核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告

1、核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告（年度）填報(bào)單位（蓋章）填報(bào)時(shí)間一、基本信息單位名稱注冊(cè)地址使用地址法人代表（簽字）聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話輻射安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人輻射安全許可證號(hào)發(fā)證單位發(fā)證日期有效期至許可證種類及范圍二、放射性同位素、射線裝置臺(tái)賬及年度增減情況1、放射性同位素、射線裝置臺(tái)賬明細(xì)密圭寸放射源臺(tái)賬明細(xì)序號(hào)核素名稱編碼活度(Bq)類別工作場(chǎng)所非密封放射性物質(zhì)臺(tái)賬明細(xì)序號(hào)核素名稱總活度/年（Bq）頻次批準(zhǔn)文號(hào)射線裝置臺(tái)賬明細(xì)序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別管電壓管電流工作場(chǎng)所2、本年度放射性同位素、射線裝置變化情況本年度新增密封放射源統(tǒng)計(jì)表序號(hào)核素名稱編碼活度（B

2、q）類別工作場(chǎng)所是否辦理轉(zhuǎn)讓 審批備 案手續(xù)批準(zhǔn)文號(hào)本年度密封放射源收貯、閑置情況收貯源序號(hào)核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場(chǎng)所收貯時(shí)間是否辦理收貯備案手續(xù)閑置源序號(hào)核素名稱編碼活度（Bq）類別工作場(chǎng)所閑置時(shí)間本年度新增射線裝置統(tǒng)計(jì)表序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別管電壓管電流工作場(chǎng)所批準(zhǔn)文號(hào)本年度淘汰射線裝置統(tǒng)計(jì)表序裝置規(guī)格類別管電壓管電流工作場(chǎng)所是否辦理臺(tái)賬號(hào)注銷手續(xù)名稱型號(hào)三、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)情況工作場(chǎng)所基本信息序號(hào)名稱負(fù)責(zé)人1、工作場(chǎng)所安全和防護(hù)設(shè)施有口（防護(hù)安全聯(lián)鎖 報(bào)警裝置 監(jiān)控設(shè)備 警示標(biāo)識(shí) 工作 指示燈 區(qū)域劃分 放射源暫存庫(kù) 操作失誤、意外照射應(yīng)急 設(shè)施室外探傷安全設(shè)施

3、其它）無(wú)口2、安全和防護(hù)設(shè)施檢查與維護(hù)有口無(wú)口落實(shí)情況：3、安全和防護(hù)設(shè)施改進(jìn)情況有口（包裝容器 工作場(chǎng)所 貯存場(chǎng)所 運(yùn)輸工具 其他）無(wú)口具體情況：4、廢棄物處理設(shè)施運(yùn)行維護(hù)有口無(wú)口正?？诓徽？谧孕斜O(jiān)測(cè)口 委托監(jiān)測(cè)口有口無(wú)口正常口不正?？谧孕斜O(jiān)測(cè)口委托監(jiān)測(cè)口（1）放射性廢液衰變池衰變池運(yùn)行情況放射性廢液監(jiān)測(cè)情況（2）放射性固體廢棄物、廢液暫存設(shè)施暫存設(shè)施運(yùn)行情況放射性固體廢棄物、廢液監(jiān)測(cè)情況5、監(jiān)測(cè)設(shè)備運(yùn)行維護(hù)有口巡測(cè)儀臺(tái)表面沾污儀臺(tái)）正?？诓徽？冢▊€(gè)人劑量報(bào)警器 臺(tái)個(gè)人劑量計(jì)個(gè)無(wú)口監(jiān)測(cè)設(shè)備運(yùn)行情況四、輻射安全和防護(hù)制度的制定與落實(shí)情況有口（操作規(guī)程工作場(chǎng)所和貯存庫(kù)輻射安全管理制度安全保衛(wèi)

4、制度設(shè)備檢修維護(hù)制度人員培訓(xùn)制度臺(tái)賬管理制度崗位職責(zé)個(gè)人劑量和健康監(jiān)護(hù)管理制度監(jiān)測(cè)計(jì)劃制度事故報(bào)告及調(diào)查處理制度年度評(píng)估制度放射性廢物管理制度其它）無(wú)口完善修改情況：五、輻射工作人員變動(dòng)、培訓(xùn)情況輻射工作人員情況輻射工作人員總數(shù)（含輻射安全負(fù)責(zé)人）通過(guò)輻射安全培訓(xùn)人數(shù)輻射工作人員培訓(xùn)情況序號(hào)姓名性別年齡職稱輻射防護(hù)培訓(xùn)部門末次培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)證號(hào)碼輻射工作人員變更情況序號(hào)姓名性別年齡職稱新增/離崗六、工作場(chǎng)所輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)和個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)1、工作場(chǎng)所輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)情況是口否口自行監(jiān)測(cè)口委托監(jiān)測(cè)口監(jiān)測(cè)結(jié)果：2、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)及健康管理總體情況序號(hào)姓名單位：mSv1季度2季度3季度4季度全年合計(jì)

5、七、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況1、有無(wú)輻射事故應(yīng)急預(yù)案有口無(wú)口2、輻射事故應(yīng)急準(zhǔn)備工作有口（應(yīng)急培訓(xùn)、演練應(yīng)急設(shè)備的檢查和補(bǔ)充）無(wú)口落實(shí)情況：3、有無(wú)輻射事故發(fā)生有口（輻射事故等級(jí)時(shí)間地點(diǎn)發(fā)生原因經(jīng)濟(jì)損失環(huán)境影響采取的應(yīng)急措施）無(wú)口八、核技術(shù)利用項(xiàng)目本年度新建、改建、擴(kuò)建和退役情況1、發(fā)生變化情況有口（新建 改建 擴(kuò)建退役）無(wú)口2、項(xiàng)目本年度發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)評(píng)及驗(yàn)收手續(xù)有口無(wú)口環(huán)評(píng)審批部門：環(huán)評(píng)批復(fù)文號(hào)：驗(yàn)收審批部門：驗(yàn)收審批文號(hào)：九、存在的安全隱患及其整改情況1、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無(wú)口具體情況：2、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有無(wú)采取整改措施有口無(wú)口具體措施：3、自查階段整改措施完成情況4、環(huán)保部門檢查過(guò)程中有無(wú)發(fā)現(xiàn)安全隱患有口無(wú)口具體問(wèn)題：5、是否按環(huán)保部門整改要求進(jìn)行整改有口無(wú)口整改措施：6、環(huán)保檢查整改完成情況卜一、附件1、工作場(chǎng)所輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告;2、放射性廢物監(jiān)測(cè)報(bào)告；3、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告。填表說(shuō)明：1、本表由核技術(shù)利用單位填寫；2、 各核技術(shù)利用單位應(yīng)當(dāng)于每年的1月31日前將本表（同時(shí)附電子版）及 附件提交輻射安全許可證發(fā)證機(jī)關(guān)；3、 各核技術(shù)利用單位外照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)周期一般為30天，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò) 90天，內(nèi)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)周期按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；4、“核技術(shù)利用項(xiàng)目本年度新建、改建、擴(kuò)建和