理賠講堂--重大疾病(1)精編版

1、 2012年上半年度 民生保險(xiǎn)河南分公司 全省各分支機(jī)構(gòu)累計(jì)賠付： 重大疾病賠付 死亡賠付 意外殘疾賠付 意外醫(yī)療補(bǔ)償 住院費(fèi)用補(bǔ)償 合計(jì)賠付 2012上半年理賠報(bào)告：賠付概覽 4477010 12385267 114800 3920903 1188410 22086390 2012年上半年度 民生保險(xiǎn)河南分公司 全省各分支機(jī)構(gòu)累計(jì)賠付： 重大疾病賠付 死亡賠付 意外殘疾賠付 意外醫(yī)療補(bǔ)償 住院費(fèi)用補(bǔ)償 合計(jì)賠付 2012上半年理賠報(bào)告：各賠付項(xiàng)目 4477010 12385267 114800 3920903 1188410 22086390 56% 2012年上半年度 民生保險(xiǎn)河南分公司

2、全省各分支機(jī)構(gòu)累計(jì)賠付： 重大疾病賠付 死亡賠付 意外殘疾賠付 意外醫(yī)療補(bǔ)償 住院費(fèi)用補(bǔ)償 合計(jì)賠付 2012上半年理賠報(bào)告：各賠付項(xiàng)目 4477010 12385267 114800 3920903 1188410 22086390 費(fèi)用型占比累計(jì)達(dá)23% 占比達(dá)20.27% 1、重大疾病患病占比明顯提高 2、患病年齡越來(lái)越年輕化 3、保險(xiǎn)保障職能越來(lái)越明顯 4、糾紛越來(lái)越多 2011年3月，李某投保民生人壽保險(xiǎn)公司康泰重大疾病保險(xiǎn)，2012年5月因無(wú) 意間發(fā)現(xiàn)右肩膀部不明顯的腫塊、鼓起，經(jīng)醫(yī)院診斷為囊腫行手術(shù)治療，因該 囊腫靠近神經(jīng)線，治療難度較大，累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)34600元，請(qǐng)問(wèn)李某是否

3、可 以申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)？ 什么是重大疾病保險(xiǎn) 重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約 定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病 保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。 重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有一下兩個(gè)基本特征： 一是“病情嚴(yán)重”，會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活； 二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或者手術(shù)治療，需要支出昂貴 的醫(yī)療費(fèi)用。 重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩個(gè)方面的用途： 一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或者手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)藥費(fèi)用； 二是為

4、被保險(xiǎn)人提供患病后的經(jīng)濟(jì)保障，竟可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。 1惡性腫瘤21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 2急性心肌梗塞22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 3腦中風(fēng)后遺癥23語(yǔ)言能力喪失 4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)24重型再生障礙性貧血 5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)25主動(dòng)脈手術(shù) 6終末期腎病26植物人 7多個(gè)肢體缺失27系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)重度的腎功能損害 8急性或亞急性重癥肝炎28多發(fā)性硬化 9良性腦腫瘤29胰島素依賴型糖尿病（I型糖尿?。?10慢性肝功能衰竭失代償期30原發(fā)性心肌病 11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥31重癥肌無(wú)力 12深度昏迷32脊髓灰質(zhì)炎 13雙耳失聰33急性壞死性胰腺炎 14雙目失明34

5、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 15癱瘓35終末期肺病 16心臟瓣膜手術(shù)36經(jīng)輸血感染艾滋病病毒 17嚴(yán)重阿爾茨海默病37嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 18嚴(yán)重腦損傷38腎髓質(zhì)囊性病 19嚴(yán)重帕金森病39主動(dòng)脈夾層瘤 20嚴(yán)重度燒傷40腦動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù) 重疾種類理賠件數(shù) 惡性腫瘤 91 急性心肌梗塞 11 終末期腎病 4 腦中風(fēng)后遺癥 5 良性腦腫瘤 3 心臟病 2 糖尿病 1 總數(shù)115 2012上半年理賠報(bào)告：重大疾病保險(xiǎn)理賠種類分布 占比達(dá)80% 常見(jiàn)重大疾病理賠條件及簡(jiǎn)要醫(yī)學(xué)知識(shí) 惡性腫瘤 急性心肌梗塞 腦中風(fēng)后遺癥 良性腦腫瘤 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 惡性腫瘤 是指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散、浸潤(rùn)和破壞周圍的

6、正常組 織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。 腫瘤是人體正常組織細(xì)胞在某些不良因素的長(zhǎng)期作用上，突然出現(xiàn)過(guò)度增生，或 異常分化，并失去或部分失去原來(lái)細(xì)胞的生理功能，在局部形成腫塊。也就是說(shuō)。 腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞不同，它不按正常的細(xì)胞代謝規(guī)律生長(zhǎng)、繁殖，變得不受任 何約束和控制，從而導(dǎo)致細(xì)胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能都出現(xiàn)異常，輕者壓迫周圍組 織，重者影響人的生命。 惡性腫瘤 案例： 李女士，2009年投保民生康泰重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額50000元； 2011年12月在單位組織的體檢中被診斷為“子宮頸原位癌”。 2012年2月份，向公司提供材料申請(qǐng)理賠 條款明確了原位癌不屬于惡性腫

7、瘤的保障范圍 原位癌一般指粘膜上皮層內(nèi)或皮膚表皮內(nèi)的非典型增生（重度）累及上皮的 全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。例如子宮頸、食管及皮膚的原 位癌。皮組織是覆蓋身體表面及體內(nèi)臟器的內(nèi)、外表面的一層組織，包括若 干層上皮細(xì)胞和基底膜。其下是間質(zhì)和真皮組織。原位癌就是指癌細(xì)胞只出 現(xiàn)在上皮層內(nèi)而未破壞基底膜，或侵入其下的間質(zhì)或真皮組織更沒(méi)有發(fā) 生浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以原位癌有時(shí)也被稱為“浸潤(rùn)前癌”或“0期癌”。 急性心肌梗塞 因冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成的部分心肌壞死，須滿足至少三個(gè)條件： 1、典型臨床表現(xiàn) 例如急性胸痛 2、新近心電圖改變提示急性心肌梗塞 3、心肌酶或肌鈣蛋白有

8、診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)改變 4、發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%。 腦中風(fēng)后遺癥 腦中風(fēng)后遺癥 腦中風(fēng) 張老師，年齡56歲，2010年投保康泰重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額40000元， 2012年7月12日因腦中風(fēng)在鄭州市人民醫(yī)院住院治療。 2012年8月6日提供住院材料向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。 因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久 性的功能障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙： 1、一肢或一肢以上肢體技能完全喪失； 2、語(yǔ)言能力或咀嚼能力完全喪失； 3、自主生活能力喪失

9、，無(wú)法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。 六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)： 1、穿衣：自己能夠穿衣及脫衣 2、移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間 3、行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅 4、如廁：自己控制進(jìn)行大小便 5、進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中 6、洗澡：自己進(jìn)行淋雨或盆浴 良性腦腫瘤 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍 1、實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除手術(shù) 2、實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 指為了治療嚴(yán)重的心臟病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠裝動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù) 河南省公安廳孔警官，2010年投保民生人壽康泰重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額 3

10、0000元；2012年在地市檢查工作時(shí)，突發(fā)冠心病，后經(jīng)河南省人民醫(yī)院住院 行冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)治療，愈后狀態(tài)良好。 據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，各類重大疾病的存活率男性60%，女 性76%，存活10年以上的占患者人數(shù)的20%左右，45歲以下患心 臟病手術(shù)后有75%的存活率，除了肺及心臟移植手術(shù)外，大部分 器官移植，術(shù)后有90%的存活率。 根據(jù)衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì): 序號(hào) 疾病種類治療康復(fù)費(fèi)用 備注 1惡性腫瘤12-50萬(wàn) CT、伽馬刀、核磁共振等治療項(xiàng)目為社保不報(bào)銷或部分報(bào)銷項(xiàng)目，同 時(shí)80%以上進(jìn)口特效藥不在社保醫(yī)療報(bào)銷范圍內(nèi) 2急性心肌梗塞 10-30萬(wàn) 需要長(zhǎng)期的藥物治療和康復(fù)治療 3腦中風(fēng)后遺癥

11、 10-40萬(wàn) 需長(zhǎng)期護(hù)理和藥物治療 4 重大器官移植術(shù)或造血干細(xì) 胞移植術(shù) 20-50萬(wàn) 心臟移植、肺脹移植不屬于社保報(bào)銷項(xiàng)目，器官移植后均需終身服用 抗排斥藥物 5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)10-30萬(wàn) 冠狀動(dòng)脈造影屬于社保部分費(fèi)用報(bào)銷項(xiàng)目，搭橋每條橋4萬(wàn)元，需長(zhǎng) 期藥物治療和康復(fù)治療 6終末期腎病10萬(wàn)/年 換腎或長(zhǎng)期依賴透析療法，透析費(fèi)用屬于社保部分報(bào)銷項(xiàng)目 7多個(gè)肢體缺失 10-40萬(wàn) 假肢3-5年需更換一次，并需要長(zhǎng)期康復(fù)治療 8急性或亞急性重癥肝炎 4-5萬(wàn)/年 該病并發(fā)癥多，并且需要長(zhǎng)期藥物治療 9良性腦腫瘤 5-25萬(wàn) 需要長(zhǎng)期的診療及藥物治療 10慢性肝功能衰竭失代償期 3-7萬(wàn)/年

12、需要長(zhǎng)期藥物和護(hù)理治療 11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥 3-5萬(wàn)/年 需要長(zhǎng)期藥物和護(hù)理治療 12深度昏迷 8-12萬(wàn)/年 需要長(zhǎng)期藥物和護(hù)理治療 13雙耳失聰 20-40萬(wàn) 安裝電子耳蝸15-30萬(wàn)，還需每年1.5萬(wàn)維護(hù)費(fèi) 14雙目失明 8-20萬(wàn) 移植角膜費(fèi)用2-4萬(wàn)左右 15癱瘓 5-8萬(wàn)/年 長(zhǎng)期護(hù)理及藥物、康復(fù)治療 16心臟瓣膜手術(shù) 10-25萬(wàn) 需終身抗凝藥治療 17嚴(yán)重阿爾茨海默病 5-8萬(wàn)/年 需終身護(hù)理及藥物治療 18嚴(yán)重腦損傷 4-10萬(wàn)/年 需終身護(hù)理及藥物治療 19嚴(yán)重帕金森病 5-10萬(wàn)/年終身護(hù)理及藥物治療，進(jìn)口特效藥不是社保報(bào)銷藥品 20嚴(yán)重度燒傷 8-20萬(wàn) 需多次手術(shù)整形 21嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 10-20萬(wàn)/年 心肺移植及終身藥物治療 22嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 6-15萬(wàn)/年 長(zhǎng)期護(hù)理及藥物治療 23語(yǔ)言能力喪失 8-15萬(wàn) 依據(jù)病因治療費(fèi)不同 24重型再生障礙性貧血 15-40萬(wàn) 骨髓移植及長(zhǎng)期藥物治療 25主動(dòng)脈手術(shù) 8-20萬(wàn) 重大疾病理賠年齡段 理賠件數(shù)理賠件數(shù)占比 年齡段男性女性理賠總件數(shù) 男性理賠占比 女性理賠占比 10112 0.87%0.87% 11-20213 1.74%0.87% 21-30257 1.74%4.35% 31-40172037 14.78%17.39% 41-50222143 19