ACOG“胎兒生長(zhǎng)受限指南(2019)”解讀

1、ACOG胎兒生長(zhǎng)受限指南(2019) ”解讀k背景胎兒生長(zhǎng)受限(Fetal growth restriction, FGR ),也稱宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 (intrauterine growth restriction,IUGR ) f 是一種常見的妊娠并發(fā)癥 f 與多種不良圍產(chǎn)結(jié)局有關(guān)。由于缺乏相應(yīng)的共識(shí)，胎兒生長(zhǎng)受限相關(guān)術(shù) 語(yǔ)、病因和診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全確定，其最佳管理方法和分娩時(shí)機(jī)也存在爭(zhēng) 議。同時(shí)，目前仍然難以區(qū)分本身生長(zhǎng)發(fā)育較慢但已經(jīng)實(shí)現(xiàn)其生長(zhǎng)潛能 的胎兒和由于潛在的病理狀況而未能實(shí)現(xiàn)其生長(zhǎng)潛力的胎兒，即真正需 要關(guān)注的生長(zhǎng)受限胎兒。2019年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College

2、of Obstetricians andGynecologists, ACOG )在 2013 年胎兒 生長(zhǎng)受限指南的基礎(chǔ)上發(fā)布了臨時(shí)更新版，本文將對(duì)這一更新進(jìn)行解讀。2、定義各國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)于胎兒生長(zhǎng)欠佳所用術(shù)語(yǔ)稍有區(qū)別。我們比較了 ACOG、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG )和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SOGC) 三家指南中相關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義(見下表)。點(diǎn)擊圖片可放大查看3、病因胎兒生長(zhǎng)受限的病因大致可分為母體，胎兒和胎盤，原因見下表。孕婦相關(guān)因素孕刖穂尿??；腎功能不全；自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）； 紫纟甘性心臟病；妊娠相關(guān)高血壓疾?。ㄈ缏愿哐獕?，妊娠期高血 壓，子癇前期）；抗磷脂抗體綜

3、合征等藥物的便用和濫用煙草，酒精，可卡因，麻醉劑等多胎妊娠雙胎輸血綜合征等致畸物暴廳環(huán)磷醉胺，丙戊酸，抗血栓藥等感染性疾病如瘧疾，巨細(xì)胞病毒，.鳳疹，弓形蟲，梅毒等遺傳和結(jié)構(gòu)性疾病笛三體，18三體，先天性心臟病，腹裂等胎盤疾病和臍帶異常胎盤功能不全；特定胎盤疾?。ㄈ缣ケP早剝、梗塞，輪狀胎盤，胎 盤血管瘤和絨毛血管瘤）；臍帶異常（如臍帶帆狀附著或胎盤辺嫌 附著）4、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥胎兒生長(zhǎng)受限顯著增加胎死宮內(nèi)、新生兒病率和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，生 長(zhǎng)受限胎兒容易發(fā)生兒童期認(rèn)知遲緩和成年期相關(guān)疾?。ㄈ绶逝?，2型 糖尿病，冠狀動(dòng)脈疾病和中風(fēng)）。5、篩查和評(píng)估1病史和體格檢查指南建議可在妊娠24-38周之間測(cè)

4、量宮高,用于粗略判斷胎兒生長(zhǎng)情 況。宮高測(cè)量值小于對(duì)應(yīng)孕周數(shù)值3以上，應(yīng)考慮胎兒生長(zhǎng)受限可能。但同時(shí)指南也指出孕婦肥胖、妊娠次數(shù)較多和子宮肌瘤等可能導(dǎo)致誤差 較大。2超聲診斷和評(píng)估如果EFW低于相應(yīng)孕齡第10個(gè)百分?jǐn)?shù)，則應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查，如羊水 指數(shù)和臍動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)，同時(shí)建議行胎兒系統(tǒng)超聲檢查。但是指 南指出，95%的病例計(jì)算出EFW偏離出生體重最高可達(dá)20% ,剩余的 5%偏差甚至超過20%。大多數(shù)生長(zhǎng)受限胎兒可每隔3-4周進(jìn)行一次檢 查，但不應(yīng)該小于2周。AUGUST56、715U-rf2&刁0 莎21計(jì)1543多普勒血流測(cè)量多普勒血流測(cè)量,尤其是臍動(dòng)脈的測(cè)量，已經(jīng)廣泛用于胎兒生長(zhǎng)受

5、限的監(jiān)測(cè)。臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向(AEDF/REDF )與FGR圍產(chǎn)兒 死亡率增加有關(guān),是決定分娩時(shí)機(jī)的重要指標(biāo)。超聲結(jié)合多普勒血流測(cè) 量仍然是篩查和評(píng)估胎兒生長(zhǎng)受限的最佳方法。有既往史孕婦的評(píng)估小于胎齡兒再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為20%。任何有小于胎齡兒妊娠史的孕婦均應(yīng)詳 細(xì)詢問病史，尋找任何可能的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是可能糾正的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的超聲檢查來評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。5遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷當(dāng)胎兒生長(zhǎng)受限合并胎兒結(jié)構(gòu)異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的遺傳咨詢并考慮產(chǎn) 前診斷。妊娠中期發(fā)現(xiàn)的胎兒生長(zhǎng)受限更有可能與非整倍染色體相關(guān)， 因此孕中期胎兒生長(zhǎng)受限是遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷的指征。其他篩查方法6包括子宮動(dòng)脈多普勒

6、血流測(cè)量、妊娠相關(guān)血漿蛋白A的測(cè)定等，但沒有 證據(jù)表明這些篩查方法可以改善圍產(chǎn)結(jié)局。6、胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)防除了孕期仔細(xì)的篩查和評(píng)估，尚無(wú)有效方法可以預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限。不 推薦包括營(yíng)養(yǎng)和膳食補(bǔ)充，臥床休息或者口服小劑量阿司匹林等方法來 預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限。7、終止妊娠的時(shí)間FGR分娩最佳時(shí)機(jī)尚未形成共識(shí)。但是基于目前各方的意見,單純生長(zhǎng) 受限胎兒可在38 0/7 -39 6/7周之間分娩。生長(zhǎng)受限合并其他危險(xiǎn)因素 （如羊水過少，臍動(dòng)脈多普勒測(cè)量異常，孕婦因素或其他合并癥）時(shí)， 可考慮在32 0/7-37 6/7周之間分娩。如在34周之前的分娩，應(yīng)該在 擁有NICU的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。8、指南建議和總結(jié)基于該臨時(shí)更新，指南的建議和總結(jié)如下。1基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A級(jí)）：臍動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)與標(biāo)準(zhǔn)的胎兒監(jiān)護(hù)方法（如NST ,生物物理學(xué)評(píng) 分）聯(lián)合使用，可改善生長(zhǎng)受限胎兒的結(jié)局； 預(yù)計(jì)在妊娠33 6/7周之前分娩，建議行糖皮質(zhì)激素治療;妊娠34 0/7-366/7周之間，預(yù)計(jì)會(huì)在1周之內(nèi)分娩，孕婦之前從未使用糖皮質(zhì)激素治 療，建議行糖皮質(zhì)激素治療；妊娠32周之前分娩，應(yīng)使用硫酸鎂用于胎兒和新生兒神經(jīng)保護(hù);預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限的營(yíng)養(yǎng)和膳食