式：吃藥，但沒效，未診

2、治 一般情況：一般情況：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量體重。 主訴：主訴：頭痛頭痛2 2日，加重伴發(fā)熱日，加重伴發(fā)熱1 1日日 標準化病人SP病史采集培訓問診 n 醫(yī)學生與醫(yī)學生與SP的問診對話情景劇本的問診對話情景劇本 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 考生：您哪里不舒服？考生：您哪里不舒服？ SP: : 我頭痛，很難受。 考生：您什么時候開始頭痛的？考生：您什么時候開始頭痛的？ SP: : 好像是前天開始痛的。 考生：具體是哪里痛？您能指一下嗎？考生：具體是哪里痛？您能指一下嗎？ SP: : 整個頭都痛，不是某一個部位痛（用手指頭部） 。 考生：頭痛的時候，有沒有別的地方也痛，或者覺得這種痛會放考

3、生：頭痛的時候，有沒有別的地方也痛，或者覺得這種痛會放 射到或竄到其他部位？射到或竄到其他部位？ SP： 好像脖子有點被牽扯到，也有點痛。 考生：是哪一種痛法？比如說，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？考生：是哪一種痛法？比如說，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？ 或是別的一種痛法？或是別的一種痛法？ SP： 是一種漲漲的痛。 考生：這些癥狀有多嚴重？如果以考生：這些癥狀有多嚴重？如果以0分表示完全不嚴重，分表示完全不嚴重，10分表示分表示 最嚴重，那您大概是幾分？最嚴重，那您大概是幾分？ SP: 大概是7分吧 標準化病人SP病史采集培訓問診 病史采集病史采集( (問診問診) ) History ta

4、king (Inquiry) 標準化病人SP病史采集培訓問診 教學內容教學內容 o問診概念問診概念 o問診重要性問診重要性 o問診內容問診內容 o問診注意事項問診注意事項 o對對SP的要求的要求 標準化病人SP病史采集培訓問診 o熟悉病史采集的方法和注意事項熟悉病史采集的方法和注意事項 o熟悉病史的內容和表述方法熟悉病史的內容和表述方法 o掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點 目標要求目標要求 標準化病人SP病史采集培訓問診 定義定義：問診是醫(yī)師通過對患者或問診是醫(yī)師通過對患者或 有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料 的過程，的過程，經(jīng)過綜合分析作出

5、臨床判斷經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷 的一種方法的一種方法. . 一、問 診 標準化病人SP病史采集培訓問診 o臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能 o診斷疾病的重要方法診斷疾病的重要方法 o為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù) o忽視問診，容易造成漏診和誤診忽視問診，容易造成漏診和誤診 二、重要性 標準化病人SP病史采集培訓問診 診斷疾病診斷疾病 醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生與患者溝通 醫(yī)生對患者進行健康教育醫(yī)生對患者進行健康教育 二、重要性 標準化病人SP病史采集培訓問診 三三. . 內容內容(Contents) o一般項目一般項目 o主訴主訴 o現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o

6、既往史既往史 o個人史個人史 o婚育史婚育史 o月經(jīng)史月經(jīng)史 o家族史家族史 問診提綱 病歷內容 記錄格式 標準化病人SP病史采集培訓問診 一般項目一般項目(General data) o姓名姓名 o性別性別 o年齡年齡 o婚姻婚姻 o籍貫籍貫/ /出生地出生地 o民族民族 o職業(yè)職業(yè) o工作單位工作單位 o通訊地址通訊地址 o電話號碼電話號碼 o病史敘述者病史敘述者 o可靠程度可靠程度 o入院日期入院日期 o記錄日期記錄日期 標準化病人SP病史采集培訓問診 主訴主訴(Chief complaint) o病人感受最明顯的癥狀病人感受最明顯的癥狀 o就診的主要原因就診的主要原因 o包括病人感覺最

7、痛苦的一個或包括病人感覺最痛苦的一個或 數(shù)個主要癥狀數(shù)個主要癥狀( (體征體征) )及持續(xù)時間及持續(xù)時間 標準化病人SP病史采集培訓問診 主訴主訴 主要癥狀持續(xù)時間主要癥狀持續(xù)時間 o持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間 o主要癥狀主要癥狀 n功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 n感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸 n形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 n其他：外傷、燒傷等意外致病因素其他：外傷、燒傷等意外致病因素 n無癥狀無癥狀* *：高血

8、壓、蛋白尿、血尿、高血脂：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂 標準化病人SP病史采集培訓問診 o主訴的形式主訴的形式 主訴主訴(部位部位)(性質性質)主要癥狀持續(xù)時間主要癥狀持續(xù)時間 o記錄的要求：言簡意賅記錄的要求：言簡意賅 n文字簡練文字簡練 n一般主要癥狀不超過一般主要癥狀不超過35條，總字數(shù)不超過條，總字數(shù)不超過20字字 n例如：例如： 標準化病人SP病史采集培訓問診 Samples 主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀， 按發(fā)生先后依次敘述，如：按發(fā)生先后依次敘述，如： o活動后心慌、氣短活動后心慌、氣短2 2年，雙下肢水腫年，雙下肢水腫1 1周周 o上腹部反復疼

9、痛上腹部反復疼痛4 4年余，大量嘔血年余，大量嘔血1 1小時小時 標準化病人SP病史采集培訓問診 注意的問題注意的問題 o主訴要有一定的意向性主訴要有一定的意向性 o主訴不能使用診斷用語主訴不能使用診斷用語 如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心臟病心臟病2 2年年 標準化病人SP病史采集培訓問診 現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（Present illnessPresent illness） o病史的主體和最重要的部分病史的主體和最重要的部分 o記述病人目前所患疾病的全過程記述病人目前所患疾病的全過程 o包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、 發(fā)展演變的全過程發(fā)展演變的全

10、過程 o對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質、對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質、 部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使癥部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使癥 狀加重或好轉的因素狀加重或好轉的因素 o癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置 標準化病人SP病史采集培訓問診 現(xiàn)病史內容現(xiàn)病史內容 o起病情況起病情況 n起病緩急起病緩急 n患病時間患病時間 n發(fā)病狀態(tài)發(fā)病狀態(tài) n病因與誘因病因與誘因 標準化病人SP病史采集培訓問診 一般描述方法：一般描述方法： 患者于患者于( (時間時間)( )(誘因誘因)( )(急緩急緩)+)+首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀 例例: :患者于患者于

11、20092009年年2 2月月8 8日飽餐后突感上腹日飽餐后突感上腹 部疼痛部疼痛 現(xiàn)病史內容現(xiàn)病史內容 標準化病人SP病史采集培訓問診 p主要癥狀的特征主要癥狀的特征 出現(xiàn)部位、性質、程度及持續(xù)時間出現(xiàn)部位、性質、程度及持續(xù)時間 n部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹 n性質：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣性質：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣 n程度：輕度、重度、能否忍受程度：輕度、重度、能否忍受 n時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù) 現(xiàn)病史內容現(xiàn)病史內容 標準化病人SP病史采集培訓問診 p主要癥狀的特征主要癥狀的特征 癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的

12、時間及與生理功 能的關系能的關系 n肺結核多在午后發(fā)熱肺結核多在午后發(fā)熱 n夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn) n十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解 n胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重 n結腸炎的腹痛可于排便后緩解結腸炎的腹痛可于排便后緩解 現(xiàn)病史內容現(xiàn)病史內容 標準化病人SP病史采集培訓問診 o病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 n逐漸加重還是逐漸好轉，有無促成因素逐漸加重還是逐漸好轉，有無促成因素 n有無新的癥狀出現(xiàn)有無新的癥狀出現(xiàn) o伴隨癥狀伴隨癥狀 n腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎 n腹

13、瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾 現(xiàn)病史內容現(xiàn)病史內容 標準化病人SP病史采集培訓問診 p診治經(jīng)過診治經(jīng)過 n何時在何處診治？何時在何處診治？ n曾作過那些檢查？結果如何？曾作過那些檢查？結果如何？ n曾用過什么藥？劑量？療效如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？ 現(xiàn)病史內容現(xiàn)病史內容 標準化病人SP病史采集培訓問診 p診治經(jīng)過診治經(jīng)過 n重點了解對治療有重要意義或安全性重點了解對治療有重要意義或安全性 小的用藥情況小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況糖尿病病人用降糖藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況感染病人使用抗生素的情況 標準化病人SP病史采集培訓問診 p

14、 一般情況一般情況 患病后的全身表現(xiàn)患病后的全身表現(xiàn): n飲食狀況飲食狀況 n大、小便狀況大、小便狀況 n睡眠狀況睡眠狀況 n精神狀況精神狀況 n體重增減情況體重增減情況 標準化病人SP病史采集培訓問診 注意問題注意問題 o現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開 o病史短的要盡量詳細病史短的要盡量詳細 o病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬 o注意記載有鑒別意義的陰性癥狀注意記載有鑒別意義的陰性癥狀 n咳嗽、咳痰，但無咯血咳嗽、咳痰，但無咯血 n上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散 標準化病人SP病史采集

15、培訓問診 現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（主訴：主訴：尿急、尿頻、尿痛3天） o3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿急、尿頻、尿痛（一天小便十 七八次，有點尿就急著上廁所，憋不住，一次尿 又不多，不到平時一半，小便時尿道燒灼樣疼 痛），無尿道口分泌物，無腰痛，無發(fā)熱，無盜無腰痛，無發(fā)熱，無盜 汗（盜汗指晚上睡覺時頭頸部出汗，可濕枕巾）、汗（盜汗指晚上睡覺時頭頸部出汗，可濕枕巾）、 無尿色改變（無血尿）無尿色改變（無血尿），無尿中泡沫增多，無水 腫。2天前，社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：白細胞 ，血常規(guī)正常，考慮“急性泌尿系統(tǒng)感 染”，給予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好轉。食 欲和平時一樣，因夜間頻繁起夜睡眠不好。

16、標準化病人SP病史采集培訓問診 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o表演要點：表演要點： 主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分；主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分； 焦慮；焦慮； 標準化病人SP病史采集培訓問診 既往史（過去史）既往史（過去史） Past historyPast history o既往健康狀況既往健康狀況 o曾經(jīng)患病情況曾經(jīng)患病情況 o外傷手術史外傷手術史 o預防接種史預防接種史 o過敏史過敏史 標準化病人SP病史采集培訓問診 o既往所患疾病及治療情況既往所患疾病及治療情況 o例如：例如：既往有糖尿病2年，規(guī)律用口服降 糖藥物，血糖控制好；對磺胺藥過敏 （吃藥后皮膚紅斑）。否認結核病史， 否

17、認手術史及輸血史。 既往史（過去史）既往史（過去史） Past historyPast history 標準化病人SP病史采集培訓問診 個人史（個人史（Personal history） o出生及居住地出生及居住地 以簡歷的形式描述，注意地方以簡歷的形式描述，注意地方 性疫源性疾病接觸史性疫源性疾病接觸史 o個人嗜好個人嗜好 標準化病人SP病史采集培訓問診 個人史（個人史（Personal historyPersonal history） o職業(yè)狀態(tài)職業(yè)狀態(tài) 過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè) 致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史致病因素，有無

18、毒物、動物及傳染病人接觸史 n例如：生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好。 教師，帶高中畢業(yè)班，工作勞累。否認不潔性 行為（注意詢問的方式）。 標準化病人SP病史采集培訓問診 未婚未婚/ /何時結婚何時結婚/ /離婚離婚 愛人健康情況愛人健康情況 女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎 n25歲結婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。 婚育史婚育史 標準化病人SP病史采集培訓問診 月經(jīng)史月經(jīng)史 視視SP性別而定性別而定 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)， 末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：末次月經(jīng)時間或

19、閉經(jīng)年齡，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù)每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡初潮年齡末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù)經(jīng)期間隔日數(shù) 標準化病人SP病史采集培訓問診 家族史（家族史（Family history） o病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、 患病情況及死亡原因患病情況及死亡原因 o重點注意：重點注意： 遺傳性疾病：血友病、白化病遺傳性疾病：血友病、白化病 多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài) 反應性疾病、精神病等反應性疾病、精神病等 傳染?。悍谓Y核等傳染病：肺結核等 標準化病人SP病史采集培訓問診

20、 病歷內容病歷內容 o一般情況：一般情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人 o 主訴：主訴：尿急、尿頻、尿痛3天 o現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛尿急、尿頻、尿痛 o既往史：既往史：糖尿病2年,磺胺藥過敏,否認手術史 o個人史：個人史： 生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好 o婚育史婚育史： 25歲結婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。 o月經(jīng)史月經(jīng)史：視SP性別而定。 o家族史家族史：無類似病史者，無遺傳病史 標準化病人SP病史采集培訓問診 注意事項注意事項(Tentions) o避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性） o語言通俗語言通俗 n注意病人的文化層次注意病人的文化層次 n避免使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解避免使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解 n注意學習方言俗語注意學習方言俗語 o記錄時用醫(yī)學術語記錄時用醫(yī)學術語 o為病人保密為病人保密 標準化病人SP病史采集培訓問診 小結小結 o問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史問診是診斷疾病的第一步，是獲取