氣管插管及困難氣道幻燈片

1、 氣管導(dǎo)管的深度氣管導(dǎo)管的深度 導(dǎo)管尖端在氣管 的中段，距離隆 突4cm。 男性：門齒不超 過(guò)22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。 建立氣道的方法：建立氣道的方法： 穩(wěn)定性氣道穩(wěn)定性氣道: 1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管； 3、氣管切開。 過(guò)度性氣道過(guò)度性氣道: 托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管、 環(huán)甲膜穿刺等。 術(shù)術(shù) 前前 估估 計(jì)計(jì) 所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對(duì) 是否存在困難氣道作出估計(jì)。 臨床最常用的檢查方法有： 1、改良的Mallampati分級(jí)： 2、甲頦距離： 3、下顎前伸的能力： 4、顱頸運(yùn)動(dòng)寰椎關(guān)節(jié)的伸展： 5、喉鏡

2、檢查： 改良的改良的Mallampati分級(jí)分級(jí) 甲頦距離甲頦距離 (Thyromental distance) 頭在伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至 下顎尖端的距離。 該距離受許多解剖因素包括喉的位置的 影響。 正常值在6.5 cm以上。 下顎前伸的能力下顎前伸的能力 下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。 如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通 常氣管插管是簡(jiǎn)單的。 如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對(duì) 齊，插管可能是困難的。 寰椎關(guān)節(jié)的伸展寰椎關(guān)節(jié)的伸展 讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此 體位不動(dòng)； 然后請(qǐng)病人試著向上揚(yáng)起臉來(lái)以測(cè)試寰椎 關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。 寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。

3、 Cormack &Lehane的喉鏡分級(jí)的喉鏡分級(jí) 緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備緊急氣道設(shè)備的準(zhǔn)備 喉鏡和多種鏡片 各種氣管內(nèi)導(dǎo)管 氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針） 口咽或鼻咽通氣道 環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置） 可靠的吸引裝置 訓(xùn)練有素的助手 喉罩 病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧病人的準(zhǔn)備預(yù)充氧 在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉 鏡操作時(shí)的安全性。 麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸 氧。 通氣和氧合通氣和氧合 通氣和氧合是目的 氣管插管是達(dá)到目的的手段 通氣比插管更重要通氣比插管更重要 氣管插管需要的條件氣管插管需要的條件 給氧和通氣的設(shè)備或裝置給氧和通氣的設(shè)備或裝置 簡(jiǎn)易的，流動(dòng)的呼吸皮囊和面罩

4、 完備的，固定的麻醉機(jī)和高壓氧源 監(jiān)測(cè)通氣和氧合的方法和設(shè)備監(jiān)測(cè)通氣和氧合的方法和設(shè)備 氣管插管的方法和設(shè)備氣管插管的方法和設(shè)備 監(jiān)監(jiān) 測(cè)測(cè) 呼吸：頻率、幅度、方式 口唇、甲床、皮膚粘膜的色澤 血壓、脈搏 氧飽和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2 麻醉誘導(dǎo)與氣管插管麻醉誘導(dǎo)與氣管插管 咽喉和氣管粘膜分布有豐富的植物神經(jīng) 易產(chǎn)生不良反射：高血壓、心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩 甚至心跳驟停。 病人因缺氧、插管刺激而產(chǎn)生痛苦和掙 扎，牙關(guān)緊逼。給插管帶來(lái)了困難。 強(qiáng)行插管對(duì)呼吸道的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。 麻醉誘導(dǎo)是氣管插管的必須步驟。 麻醉誘導(dǎo)的方法麻醉誘導(dǎo)的方法 表面麻醉及清醒插管： 充分的解釋、得到病人

5、的合作。 適度地鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 口、咽、喉、氣管的表面麻醉。 全麻誘導(dǎo)：（在術(shù)前用藥的基礎(chǔ)上） 快速誘導(dǎo)：全麻藥、肌松藥。 慢速誘導(dǎo)：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、表面麻醉。 三種誘導(dǎo)方法的特點(diǎn) 表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的張力（通暢），維持 了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管較困難。 快速誘導(dǎo) 神志消失，呼吸停止，失去了維持氣道的張力。 有發(fā)生誤吸的可能。 病人無(wú)痛苦，插管較容易。 慢速誘導(dǎo) 介于兩者之間：神志不清但有自主呼吸。 誘導(dǎo)方法的選擇 正常的氣道 全麻誘導(dǎo) 有誤吸可能的病人 快速誘導(dǎo)和清醒插管， 選擇短效的全麻藥和肌松藥 困難氣管插管 表面麻醉和清醒插管 困難氣道的定義困

6、難氣道的定義 困難氣道困難氣道： 經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和/或 氣道插管時(shí)遇到了困難。 困難氣管內(nèi)插管困難氣管內(nèi)插管： 經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地 進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。 面罩通氣困難面罩通氣困難： 麻醉醫(yī)師在無(wú)他人幫助的情況下不能維持正常 的氧合和/或合適的通氣。 困難氣道的分類困難氣道的分類 通氣困難通氣困難 插管困難插管困難 急癥氣道急癥氣道 非急癥氣道非急癥氣道 確定的或預(yù)料的困難氣道確定的或預(yù)料的困難氣道 未能預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道 表表 1. 各種困難氣道分類與急癥和非急癥氣道的關(guān)系各種困難氣道分類與急癥和非急癥氣道的關(guān)系 困難氣

7、道分類困難氣道分類非急癥氣道非急癥氣道急癥氣道急癥氣道 多是多是 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 已預(yù)料的已預(yù)料的 未預(yù)料的未預(yù)料的可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致 是是是是 困難類型困難類型 插管困難插管困難 通氣困難通氣困難無(wú)無(wú)是是 多是多是 誘導(dǎo)方式誘導(dǎo)方式 清醒插管清醒插管 全麻誘導(dǎo)全麻誘導(dǎo)可能導(dǎo)致可能導(dǎo)致 處理困難氣道的方法處理困難氣道的方法 ASA推薦： 樹膠彈性導(dǎo)管探針（gum elastic bougie ,GEB） 或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法 喉罩的應(yīng)用 纖維光鏡引導(dǎo)插管 逆行插管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)氣管噴射通氣（喉下途徑） 正常正常 前位喉前位喉 GEB 或或 管芯管芯 樹膠彈

8、性導(dǎo)管 探針（gum elastic bougie GEB）或管芯 （Stylet）輔 助的氣管插管 法 McCoy 喉鏡喉鏡 McCoy 喉鏡喉鏡 的尖端設(shè)計(jì) 成可活動(dòng)型， 更容易挑起 會(huì)厭和方便 插管。 喉罩的應(yīng)用喉罩的應(yīng)用 纖維光鏡引導(dǎo)插管纖維光鏡引導(dǎo)插管 對(duì)張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。 損傷小、并發(fā)癥少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急癥氣道。 逆逆 行行 插插 管管 食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管 （ Esophageal-Tracheal Combitube ETC） 插入食道插入食道 插入氣道插入氣道 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺 經(jīng)氣管噴射經(jīng)氣管噴射 通氣通氣 ASA困難氣道處理

9、規(guī)則困難氣道處理規(guī)則 ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的 流程圖 1、 估計(jì)基本氣道問(wèn)題的可能性和臨床影響： A. 困難插管 B. 困難通氣 C. 病人不接受插管或不合作 2、從相對(duì)的優(yōu)點(diǎn)和可行性選擇基本處理方法： A. 首先采用非手術(shù)技術(shù)插管或首先采用手術(shù)技術(shù)插管 B. 清醒插管或全麻誘導(dǎo)后試插管 C. 保護(hù)自主呼吸或取消自主呼吸 3、制定出首選的和替代的策略： A 清醒插管 非手術(shù)方法插管 手術(shù)介入確保氣道 成功 * 失敗 取消 考慮其他選擇 手術(shù)切開氣道 的可行性（a） B 全麻誘導(dǎo)后試插管 首次試插成功 首次試插未能成功 在此條件下重復(fù)考慮 以下可采取的措施: 1、 恢復(fù)到自主通氣

10、2、 喚醒病人 3、 喊人來(lái)幫助 非急癥途徑 急癥途徑 病人已麻醉、插管不成功 病人已麻醉、插管不成功 面罩通氣正常 面罩通氣不正常 選擇其他插管方法（b） 喊人來(lái)幫助 面罩通氣失靈 成功 * 多次嘗試后失敗 再試插管一次 急診非手術(shù)氣道通氣（d） 手術(shù)建立氣道 * 喚醒病人（c） 成功 * 失敗 失敗 成功 在面罩麻醉下手術(shù) 最后確定的 急診手術(shù)建立氣道 * 氣道（e） * 通過(guò)監(jiān)測(cè) ETCO2確 定插管是否成功。 （a）在面罩麻醉下手術(shù)； 在局部浸潤(rùn)麻醉或區(qū) 域神經(jīng)阻滯下手術(shù)； 或全麻誘導(dǎo)后試插 管。 （b）使用不同的喉鏡片； 清醒插管；經(jīng)口或經(jīng) 鼻盲探插管；纖維光 學(xué)插管；管芯插管； 光

11、棒導(dǎo)引；逆行插管 以及手術(shù)建立氣道。 （c）詳見(jiàn)清醒插管。 （d）經(jīng)氣管噴射通氣；喉 罩通氣；或食道氣 管聯(lián)合導(dǎo)管通氣。 （e）恢復(fù)至清醒狀態(tài)下的 自主通氣；氣管切 開；或氣管內(nèi)插管。 小小 結(jié)結(jié) 1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷； 既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改 變。 2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括：齊全的插管通氣設(shè) 備；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道 方案；病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及訓(xùn)練 有素的麻醉醫(yī)師和助手。 小小 結(jié)結(jié) 3、準(zhǔn)確、輕柔和有技巧的操作能減少并發(fā)癥。 4、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、氣道管理的基本目的是保證通氣和氧合、 防止缺氧防止缺氧。除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可 行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。在插管 發(fā)生困難時(shí)，不能只顧插管而忘記了通氣， 這是最常見(jiàn)的問(wèn)題。因此應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：“病人病人