發(fā)熱門(mén)診患者的鑒別診斷和處理

1、發(fā)熱門(mén)診患者的鑒別診斷和處理 SARS：流行病學(xué)特征 l與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜?體發(fā)病者之一，或有明確他人的證據(jù)。 l發(fā)病前2 周內(nèi)曾到過(guò)或居住于報(bào)告有傳染 性非典型肺炎病人出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū) 域 SARS：臨床表現(xiàn) l起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般38， 偶有畏寒，可伴有頭痛、肌肉酸痛、乏力、腹 瀉；常無(wú)上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為 干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶、嚴(yán)重者 出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部 體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或有 肺實(shí)變體征。 l注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其 是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人 SARS：實(shí)驗(yàn)室檢查

2、 l外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低； 常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 SARS：影像學(xué)檢查 l肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰 影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈 大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影 吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不 一致。若檢查結(jié)果陰性，12天后應(yīng)予復(fù) 查。 對(duì)癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。對(duì)癥治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。 流行性感冒：流行病學(xué)特征 l冬春季節(jié)高發(fā)、傳播快，通過(guò)空氣飛沫傳 播，病人是主要傳染源。 l潛伏期13天，在潛伏期末即有傳染性， 病初23天傳染性最強(qiáng)。 l暴發(fā)流行時(shí)期常有先學(xué)生后居民的特點(diǎn)， 學(xué)齡前兒童和老年人常并發(fā)肺炎。 流行性感冒：

3、臨床表現(xiàn)（1） l起病急，常以高熱起病，全身癥狀較重而 呼吸道癥狀相對(duì)輕，表現(xiàn)為頭痛、乏力、 全身酸痛。體溫可達(dá)3940，23天后 熱退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳癥狀轉(zhuǎn) 為顯著，可有血絲痰，繼發(fā)細(xì)菌感染者轉(zhuǎn) 為膿性，部分病人可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。 流行性感冒：臨床表現(xiàn)（2） l少數(shù)病人可有鼻出血、納差、惡心、便秘 或腹瀉等輕度消化道癥狀。體檢呈急性病 容，面頰潮紅，眼結(jié)膜輕度充血和眼球壓 痛，咽充血，口腔粘膜可有皰疹，肺部聽(tīng) 診很少有濕性羅音。 流行性感冒：實(shí)驗(yàn)室檢查 l白細(xì)胞正常、減少或略有增加，淋巴細(xì)胞 比例可增加 流行性感冒：影像學(xué)檢查 l病初可見(jiàn)沿肺門(mén)向周邊走向的炎癥浸潤(rùn)， 以后出現(xiàn)節(jié)

4、段性均勻片狀影，常分布于多 個(gè)肺野，晚期則呈融合改變，多集中于肺 野的內(nèi)中帶類(lèi)似肺水腫表現(xiàn)。 普通感冒：流行病學(xué)特征 l普通感冒是一組四季散發(fā)的上呼吸道急性 自限性病毒感染性疾病，成人和兒童平均 每年發(fā)生24次和68次。 l通過(guò)空氣、飛沫和直接接觸病人和呼吸道 分泌物傳播。 l人群密度較大而空氣流通差的地方易于集 聚發(fā)生。吸煙者病情相對(duì)較重。 普通感冒：臨床表現(xiàn)（1） l起初癥狀在接觸病人后2472小時(shí)后出現(xiàn)， 可表現(xiàn)為打噴嚏、流清涕、鼻分泌物增加， 鼻粘膜充血水腫而出現(xiàn)鼻塞、并出現(xiàn)頭痛， 全身乏力、肌肉酸痛等全身癥狀。 普通感冒：臨床表現(xiàn)（2） l成人發(fā)熱少見(jiàn)，但嬰幼兒和兒童?？沙霈F(xiàn) 高熱。

5、有時(shí)可出現(xiàn)耳袞 、鼓膜充血，流 淚怕光、眼瞼腫脹、咽痛、咽后壁充血紅 腫。后期可出現(xiàn)頻繁干咳、兒童可出現(xiàn)喘 鳴。 普通感冒：實(shí)驗(yàn)室檢查 l外周血白細(xì)胞正常或減少或輕度增高，伴 或不伴血小板減少 。 普通感冒：影像學(xué)檢查 l大部分病人無(wú)異常胸部影像學(xué)的表現(xiàn)。少 數(shù)繼發(fā)細(xì)菌感染者出現(xiàn)肺病部浸潤(rùn) 細(xì)菌性肺炎： 流行病學(xué)特征 l占成人各類(lèi)肺炎的80%，引起社區(qū)獲得性 肺炎和主要細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血 桿菌和他莫拉菌。醫(yī)院獲得性肺炎或老年 人及有基礎(chǔ)疾病和人革蘭陰性菌感染增多。 l細(xì)菌性肺炎一般沒(méi)有傳染性，全年散發(fā)， 多發(fā)生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、 酗酒等免疫力低下時(shí)。 細(xì)菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)

6、（1） l發(fā)熱起病，體溫大多在38以上，伴有咳 嗽、咳痰。早期為干咳，漸轉(zhuǎn)為膿性痰， 痰血少見(jiàn)，部分病人伴有胸痛，下葉落歸 根肺炎時(shí)可放射至肩部或腹部。 細(xì)菌性肺炎： 臨床表現(xiàn)（2） l全身癥狀可出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛、乏力。 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀少見(jiàn)。肺 功能差者或重癥患者可出現(xiàn)氣急、發(fā)紺， 部分病人甚至可出現(xiàn) 中毒性休克。 l早期胸部體檢可無(wú)異常，肺鏈球菌肺炎可 出現(xiàn)口唇皰疹，肺炎發(fā)生部位?？陕?tīng)到濕 性羅音。 細(xì)菌性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查 l白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多升高，老年體弱者可不增 高，但中性粒細(xì)胞比例增多 細(xì)菌性肺炎：影像學(xué)檢查 l典型的細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)為葉或段的實(shí)變或 大片滲出性陰影，可以伴有

7、胸腔積液。吸 入性肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎可出現(xiàn)空 洞。 其它病毒性肺炎：流行病學(xué)特征(1) l包括腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道 合胞病毒等。 l在艾滋病和其它免疫抑制宿主可發(fā)生細(xì)胞 病毒引起的肺炎。 其它病毒性肺炎：流行病學(xué)特征(2) l多發(fā)于冬春季節(jié)，可散發(fā)流行或于密集人 群中暴發(fā)流行。在社區(qū)獲得性肺炎中占 515%。成人少見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童，人與人 之間通過(guò)飛沫傳播 ，主要由上呼吸道病 毒感染向下蔓延所至。 其它病毒性肺炎：臨床表現(xiàn) l一般有上呼吸道感染的癥狀和全身癥狀：發(fā)熱、 頭痛、乏力、肌肉酸痛及卡他癥狀。咳嗽一般 較為劇烈，以干咳為主，少量粘痰或血絲痰。 l兒童起病急，可有高熱、氣

8、促，部分可出現(xiàn)喘 鳴。免疫力低下患者癥狀較為嚴(yán)重，可迅速出 現(xiàn)呼吸困難。 l一般成人很少出現(xiàn)濕性羅音，部分兒童可以聽(tīng) 到哮鳴音。重癥可出現(xiàn)發(fā)紺和實(shí)變體征。 其它病毒性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查 l白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞相對(duì)增多 。 其它病毒性肺炎：影像學(xué)檢查 l肺部以間質(zhì)改變?yōu)橹鳎部捎邪唿c(diǎn)狀、片 狀或均勻的滲出性陰影。 l可雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，也可單側(cè)多葉段發(fā)病， 偶有胸腔積液。 l在免疫抑制宿主可出現(xiàn)彌漫性浸潤(rùn)，進(jìn)展 迅速，出現(xiàn)兩肺廣泛磨玻璃樣改變 。 真菌性肺炎：流行病學(xué)特征 l真菌為機(jī)會(huì)致病菌，在宿主免疫力低下時(shí) 致病，如：接受類(lèi)固醇和免疫抑制劑治療、 白細(xì)胞低下、艾滋病、氮質(zhì)血癥、糖尿病、 支氣管擴(kuò)張

9、、結(jié)核空洞、淋巴瘤、白血病 或燒傷病人。 l在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和敗 血癥的彌散性真菌病少見(jiàn)，而且肺部病變 發(fā)展緩慢。 真菌性肺炎：臨床表現(xiàn) l具有免疫力病人的全身性真菌病表現(xiàn)為典 型的慢性過(guò)程。 l癥狀都比較輕，但可發(fā)生發(fā)熱、塞戰(zhàn)，盜 汗，厭食，體重減輕，全身不適以及抑郁 等。 l肺部表現(xiàn)可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部 分病人可以有喘息。查體一般少有陽(yáng)性體 征。伴有空洞病人可以有空腔的體征，部 分病人可以聽(tīng)到濕性羅音和哮鳴音。 真菌性肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查 l原來(lái)沒(méi)有白細(xì)胞減少的病人白細(xì)胞正常， 部分病例要出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多 。 真菌性肺炎：影像學(xué)檢查 l多數(shù)為兩肺野散在斑片狀陰影，以

10、中下肺 為主，亦可灶性斑片狀陰影或大葉性改變， 中間可以有空洞，部分表現(xiàn)為肺野內(nèi)單一 薄壁空洞，邊緣清楚。典型曲菌感染為空 洞內(nèi)新月?tīng)罡淖儭?支原體肺炎：流行病學(xué)特征 l肺炎支原體是引起人類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎的 重要病原體，占所有社區(qū)獲得性肺炎病原 體的530%，也可引起咽炎和支氣管炎。 它由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā) 和小流行的呼吸道感染，秋冬季較多，主 要見(jiàn)于兒童和青少年，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在成人中 亦非少見(jiàn)。潛伏期728天。 支原體肺炎：臨床表現(xiàn)（1） l起初有數(shù)天到一周的無(wú)癥狀期，繼而乏力、 頭痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明顯，為發(fā) 作性干咳，夜間為重，也可產(chǎn)生膿痰，一 般為中等度發(fā)熱，也可以不發(fā)

11、熱?？砂橛?鼻竇和耳部的疼痛。 l體征與病人的主訴不成比例。 支原體肺炎：臨床表現(xiàn)（2） l部分病人咽部和鼓膜充血，頸淋巴結(jié)可腫 大。少數(shù)病例有斑丘疹、紅斑或唇皰疹。 約在半數(shù)病人可聞及干性或濕性羅音。 支原體肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查 l白細(xì)胞正?；蛟龈?，血沉增快，50%病人 冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。 支原體肺炎：影像學(xué)檢查 l從微小病變到廣泛實(shí)變都有可能。最常見(jiàn)的是 支氣管周?chē)姆窝?，局限于下葉的片狀實(shí)變浸 潤(rùn)影，可伴有間質(zhì)改變，也可以呈多葉段分布。 l其它尚有節(jié)段性不張、結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)和肺 門(mén)淋巴 結(jié)腫大，210%的病人可以出現(xiàn)少量的胸腔積 液。 衣原體肺炎：流行病學(xué)特征（1） l肺炎衣原體感染四季均可流行，

12、流行時(shí)間 可長(zhǎng)達(dá)58個(gè)月。人類(lèi)是肺炎衣原體的唯 一宿主，無(wú)癥狀攜帶狀態(tài)和長(zhǎng)期的微生物 排泌有助于其傳播。 衣原體肺炎：流行病學(xué)特征（2） l學(xué)齡前兒童肺炎衣原體IgG抗體陽(yáng)性率低， 10歲以后迅速增高直至中年，成年人IgG 陽(yáng)性率可達(dá)50%以上，老年人陽(yáng)性率可達(dá) 75%，估計(jì)成人再感染率很高。 衣原體肺炎：臨床表現(xiàn)（1） l肺炎衣原體肺炎癥狀可輕可重，初起為上 呼吸 道感染的癥狀如咽痛、聲嘶、流涕 和與此相應(yīng)和咽炎、喉炎及鼻竇炎，其中 以咽痛最為常見(jiàn)，14周后出現(xiàn)肺炎，表 現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，咳嗽以干咳為主，體檢 可發(fā)現(xiàn)干濕羅音。 衣原體肺炎：臨床表現(xiàn)（2） l病程較長(zhǎng)，可出現(xiàn)持續(xù)的咳嗽和不適，有

13、 些病人可出現(xiàn)喘鳴和誘發(fā)哮喘，病程甚至 長(zhǎng)達(dá)幾月。一般來(lái)說(shuō)老年人病情較重，可 同時(shí)合并肺炎鏈球菌感染。 衣原體肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查 l白細(xì)胞正?；蛟龈?，可出現(xiàn)血沉增快、C 反應(yīng)蛋白增高 。 衣原體肺炎：影像學(xué)檢查 l無(wú)特異性，單側(cè)下葉肺部的片狀陰影和網(wǎng) 狀浸潤(rùn)為最常見(jiàn)表現(xiàn)，也可出現(xiàn)葉的大片 陰影類(lèi)似典型的細(xì)菌性肺炎，嚴(yán)重者呈廣 泛雙側(cè)肺炎。有些可出現(xiàn)胸腔積液。 軍團(tuán)菌肺炎：流行病學(xué)特征 l該菌存在于水和土壤中，常經(jīng)供水系統(tǒng)、 空調(diào)和霧化吸入而被吸入，引起呼吸道感 染，亦可呈小的暴發(fā)流行。中老年人以及 有慢性心、肺、腎病、糖尿病、血液病、 惡性腫瘤、艾滋病或接受免疫抑制劑治療 者易發(fā)本病。 l起病緩

14、慢，也有經(jīng)210天潛伏期而急驟 發(fā)病。 軍團(tuán)菌肺炎：臨床表現(xiàn)（1） l起病表現(xiàn)為乏力、肌痛、頭痛和高熱寒戰(zhàn)， 有20%患者可有相對(duì)緩脈。痰量少，粘性， 可帶血，但一般不呈膿性。也可有惡心、 嘔吐和水樣腹瀉。 軍團(tuán)菌肺炎：臨床表現(xiàn)（2） l嚴(yán)重者有神經(jīng)精神癥狀。如感覺(jué)遲鈍、譫 妄。重者可有氣急、呼吸困難。病死率約 為15%。年齡大、有免疫低下等疾病者病 死率高，主要死于呼吸衰竭、休克與急性 腎功能衰竭。 軍團(tuán)菌肺炎：實(shí)驗(yàn)室檢查 l血白細(xì)胞多超過(guò)10. 0109/升，中性粒細(xì) 胞核左移，可伴有低鈉、腎功能損害。 軍團(tuán)菌肺炎：影像學(xué)檢查 lX線(xiàn)顯示肺炎早期為外周性斑片狀肺泡內(nèi) 浸潤(rùn)，繼而肺 實(shí)變，下

15、葉較多見(jiàn)，單側(cè) 或雙側(cè)，病變進(jìn)展迅速，還伴有胸腔積液。 禽流感：流行病學(xué)特征 l常有大量家禽、飛鳥(niǎo)病死為先兆，病人 常有家禽、飛鳥(niǎo)密切接觸史，通過(guò)飛沫 及胃腸道傳播。也能在哺乳動(dòng)物中引起 暴發(fā)流行，是一種人、畜、禽共患的病 毒性傳染病。人與人之間傳播幾率較小。 禽流感：臨床表現(xiàn)（1） l潛伏期一般在7天以?xún)?nèi)，急性起病，早期 表現(xiàn)類(lèi)似普通流感，主要為發(fā)熱、流涕、 鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適。 l部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉稀水樣便 等到消化道癥狀。體溫大多持續(xù)在39以 上，熱程度17天，一般23天。 禽流感：臨床表現(xiàn)（2） l少數(shù)患者病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)進(jìn)行性肺炎、 急性窘迫綜合征、肺 出血

16、、胸腔積液、 全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥休克 及Reye綜合征等到多種度發(fā)癥而死亡。 禽流感：實(shí)驗(yàn)室檢查 l血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.018.3109/升，淋巴細(xì) 胞大多降低，血小板正常。部分患者ALT 升高 。 禽流感：影像學(xué)檢查 l半數(shù)患者胸部X線(xiàn)攝像顯示單側(cè)或雙側(cè)肺 炎，少數(shù)伴胸腔積液。 流行性出血熱：流行病學(xué)特征 l多發(fā)生在集體居住的工棚及野營(yíng)賬篷中。 國(guó)內(nèi)疫區(qū)有河湖低洼地、林間濕地和水網(wǎng) 稻田等處，以前者為最多。 l我國(guó)流行季節(jié)在春夏季（56月）和秋冬 季（1012月）。除季節(jié)性流行外，一年 四季均可散發(fā)。 l鼠類(lèi)是傳染源，本病多見(jiàn)于青壯年，兒童 發(fā)病者極少見(jiàn)。 流行性出血熱：臨床表現(xiàn)（

17、1） l潛伏期839天，一般為2周。部分有前驅(qū) 癥狀，表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道 功能失調(diào)。 l臨床分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多 尿期、恢復(fù)期等五期，但可以有交叉重疊。 流行性出血熱：臨床表現(xiàn)（2） l發(fā)熱期起病急驟，畏寒、發(fā)熱、頭痛、腰 痛、眼眶痛、羞明、視力模糊、口渴、惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 流行性出血熱（3） l發(fā)病后體溫急驟上升，一般在3940之 間，熱型以弛張型為多，顏面及眼眶區(qū)有 明顯充血，似酒醉貌。上胸部潮紅，環(huán)結(jié) 膜水腫、充血，有出血點(diǎn)或出血斑，軟腭、 腋下可見(jiàn)散在針尖大小的出血點(diǎn)，有時(shí)呈 條索狀或抓痕樣。肋椎角有叩痛。 流行性出血熱：實(shí)驗(yàn)室檢查 l血白細(xì)胞總數(shù)增

18、高，分類(lèi)中淋巴細(xì)胞增多， 并有異常淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降。尿檢 有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型等。 流行性出血熱：影像學(xué)檢查 l早期沒(méi)有改變，出血嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)彌漫性 滲出性改變。少尿期可有肺水腫表現(xiàn)。 艾滋病合并肺部感染： 流行病學(xué)特征 l一般有吸毒或不潔性生活史、輸血史。易 反復(fù)發(fā)生各種部位的感染。散發(fā)，無(wú)季節(jié) 性，無(wú)集聚傾向，一般不通過(guò)呼吸道傳播。 l除肺部感染外，也易于發(fā)生其它部位的感 染。一般以胞內(nèi)病原菌感染常見(jiàn)，如真菌、 原蟲(chóng)、病毒、分支桿菌、胞內(nèi)感染細(xì)菌 （如軍團(tuán)菌等）。 艾滋病合并肺部感染：臨床表現(xiàn)(1) l以咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱最為常見(jiàn)?？人?可以有干咳、也可有膿痰，因病原體不一

19、 而表現(xiàn)不同。感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)高熱、 氣急發(fā)紺。 l伴或不伴盜汗、乏力、厭食及體重下降； 部分病人有慢性腹瀉、腹痛等。 艾滋病合并肺部感染：臨床表現(xiàn)(2) l嚴(yán)重貧血也是一個(gè)特點(diǎn)，偶見(jiàn)關(guān)節(jié)炎、皮 膚損傷和眼內(nèi)炎，還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀，可在肝、脾、腹部淋巴結(jié)形成局限 性感染。 艾滋病合并肺部感染： 實(shí)驗(yàn)室檢查 l血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)值升高（因HIV感染 者其WBC基礎(chǔ)什低于正常值），伴核左 移 艾滋病合并肺部感染： 影像學(xué)檢查 l因感染病原體的不同而表現(xiàn)不同，可表現(xiàn) 為局限性、葉性或彌漫性滲出性改變，也 可以表現(xiàn)為彌漫性的結(jié)節(jié)狀改變、網(wǎng)織狀 間質(zhì)性改變，可以有空洞、胸腔積液和縱 隔肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。 肺結(jié)核：流行病學(xué)特征（1） l全年散發(fā)、無(wú)季節(jié)性、與結(jié)核病人密切接 觸者，或新進(jìn)城市的民工、居住條件差的 人易感。 l一般好發(fā)于青年女性，但80年代后結(jié)核病 發(fā)病年齡后移，老年結(jié)核病人增多。 肺結(jié)核：流行病學(xué)特征（2） l患有與結(jié)核有關(guān)的疾病如糖尿病、矽肺、 肛瘺、胃切除、慢性腎功能不錢(qián)、血液透 析者，免疫抑制劑使用者，免疫缺陷病毒 感染者是高危人群。 肺結(jié)核：臨床表現(xiàn)（1） l咳嗽和咯痰是最常見(jiàn)的呼吸道癥狀，痰可 以是粘液性、膿性和血痰，結(jié)核病的痰血 差別很大，從痰中少量帶血到突然大量咯 血，其它呼吸道癥狀如胸痛、氣急、喘鳴 均可在肺 結(jié)核病人出現(xiàn)。 肺結(jié)核：臨