痛風(fēng)與痛風(fēng)性腎病

1、原發(fā)性痛風(fēng)原發(fā)性痛風(fēng) 一、概述一、概述 二、臨床表現(xiàn) 三、診斷要點(diǎn) 四、治療方案及原則 五、預(yù)后 概概 述述 o痛風(fēng)痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體）沉積所致的晶體 相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減或尿酸排泄減 少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病代謝性風(fēng)濕病 范疇。范疇。 o痛風(fēng)痛風(fēng)特指特指急性特征性關(guān)節(jié)炎急性特征性關(guān)節(jié)炎和和慢性痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)石疾病，可疾病，可 并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)過(guò)節(jié)破壞、腎功能受損，并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)過(guò)節(jié)破壞、腎功能受損， 也常伴發(fā)代謝綜合征的其他組

2、分如：腹型肥胖、高也常伴發(fā)代謝綜合征的其他組分如：腹型肥胖、高 脂血癥、高血壓、脂血癥、高血壓、2型糖尿病以及心血管疾病。型糖尿病以及心血管疾病。 o原發(fā)性痛風(fēng)由原發(fā)性痛風(fēng)由遺傳因素遺傳因素和和環(huán)境因素環(huán)境因素共同致病，共同致病， 具有一定的具有一定的家族易感性家族易感性，但除，但除1%左右由先左右由先 天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因天性嘌呤代謝酶缺陷引起外，絕大多數(shù)病因 未明。未明。 o痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)、各名族，患病率有所痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)、各名族，患病率有所 差異，在我國(guó)的患病率約為差異，在我國(guó)的患病率約為 0.15%0.67%，較以前有明顯升高較以前有明顯升高， 一、概述 二、

3、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 三、診斷要點(diǎn) 四、治療方案及原則 五、預(yù)后 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o95%的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在的痛風(fēng)發(fā)生于男性，起病一般在40歲歲 之后，且患病率隨年齡而增加，但近些年來(lái)之后，且患病率隨年齡而增加，但近些年來(lái) 有年輕化的趨勢(shì)有年輕化的趨勢(shì) o女性患者大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)以后。女性患者大多數(shù)出現(xiàn)在絕經(jīng)以后。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀與體征癥狀與體征 o急性發(fā)作期急性發(fā)作期 o間歇發(fā)作期間歇發(fā)作期 o慢性痛風(fēng)石病變期慢性痛風(fēng)石病變期 o腎臟病變期腎臟病變期 o（1）慢性尿酸鹽腎?。┞阅蛩猁}腎病 o（2）尿酸性尿路結(jié)石）尿酸性尿路結(jié)石 o（3）急性尿酸性腎?。┘毙阅蛩嵝阅I病 輔

4、助檢查輔助檢查 o血尿酸的測(cè)定血尿酸的測(cè)定 o尿尿酸的測(cè)定尿尿酸的測(cè)定 o尿酸鹽檢查尿酸鹽檢查 o影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 1.超聲波檢查超聲波檢查 急性發(fā)作期 o典型發(fā)作常于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚典型發(fā)作常于深夜被關(guān)節(jié)疼痛驚 醒，醒，進(jìn)行性加劇進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)到左右達(dá)到 高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬 樣，難以忍受。樣，難以忍受。 o首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50% 以上的患者發(fā)生在以上的患者發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)第一跖趾關(guān)節(jié)， 局部出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、局部出現(xiàn)紅腫灼熱、皮膚緊繃、 觸痛明顯和活動(dòng)受限。以后病程觸痛明顯和活動(dòng)受限。以后病程 中，中，9

5、0%累及此關(guān)節(jié)，足背、累及此關(guān)節(jié)，足背、 足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)亦可受累。足跟、踝、膝等關(guān)節(jié)亦可受累。 o部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、 心悸、惡心等全身癥狀，可伴有心悸、惡心等全身癥狀，可伴有 白細(xì)胞升高、血沉增快。白細(xì)胞升高、血沉增快。 o多于數(shù)天或多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解，恢周內(nèi)自行緩解，恢 復(fù)正常。復(fù)正常。 間歇發(fā)作期 o多數(shù)患者在初次發(fā)作后多數(shù)患者在初次發(fā)作后12年內(nèi)年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情復(fù)發(fā)，隨著病情 的發(fā)展，發(fā)作的發(fā)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多次數(shù)逐漸增多，癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)， 無(wú)癥狀無(wú)癥狀間歇期縮短間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解，受累，甚至癥狀不

6、能完全緩解，受累 關(guān)節(jié)逐漸增多。關(guān)節(jié)逐漸增多。 o從從下肢向上肢下肢向上肢、從、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)，出現(xiàn) 指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影響到肩、髖、骶指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)可影響到肩、髖、骶 髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，可累及關(guān)節(jié)周圍滑囊、肌腱、 腱鞘等，癥狀和體征漸趨腱鞘等，癥狀和體征漸趨不典型不典型。 慢性痛風(fēng)石病變期 o痛風(fēng)石形成：痛風(fēng)石形成：長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥未獲滿長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥未獲滿 意控制意控制，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量，體內(nèi)尿酸池?cái)U(kuò)大，大量MSU晶體沉晶體沉 積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周積于

7、皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周 圍的結(jié)果。圍的結(jié)果。 o好發(fā)部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)好發(fā)部位：第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié) 伸面為常見(jiàn)的好發(fā)部位。出現(xiàn)在伸面為常見(jiàn)的好發(fā)部位。出現(xiàn)在耳廓的痛風(fēng)耳廓的痛風(fēng) 石石具有具有特征性特征性。 o痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表痛風(fēng)石特點(diǎn)：淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，表 面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，面皮膚菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物， 經(jīng)久不愈。經(jīng)久不愈。 o臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功臨床表現(xiàn)：持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功 能障礙。能障礙。癥狀相對(duì)緩和，也可有急性發(fā)作。癥狀相對(duì)緩和，也可有急性發(fā)作。 腎臟病變期 o

8、慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、 白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn) 腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等 o尿酸性尿路結(jié)石尿酸性尿路結(jié)石 在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在在痛風(fēng)患者的發(fā)生率在20%以上，且以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。 較小的結(jié)石可無(wú)明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排較小的結(jié)石可無(wú)明顯癥狀；較大者可

9、阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排 尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等 o急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表 現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見(jiàn)，多由惡性腫瘤現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭。在原發(fā)性痛風(fēng)少見(jiàn)，多由惡性腫瘤 及其放化療等繼發(fā)原因引起。及其放化療等繼發(fā)原因引起。 輔助檢查輔助檢查 o血尿酸的測(cè)定血尿酸的測(cè)定 a.以以尿酸酶法尿酸酶法應(yīng)用最廣；應(yīng)用最廣； b.流行病學(xué)顯示成人血尿酸值：流行病學(xué)顯示成人血尿酸值： 男性約

10、為男性約為3.57.0mg/dl， 女性約為女性約為2.56.0mg/dl. c.MSU在血液中溶解度為在血液中溶解度為6.4mg/dl，另有，另有 4%5%與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此不分性與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此不分性 別、年齡，血清中別、年齡，血清中MSU大于大于7mg/dl ，即為高尿，即為高尿 酸血癥。酸血癥。 d.血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。血尿酸受多種因素影響而波動(dòng)，應(yīng)反復(fù)測(cè)定。 o尿尿酸的測(cè)定尿尿酸的測(cè)定 o a.多采用多采用尿酸酶法尿酸酶法測(cè)定。測(cè)定。 o b.低嘌呤飲食低嘌呤飲食5天。天。 o c.尿酸排泄量尿酸排泄量600mg/24h為尿酸生成過(guò)多為尿酸生成過(guò)

11、多 型；型； 600mg/24h為尿酸排泄減少型；但不為尿酸排泄減少型；但不 能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。能除外同時(shí)存在兩方面缺陷的情況。 o d.對(duì)有對(duì)有痛風(fēng)家族史痛風(fēng)家族史、年齡較輕年齡較輕、血尿酸水平明血尿酸水平明 顯升高顯升高、伴有腎結(jié)石伴有腎結(jié)石的患者更為必要。的患者更為必要。 o e.意義：意義：可初步判定高尿酸血癥的生化分型，可初步判定高尿酸血癥的生化分型， 有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。有助于降尿酸藥物選擇及判斷尿路結(jié)石的性質(zhì)。 o尿酸鹽的測(cè)定尿酸鹽的測(cè)定 o a.偏振光顯微鏡下表偏振光顯微鏡下表 現(xiàn)為現(xiàn)為220um強(qiáng)的負(fù)強(qiáng)的負(fù) 性雙折光的針狀或桿狀性雙折光的針

12、狀或桿狀 的的MSU晶體。晶體。 o b.在急性發(fā)作期關(guān)節(jié)在急性發(fā)作期關(guān)節(jié) 滑液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié)滑液、發(fā)作間歇期關(guān)節(jié) 滑液、痛風(fēng)石的抽吸物滑液、痛風(fēng)石的抽吸物 均可見(jiàn)此晶體。均可見(jiàn)此晶體。 o c.普通顯微鏡觀察效普通顯微鏡觀察效 果較差。果較差。 o影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 o a.急性發(fā)作期急性發(fā)作期僅見(jiàn)受僅見(jiàn)受 累關(guān)節(jié)周圍非對(duì)稱性軟累關(guān)節(jié)周圍非對(duì)稱性軟 組織腫脹；組織腫脹； o b.發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期可見(jiàn)一可見(jiàn)一 些不典型的放射學(xué)改變些不典型的放射學(xué)改變 o c.慢性痛風(fēng)石慢性痛風(fēng)石病變期病變期 可見(jiàn)偏心性圓形或卵圓可見(jiàn)偏心性圓形或卵圓 形囊性變，甚至蟲噬樣、形囊性變，甚至蟲噬樣、 穿鑿樣

13、缺損，邊界較清，穿鑿樣缺損，邊界較清， 相鄰的骨皮質(zhì)膨起或骨相鄰的骨皮質(zhì)膨起或骨 刺翹起。刺翹起。 o超聲波檢查超聲波檢查 o a.受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)受累關(guān)節(jié)可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān) 節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛 風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。 o b.腎髓質(zhì)特別是腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)， 則提示尿酸鹽腎?。灰部砂l(fā)現(xiàn)則提示尿酸鹽腎?。灰部砂l(fā)現(xiàn)X線下不顯影的線下不顯影的 尿酸性尿路結(jié)石。尿酸性尿路結(jié)石。 o c.診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。診斷痛風(fēng)患者經(jīng)常伴發(fā)的脂肪肝。 o

14、一、概述 二、臨床表現(xiàn) 三、診斷要點(diǎn)三、診斷要點(diǎn) 四、治療方案及原則 五、預(yù)后 原發(fā)性痛風(fēng)的診斷在排除繼發(fā)性因素后，還原發(fā)性痛風(fēng)的診斷在排除繼發(fā)性因素后，還 應(yīng)應(yīng)包括包括病程分期病程分期、生化分型生化分型、是否并發(fā)腎臟是否并發(fā)腎臟 病變病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。等內(nèi)容。 痛風(fēng)各期的診斷常依賴于急性發(fā)作史，因此痛風(fēng)各期的診斷常依賴于急性發(fā)作史，因此 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷的診斷最為重要最為重要。 診斷特點(diǎn)診斷特點(diǎn) o特征性關(guān)節(jié)炎特征性關(guān)節(jié)炎 o 多見(jiàn)于中老年男性多見(jiàn)于中老年男性 o 誘因：進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑餓、疲勞、誘因：進(jìn)食高嘌呤食物、酗酒、饑

15、餓、疲勞、 受涼、外傷、手術(shù)等。受涼、外傷、手術(shù)等。 o 特點(diǎn)：特點(diǎn)：自限性自限性、急驟進(jìn)展急驟進(jìn)展，易累及第一跖趾關(guān)，易累及第一跖趾關(guān) 節(jié)。節(jié)。 o 反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛反復(fù)發(fā)作多年后，呈慢性化，并可出現(xiàn)皮下痛 風(fēng)石。風(fēng)石。 o2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 o 血尿酸升高血尿酸升高是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最 直接的危險(xiǎn)因素。直接的危險(xiǎn)因素。 o 只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)只有特征性關(guān)節(jié)炎伴高尿酸血癥時(shí)，才有助于痛風(fēng)的臨，才有助于痛風(fēng)的臨 床診斷。床診斷。 o查找查找MSU晶體晶體 o 關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性關(guān)節(jié)滑液

16、或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性 MSU晶體，是診斷痛風(fēng)的晶體，是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。 o影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 o X-ray檢查對(duì)急性期或早期痛風(fēng)僅有非對(duì)稱性檢查對(duì)急性期或早期痛風(fēng)僅有非對(duì)稱性 軟組織腫脹，對(duì)診斷幫助不大；對(duì)慢性痛風(fēng)石性軟組織腫脹，對(duì)診斷幫助不大；對(duì)慢性痛風(fēng)石性 痛風(fēng)可見(jiàn)痛風(fēng)可見(jiàn)特征性特征性改變。改變。 o腎臟病變腎臟病變 o 大約大約1/3的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸的痛風(fēng)可出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為慢性尿酸 鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。除尿常規(guī)、腎功能 檢查外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況。檢查外、超聲波檢查有助于發(fā)現(xiàn)腎臟受損情況

17、。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 1. 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 是痛風(fēng)的主要表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作是痛風(fēng)的主要表現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀。反復(fù)發(fā)作 的急性關(guān)節(jié)炎，無(wú)癥狀的間歇期、高尿酸血癥，的急性關(guān)節(jié)炎，無(wú)癥狀的間歇期、高尿酸血癥， 對(duì)對(duì)秋水仙堿有效秋水仙堿有效。在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物。在關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物 中檢測(cè)到中檢測(cè)到MSU晶體可以確診。晶體可以確診。 應(yīng)與以下疾病鑒別：應(yīng)與以下疾病鑒別： 蜂窩織炎蜂窩織炎 丹毒丹毒 感染化膿性關(guān)節(jié)炎感染化膿性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 假性痛風(fēng)假性痛風(fēng) 1977年年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎

18、分類標(biāo)準(zhǔn) o關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽 結(jié)晶，或結(jié)晶，或 o用化學(xué)方法或偏振光顯微用化學(xué)方法或偏振光顯微 鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸 鈉結(jié)晶，或鈉結(jié)晶，或 o具備以下具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)項(xiàng)（臨床、實(shí) 驗(yàn)室和驗(yàn)室和X線征）等中線征）等中6項(xiàng)者：項(xiàng)者： o急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次。次。 炎癥反應(yīng)在炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)到高峰。天內(nèi)達(dá)到高峰。 單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。 可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅?？梢?jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅。 第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。 單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累。 單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累。 可疑痛風(fēng)石?？梢赏达L(fēng)石

19、。 高尿酸血癥。高尿酸血癥。 非對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（非對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證線證 實(shí)）。實(shí)）。 無(wú)骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫無(wú)骨質(zhì)侵蝕骨皮質(zhì)下囊腫 （X線證實(shí)）。線證實(shí)）。 關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物 培養(yǎng)陰性。培養(yǎng)陰性。 o間歇期痛風(fēng)間歇期痛風(fēng) o 有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史 及高尿酸血癥。及高尿酸血癥。 o3.慢性期痛風(fēng)慢性期痛風(fēng) o 皮下痛風(fēng)石皮下痛風(fēng)石的出現(xiàn)，是慢性期的的出現(xiàn)，是慢性期的標(biāo)志標(biāo)志。反復(fù)急。反復(fù)急 性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解， 結(jié)合骨關(guān)節(jié)的結(jié)合骨關(guān)

20、節(jié)的X線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn) MSU晶體可以確診。晶體可以確診。 o 應(yīng)與以下疾病相鑒別：應(yīng)與以下疾病相鑒別： o 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 o 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤骨腫瘤 o腎臟病變腎臟病變 o 慢性尿酸鹽腎病慢性尿酸鹽腎病 有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重有夜尿增多，出現(xiàn)尿比重 和滲透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋和滲透壓降低、輕度紅白細(xì)胞尿及管型、輕度蛋 白尿等，甚至腎功能不全。白尿等，甚至腎功能不全。應(yīng)與腎臟疾病引起的應(yīng)與腎臟疾病引起的 繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。 o 尿酸性尿路結(jié)石尿酸

21、性尿路結(jié)石 以以腎絞痛腎絞痛和和血尿血尿?yàn)橹饕R為主要臨 床表現(xiàn)，床表現(xiàn)，X線平片大多不顯影線平片大多不顯影，而，而B(niǎo)超可以發(fā)現(xiàn)。超可以發(fā)現(xiàn)。 o 急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病 血和尿中血和尿中尿酸急驟顯著升尿酸急驟顯著升 高高。對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)。對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā) 急性腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。急性腎衰時(shí)應(yīng)考慮此病。 一、概述 二、臨床表現(xiàn) 三、診斷要點(diǎn) 四、治療方案及原則四、治療方案及原則 五、預(yù)后 治療目的治療目的 o迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀； o預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)； o糾正高尿酸血癥，促使組

22、織中沉積的尿酸鹽糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積的尿酸鹽 晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)晶體溶解，并防止新的晶體形成，從而逆轉(zhuǎn) 和治愈痛風(fēng)；和治愈痛風(fēng)； o治療其他伴發(fā)的疾病。治療其他伴發(fā)的疾病。 最佳治療方案最佳治療方案應(yīng)包括應(yīng)包括非藥物治療非藥物治療和和藥物治療藥物治療 兩大方面。兩大方面。 非藥物治療非藥物治療 患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu) 是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)基礎(chǔ)。 避免高嘌呤飲食。避免高嘌呤飲食。 對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量、平衡飲食、增 加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重。加運(yùn)動(dòng)量，

23、以保持理想體重。 嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是嚴(yán)格戒飲各種酒類，尤其是啤酒啤酒。 每日飲水應(yīng)在每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。 藥物治療藥物治療 o急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 o非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDs） o 各種各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，現(xiàn)已成 o為一線用藥。為一線用藥。 o 非選擇性非選擇性NSAIDs 活動(dòng)性潰瘍活動(dòng)性潰瘍禁用禁用，伴，伴腎功能不全腎功能不全慎用慎用。 o 選擇性選擇性NSAIDs 注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。 o秋水仙堿秋水仙堿 o 是有效治療急性發(fā)

24、作的是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)用藥傳統(tǒng)用藥。 o 用法：用法：一般首劑量一般首劑量1mg，以后每，以后每12小時(shí)小時(shí)0.5mg，24小小 時(shí)不超過(guò)時(shí)不超過(guò)6mg。 o 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、主要有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、 腹瀉等，也可引起骨髓抑制、肝功能損害、過(guò)敏、神經(jīng)毒性等。腹瀉等，也可引起骨髓抑制、肝功能損害、過(guò)敏、神經(jīng)毒性等。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 通常用于不能耐受通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全、秋水仙堿或腎功能不全 者。者。 單單/少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可局部注射局部注射長(zhǎng)效長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)

25、激素， 但因排除合并感染。但因排除合并感染。 多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作，可口服口服、肌注肌注、靜脈靜脈使用糖使用糖 皮質(zhì)激素，如潑尼松皮質(zhì)激素，如潑尼松2030mg/d。 為避免停藥后癥狀為避免停藥后癥狀“反跳反跳”，停藥時(shí)加用，停藥時(shí)加用小劑量小劑量秋水仙秋水仙 堿或堿或NSAIDs。 o間歇期和慢性期的治療間歇期和慢性期的治療 o治療指征：治療指征：急性痛風(fēng)發(fā)作急性痛風(fēng)發(fā)作 多關(guān)節(jié)受累多關(guān)節(jié)受累 痛風(fēng)痛風(fēng) 石出現(xiàn)石出現(xiàn) 慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)有影像受累關(guān)節(jié)有影像 學(xué)改變學(xué)改變 尿酸性腎石病尿酸性腎石病 o治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：使血尿酸使血尿酸6m

26、g/d，以減少或清除體內(nèi)，以減少或清除體內(nèi) 沉積的沉積的MSU晶體。晶體。 o治療方法：治療方法：使用使用降尿酸藥物降尿酸藥物。 降尿酸藥物降尿酸藥物 使用原則：使用原則：急性發(fā)作平息急性發(fā)作平息2周周后，小劑量開(kāi)始，逐漸加后，小劑量開(kāi)始，逐漸加 量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量，據(jù)目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑 量，長(zhǎng)期維持。量，長(zhǎng)期維持。 在開(kāi)始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用在開(kāi)始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用小劑量小劑量秋水仙堿或秋水仙堿或 NSAIDs至少至少1個(gè)月個(gè)月。 分類：分類：主要有主要有抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥和和促進(jìn)尿酸排泄藥促進(jìn)尿酸排泄藥兩類。另兩類。另 外還有外還有新

27、型降尿酸藥新型降尿酸藥（國(guó)外）及（國(guó)外）及堿性藥物堿性藥物等。等。 抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥 作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶（通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻斷次黃嘌），阻斷次黃嘌 呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。呤、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生 過(guò)多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。過(guò)多型，或不宜使用促尿酸排泄藥物者。 代表藥物：代表藥物：別嘌醇別嘌醇 用法：用法： 初始劑量初始劑量100mg/d，以后每，以后每24周周增加增加 100mg，直至，直至100200mg、tid 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸

28、道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓 抑制，偶有嚴(yán)重的抑制，偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征超敏反應(yīng)綜合征。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：腎功能不全因酌情減量。腎功能不全因酌情減量。 促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥 作用機(jī)制：作用機(jī)制：通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。通過(guò)抑制腎小管重吸收，增加尿酸排泄。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者。尿酸排泄減少型，及對(duì)別嘌醇過(guò)敏或療效不佳者。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者存在尿路結(jié)石或慢性尿酸鹽腎病者慎用慎用；急性；急性 尿酸性腎病尿酸性腎病禁用禁用；開(kāi)始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿；

29、開(kāi)始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿 量。量。 代表藥物：代表藥物：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。 丙磺舒丙磺舒 0.25g bid，漸增至，漸增至0.5g，tid 一日最大劑量一日最大劑量2g。 苯磺唑酮苯磺唑酮 50mg bid，漸增，漸增100mg tid 一日最大劑量一日最大劑量600mg。 苯溴馬隆苯溴馬隆 25mg/d，漸增，漸增50100mg/d。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過(guò)性肝酶升高胃腸道癥狀，皮疹，藥物熱，一過(guò)性肝酶升高 及粒細(xì)胞減少等。及粒細(xì)胞減少等。 新型降尿酸藥新型降尿酸藥 奧昔嘌醇奧昔嘌醇 療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。療效與別嘌醇相似，但不良反應(yīng)相對(duì)較少。 非布索坦非布索坦 特異性抑制氧化型及還原型特異性抑制氧化型及還原型XO，療效優(yōu)于別，療效優(yōu)于別 嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。嘌醇?？捎糜谳p中度腎功能不全者。 尿酸酶尿酸酶 降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。降尿酸進(jìn)一步氧化為更易溶解的尿囊素。 堿性藥物堿性藥物 碳酸氫鈉片碳酸氫鈉片 0.52.0g tid。 枸櫞酸鉀鈉合劑枸櫞酸鉀鈉合劑 1030ml tid。 o腎臟病變的治療腎臟病變的治療 o 別嘌醇降尿酸別嘌醇降尿酸、堿化尿液堿化尿液并并